卫生主管部门对公立医院的全面预算管理实践

吕 娟 王 燕

（镇江市卫生局 江苏 镇江；镇江市第一人民医院 江苏 镇江）

镇江市作为全国公立医院改革试点城市之一，2011年7 月率先实施新的医院财务、会计制度，在全面预算管理、强化成本控制等方面作出了积极探索。为使全面预算管理落到实处，卫生主管部门和财政部门及时跟进，于当年9 月份印发《镇江市市属公立医院预算管理办法》，共8 章28 条，明确了预算编制、审批、执行、调整、决算、分析与考核等各环节的方法、程序和要求，成为全市公立医院开展全面预算管理的指导性文件。运行三年以来，医院全体人员已能充分接受全面预算管理的理念，预算执行和控制嵌入了医院经济运营的每个环节，全面预算管理的重要性和科学性得以体现。

一、主要特点

（1）强调收支平衡，既要保持收入的适度增长，又要努力控制支出。医院在对以前年度预算执行情况进行全面分析的基础上，根据年度事业发展计划以及预算年度内收入增减因素测算编制收入预算；以收定支编制支出预算，按照收入与成本相配比的原则统筹安排支出，严格控制公用经费支出，加强业务成本控制。不得编制赤字预算。

（2）统筹发展，突出重点，建立项目库管理基建、设备、信息化、人才专科等建设。医院每年的运营活动千头万绪，既要保证医疗业务活动的正常开展，也要考虑科研和教学以及医院软、硬件环境的改善等。因此，在首先保证基本支出预算实现的基础上，每年安排重点项目支出预算，以项目库滚动管理的形式保证项目支出的延续性，资金安排的计划性。

（3）实施定额管控，对部分公用经费、卫生类指标下达控制上限，厉行节约，控制费用。充分利用医院成本核算信息，制定科学合理的成本定额，对医院收入、支出的关键环节和内容，如收入结构、药占比、参保定额、卫生材料消耗、费用控制以及可控公用支出等实行定额预算，从严从紧控制支出，不断优化费用结构。

（4）严格报批程序，提高预算的严肃性。医院预算是下年度医院开展业务活动、投资活动和筹资活动的基础，也是规范医院运营管理的有效依据，医院编制的预算草案应广泛征求意见，充分吸纳民意，并提交职工代表大会审议批准，经职代会审议后的预算草案需经医疗集团、理事会、卫生主管部门和财政局逐级审批下达，经批复的预算是控制医院日常业务、经济活动的依据和衡量其合理性的标准，医院应严格执行。

（5）硬化执行刚性，分级分类考核。预算执行是连接预算编制和预算目标实现之间的桥梁，是进行预算目标控制的核心环节，为确保医院预算的执行力度，医院应定期将预算执行情况与预算进行对比分析，及时采取措施纠正偏差。市卫生局将预算执行情况纳入公立医院绩效考核评价体系，设置预算执行率、药占比、卫生材料定额控制、费用控制等考核指标，将考核结果与医院领导和职工的薪酬挂钩，强化预算的执行刚性。

二、预算编制

树立正确的编制思路，改变以往 医院拥有的资源（成本） 如何利用资源 能达到的目标 的习惯思维，从 要求达到的目标 怎样完成目标 需要投入资源来切入进行预测。

1.预算编制的原则

医院预算编制必须坚持 以收定支、收支平衡、统筹兼顾、保证重点 的原则，医院编制预算要从本单位实际出发，实事求是、综合考虑、统筹安排、量入为出。

2.预算编制的程序

（1）下达目标。院部根据医院发展规划和近、远期战略目标，预测分析下年度的工作目标，如：全年计划实现的急诊人次、出院人次、病床使用率、费用控制目标、收入结构目标等；下年度的基建投资、设备采购、科研人才培养计划等，提交给医院预算编制委员会审核批准，确立预算目标及编制政策并下达给医院相关职能部门。

（2）分级编制。医院各职能部门进行预算执行情况分析；研究预算总目标和编制政策；分析影响预算的各种因素；提出部门预算目标及确定依据，分级编制部门预算，其中：业务预算由业务院长总体把关，资本类预算由主管院长总体负责，财务部门根据业务预算、资本类预算等综合编制收支预算和现金流量预算，将形成的预算方案提交给预算编制委员会。

