1例冠心病合并心房颤动高血压患者的药学服务

邝植雄，陈盛开，容文明

(广东省台山市人民医院1.药剂科；2.心血管内科，台山 529200)

1例冠心病合并心房颤动高血压患者的药学服务

邝植雄1，陈盛开2，容文明2

(广东省台山市人民医院1.药剂科；2.心血管内科，台山 529200)

目的 探讨临床药师在冠心病合并心房颤动(房颤)高血压患者的治疗中如何开展药学服务，以保证患者用药安全有效。方法 临床药师参与1例冠心病合并房颤高血压患者的治疗，实施全程化药学监护，包括监测抗凝强度、血压、心室率等指标，根据监护结果提出药物剂量调整及药物选择使用建议，并按照人体生物节律和药物作用时辰制定最佳给药方案，同时对患者进行用药教育。结果 临床药师通过提供个体化药学服务，及时发现和解决患者药物治疗中存在的问题，提高了治疗效果和患者用药依从性，改善了患者预后及生活质量。结论 该冠心病合并房颤高血压患者的药物治疗方案有效合理。临床药师在促进临床合理用药、提升疾病治疗水平方面可发挥积极作用。

合理用药；临床药师；药学服务；冠心病；心房颤动

冠心病和心房颤动(房颤)都是致残率、致死率居前列的心血管疾病，二者发病率都有随年龄增加而增高的趋势，且有交叉的共同危险因素，如糖尿病和高血压。另外，冠心病中的某些临床情况，如心肌梗死和心力衰竭，亦是房颤的危险因素。虽然房颤不一定由冠心病引起，但房颤是冠心病患者死亡的独立预测因素，房颤可导致冠心病患者缺血程度加重，使患者死亡的危险增加1倍[1]。药物治疗目前仍是治疗冠心病、房颤患者的常用方法，而合理用药对冠心病合并房颤患者的预后尤其重要。现对1例冠心病合并房颤高血压患者的药物治疗作分析，并探讨临床药师对此类患者的药学服务实践，为深入开展以患者为中心的药学服务提供参考。

1 病例介绍

患者，男，75岁，身高165 cm，体质量60 kg，2013年12月17日因“反复活动后胸闷、心悸1年余，加重4 d”入院。原发性高血压13年余，最高血压190/100 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，未规律用药。2010年10月27日突发急性前壁心肌梗死，予药物保守治疗，行冠心病二级预防治疗6个月后自行停药。1年前开始频繁出现发作性心慌，伴胸闷、憋气，无胸痛，常于劳累或情绪激动后加重，医院诊断为“持续心房纤颤”，但未予积极治疗。近3个月来间歇性双下肢水肿，爬2楼即现呼吸困难，偶有夜间憋醒，坐位呼吸约半小时可缓解。入院前4 d因吵架后上述症状明显加重，休息后仍不能完全缓解。入院体检：体温36.2 ℃，脉搏109次·min-1，呼吸22次·min-1，血压180/90 mmHg。口唇微发绀，颈静脉怒张，肺气肿征阳性，双下肺可闻及湿性啰音，心界向左下扩大，心率150次·min-1，心音强弱不等，节律不齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。心电图：心房纤颤，陈旧性前壁心肌梗死，部分导联ST-T改变。胸部X线片：心影增大，不除外心功能不全。心脏彩超：左心房、左心室增大；二尖瓣轻度关闭不全；左室收缩、舒张功能降低。血脂：总胆固醇5.18 mmol·L-1，三酰甘油1.82 mmol·L-1，低密度脂蛋白胆固醇3.28 mmol·L-1。血常规、心肌酶、电解质、肝功能、肾功能等无异常。诊断：冠心病，左心扩大，心功能Ⅲ级，心衰Ⅱ度；心律失常，持续心房纤颤；高血压病3级(极高危组)。