（3）审查平衡。预算编制委员会对预算方案进行分析、审查，根据预算内容召集相关部门开会进行讨论，广泛征求各方意见，平衡各部门预算，提出调整建议并反馈给财务部门，财务部门根据调整意见修订年度预算方案，重新汇总平衡后提交给预算编制委员会审议。

（4）审议批准。医院预算方案逐级上报审批，由市卫生局、市财政局最终批复。审议批准流程是：医疗集团结合事业发展规划和年度工作目标任务进行审核；卫生主管部门根据行业发展规划，对医院预算的合法性、真实性、完整性、科学性、稳妥性进行审核；财政部门依据预算编制原则和财政补助政策进行审核。

（5）下达执行。经卫生主管部门和财政部门联合批复的预算是控制医院日常业务管理活动的依据和衡量其合理性的标准，医院应结合绩效考核办法将预算目标逐级分解细化到具体的责任人或责任部门，指定专人跟踪预算执行情况，定期与预算目标作对比分析，及时进行反馈。

3.预算编制内容

医院预算从本质上来讲是对下一年度中医院各类资源的调配、使用、控制、考核等，医院的资源既有财务资源，也有非财务资源，编制预算时应跳出会计报表的概念，通过编制业务预算、项目预算、现金流量预算、政府采购预算、财务预算，最后综合形成医院下年度的全面预算。业务预算主要反映医院下年度对外提供医疗业务活动的能力，包括门急诊工作量、住院工作量、参保工作量、平均医药费用水平控制、收入结构比控制等。

项目预算主要反映医院预算年度在基建投资、大型修缮、设备采购、科研人才培养、信息化建设、公共卫生任务等方面的预算支出，将基本建设项目纳入项目库滚动管理。现金流量预算根据上期现金流量净额，结合预算期的业务活动、投资计划和筹资活动编制。政府采购预算根据政府采购目录确定的品目和限额标准，确定医院下年度工作计划安排需购置的工程、设备及物资。财务预算主要以会计报表中的医疗收入表和医疗业务支出明细表的格式编列。预算草案形成后，医院应对预算编制的依据、重要的业务增减因素、工作计划安排等作出必要的文字说明。

三、预算执行

预算的执行是指预算下达给各级责任部门后，各级责任部门以预算为目标来组织、安排和控制全部经营活动的过程。

（1）分解预算是基础。预算一经批复下达，医院应立即组织实施，将预算指标层层分解，横向到边，纵向到底，全院全员全程参与，落实到具体的责任中心，责任中心可以是某个科室，也可以是某个岗位，从而构筑起全方位的立体的预算执行体系。

（2）适度授权是前提。各级责任中心按授权审批程序执行预算，根据国家规定合理组织各项收入，严格控制预算支出，对预算外支出事项按规定的程序进行预算调整或追加，对不符合预算管理制度的项目支出不予支付，保证预算的严肃性。

（3）有效内控是保障。建立完善的内部控制系统，最好是能够借助信息化管理手段，将医院的内部控制制度嵌入预算管理过程之中，更有助于预算执行的刚性。

（4）信息畅通是关键。在预算执行过程中，医院要定期组织预算分析会，建立有效的预算报告制度，增强预算沟通，及时发现执行偏差，迅速查找原因，反馈给责任中心寻求解决办法。

四、预算控制与分析

（1）预算控制。控制的宗旨在于致力消除隐患、防范风险、提高效率，对照预算和实际情况进行监控，以及出现差异的处理(月度、季度、年度)、为纠正偏差而做出的决定等等，存在于预算循环体系的每一个环节。全面预算管理将医院的管理方式从刚性的直接方式转变为较为柔性的间接预算方式，使医院能够在把握大局的前提下又不会失去对医院的调控。就整个预算管理体系而言，以 柔性控制 为主体，但就预算管理分解、落实责任指标而言，又强调 刚性控制 ，特别是月度执行预算，更是以刚性控制为主。

（2）预算分析。医院应建立预算分析制度，由院部定期（一般按季度）召开财务预算执行情况分析会议，全面分析预算目标与实际情况之间的差异，阐述产生偏差的主客观原因，研究解决的手段或方法，努力缩小执行偏差，保证预算整体目标的顺利实现。