2 治疗经过

患者入院后，即予临时医嘱：呋塞米20 mg静脉注射；去乙酰毛花苷0.4 mg静脉注射，2 h后再予去乙酰毛花苷0.2 mg静脉注射；长期医嘱(均为口服用药)：地高辛0.125 mg，qd；氢氯噻嗪25 mg，qd；培哚普利4 mg，qd；辛伐他汀40 mg，qn；华法林2.5 mg，qn。第3天停用辛伐他汀，改用阿托伐他汀20 mg，qd。第4天加用美托洛尔12.5 mg，bid。住院9 d病情稳定后出院。出院带药(均为口服用药)：地高辛0.125 mg，qd；氢氯噻嗪25 mg，qd；培哚普利4 mg，qd；美托洛尔12.5 mg，bid；阿托伐他汀20 mg，qd；华法林2.5 mg，qn。出院1个月，临床药师电话随访，患者遵嘱用药，血压、心率达标，自述胸闷、心悸症状不明显，生活质量有所提高，并对临床药师提供的服务表示满意。

3 用药分析及药学服务内容

该患者为老年男性，遵嘱依从性差，血压长期控制不理想，急性心肌梗死后二级预防措施不到位，病情日益加重。目前患者左心扩大，持续性房颤1年余，并伴有心力衰竭。对于长期持续性房颤，且合并器质性心脏病的老年患者，控制心室率加抗凝治疗是一种合理的可供选择的治疗策略[1]。治疗团队制定如下方案：①预防血栓栓塞；②控制心室率；③房颤的上游治疗；④提高患者遵嘱依从性。

3.1 预防血栓栓塞的治疗 栓塞和血栓形成是房颤和冠心病的常见并发症，对此类患者抗栓治疗至关重要。治疗房颤需用抗凝药以减少缺血性卒中，而对冠心病患者则需长期抗血小板治疗以减少冠状动脉事件。对于冠心病并发房颤患者，要平衡抗凝或(联合)抗血小板的获益与出血风险来制定抗栓治疗方案。本病例采用CHA2DS2-VASc卒中风险评分[2]，得分为5分(充血性心力衰竭加1分，高血压加1分，年龄≥75岁加2分，血管疾病加1分)，预示其未来发生缺血性卒中的风险较高，建议长期应用华法林抗栓治疗[国际标准化比率(international normalized ratio,INR)控制在2.0～3.0]；采用HAS-BLED出血风险评分[2]，得分为2分(高血压加1分，年龄≥65岁加1分)，预示其应用抗栓药出血风险为中危，主张使用抗凝治疗，而不再选用抗血小板治疗。经综合分析，临床药师建议患者目前宜行华法林单独抗栓治疗，临床医师采纳该建议。

华法林目前仍是长期抗凝治疗的最常用药物[3]，但治疗窗窄，剂量变异性大，常与其他药物及食物相互作用，易发生出血等严重不良反应。华法林位列因治疗导致急诊住院的10大药物之首[4]。药师将华法林使用作了重点监护，依据INR值实施个体化用药。患者入院首日用药前INR 值1.36，开始予华法林2.5 mg，qn。第3天患者牙龈出血，疑为华法林不良反应，但INR 2.67，仍在目标范围。对于服用华法林出现轻微出血，INR在目标范围内者，不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测[3]。华法林是由S-华法林与R-华法林组成的消旋体，S-华法林抗凝作用比R-华法林强5倍，S-华法林主要经细胞色素酶P4502C9(CYP2C9)代谢；辛伐他汀对CYP2C9代谢有抑制作用，辛伐他汀与华法林合用，华法林代谢减慢，抗凝作用增强。药师建议维持使用华法林，尽量避免联用辛伐他汀，改用与华法林相互作用较少的药物如阿托伐他汀，并加强出血监测[3]。临床医师采纳建议。第4天INR值2.28，未见牙龈出血。用药监护中特别强调：口服华法林2～3 d后开始每日或隔日监测INR，直到INR值达标并维持至少2 d。然后根据INR值稳定性，数天至1周监测1次，出院后可每4周监测1次，防止过量或剂量不足[3]。