五、预算调整

经批复的医院预算原则上不予调整，但当医院事业发展有较大调整时，或者根据国家有关政策需要增加或减少支出、对预算执行影响较大时，可以提出预算调整建议。预算调整方式有两种：

（1）预算调整。医院预算调整时应召开有医院高层领导参加的预算调整会议，研究讨论调整的部门、时间、项目、额度。预算调整后，应形成书面决议，并编制新的调整后预算表，注明调整时间、第几次调整和具体执行时间并编写调整说明。新预算要另行编制，原始预算则另行保存，作为年终预算考核的依据。

（2）预算追加。对重大项目预算的追加，必须要召开由医院高层领导主持的预算调整会议，认真讨论项目的可行性研究报告、市场形势分析报告，确定追加项目的预算额度。由医院的预算管理办公室编制新的追加预算，形成新的追加后预算表，注明追加时间、第几次追加、具体执行时间并编写追加说明。新预算另行编制，原预算另行保存，作为年终预算考核的参考资料。

六、预算考核

预算考核有两层含义：一是对整个预算管理系统的考核，完善整个预算管理工作系统；二是对预算执行者的考核及其业绩评价，实现预算约束与激励作用。

预算考核有两项基本内容：一是预算考核指标的选择。可以建立一套预算考核指标体系，选用财务指标以及非财务指标。财务指标主要有业务收入完成情况、成本支出控制情况、资产负债率、收入利润率、成本利润率等，非财务指标有门诊人次增长率、床位周转率、平均住院天数、门诊平均收费水平等。预算的考核不仅仅是财务部门的事情，需要医务处、信息中心、人事处等多方的协作才能获得非财务数据。二是预算考核方法的选择。预算考核方法形式多样，所有绩效考核方法都可运用在预算考核上，比如趋势分析法、对比分析法、层次分析法、专家打分法等。在预算考核期间安排上，要注意定期动态考核和期末综合考核相结合，综合考核必须建立在日常控制、平时定期考核的基础上，以免时滞过大造成预算失控。

七、管理成效

三年来，镇江市区各医院按照卫生主管部门对全面预算管理的要求，围绕医院运行实际，制定了内部预算管理制度，进行全员、全院、全过程的预算管理，医院成本费用得到有效控制，运营效率效益逐步提高。

（1）医院业务收支稳步增长，医药收入结构优化。市区八家医院业务收入从2011 年的17.22 亿元增加到2014 年的26.1 亿元，年均增幅14.88%，业务支出从2011年的17.1 亿元增加到2014 年的26.54 亿元，年均增幅15.79%。业务支出增幅略高，和近年来实施事业单位绩效工资改革，医院人员支出大幅增长，以及各种物资消耗价格随物价指数而增长紧密相关。各医院努力调整医药收入结构，提高劳务性收入比重，体现医务人员劳务技术价值，药品收入占医疗收入的比重2011 年为36.55%，2014 年降至30.27%。

（2）预算管控关口前移，努力降低医院运营成本。年初下达成本、费用预算控制定额，借助信息化管理手段控制支出增长。市区各医院管理费用占业务支出的比重从2011 年的16.58%降至2014 年的13.91%，下降2.67 个百分点；百元医疗收入消耗卫生材料（不含药品）比2011 年下降1.64 元，百元医疗收入的医疗支出（不含药品）下降1.1 元。

（3）立足公益性，维护患者利益，医疗费用控制成效明显。医疗费用关系到患者的切身利益和对医改的直接感受，2011 2014 年，市区医院门诊均次费用、床日平均收费水平和出院者平均医药费用的年均增幅分别是9.87%、9.9%和4.58%，均低于近几年我市城市居民可支配收入增幅和农村人均纯收入增幅。

1.财政部.卫生部.关于印发《医院财务制度》的通知.财社[2010]306 号.

2.荆建英，柯舜刚.医院财务预算的编制方法.中国卫生经济，2004（11）.

3.镇江市财政局，镇江市卫生局.镇江市市属公立医院预算管理办法.镇财社[2011]165 号.