3.2 控制心室率的治疗 大多数房颤患者的心室率在休息和活动时均明显增快。快而不规则的心室率是引起心悸等不适症状的主要原因，控制心室率是房颤治疗的基本目标之一。对大多数房颤患者，静息时心室率应控制在60～80次·min-1，中度活动时心室率应控制在90～115次·min-1[1]。对于慢性心力衰竭合并快速房颤的患者，推荐地高辛与β受体阻断药联合应用控制心室率[1]。地高辛降低窦房结自律性而减慢窦性频率，减慢房室传导速度，主要用于控制静息状态时的心室率。地高辛还可改善患者的心衰症状。美托洛尔阻断β受体，抑制交感神经活性，减慢心率，主要用于控制运动等交感神经激活状态时的心室率，美托洛尔还可逆转心肌梗死患者心室重构，改善冠心病和慢性心力衰竭症状及临床预后，能有效改善心功能[5]。

患者入院后即予静脉用呋塞米以减少水钠潴留，静脉用去乙酰毛花苷控制心室率，经处理后症状明显改善。后口服地高辛控制心室率。第4天，患者心衰病情稳定，加服美托洛尔。经监测，患者心室率控制较理想。药师对地高辛、美托洛尔的使用进行监护。用药过程中注意监测患者的生命体征和心力衰竭症状。定期对血压、心率、体质量等进行评估。药师还对患者及家属作了重点用药交代：①地高辛与美托洛尔联用剂量需个体化，过量易致心动过缓。教患者学会每天清晨起床前自测心率，如心率<55次·min-1，或伴有眩晕等症状，要及时就诊调整用药。②告知患者每日称体质量，如在3 d内增加>2 kg应就诊，以便及时调整用药，如加大利尿药用量等。③高龄患者容易发生洋地黄过量，为确保用药安全有效，对地高辛血药浓度进行监测。并告诉患者在用药期间，若出现食欲下降、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及视物模糊等不适，也应及时就诊。

3.3 房颤的上游治疗 上游治疗理念是近年来发现的非抗心律失常药物预防和治疗房颤的新方法。即针对房颤患者常见基础疾病，如高血压、冠心病、心力衰竭及高胆固醇血症等，治疗中选择血管紧张肽转换酶抑制药(angiotension converting enzyme inhibitors,ACEI)或血管紧张肽受体拮抗药(angiotension receptor blocker,ARB)，β受体阻断药(β-receptor blocking,βRB)及他汀类药物等，在治疗这些基础疾病的同时，还可有助于防治或延缓这些疾病及炎症相关的心肌重构，进而预防新发房颤，或减少房颤的复发率或减缓其进展为永久性房颤[1，6]。

患者既往有高血压、心肌梗死、心力衰竭、高脂血症病史，是临床动脉粥样硬化性心血管疾病(arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)患者。对于ASCVD患者，若年龄≤75岁，且无用药禁忌，无论性别，均应启动并长期服用大剂量他汀类药物治疗[7]。结合患者情况，予中效强度他汀类药物。患者的降压治疗，给予培哚普利+美托洛尔+氢氯噻嗪的方案。缓慢将血压降到目标值(<140/90 mmHg)[5]。对于有轻度体液潴留、伴有高血压而肾功能正常的心力衰竭患者，氢氯噻嗪是合适的药物[5]。该药利尿降压作用温和，能改善心衰所致的轻度水肿，还可减少ACEI引起的高钾血症。而ACEI和βRB既可用于降压又可用于冠心病的治疗；并且ACEI、βRB和他汀类药物也是被证实的房颤上游治疗药物[6]。长期使用上述药物应注意定期监测血压、肝功能、肾功能、电解质等，防止发生药物不良反应。

3.4 利用时辰药理学知识指导合理用药 患者每天服用多种药物，每种药物的作用强弱并非恒定不变，而是随着昼夜时辰周期性波动。药师运用时辰药理学知识，根据人体生理周期及节律来确定用药方案，选择最佳用药时机，从而提高药物的疗效，减少药物剂量和毒副反应。

华法林定于每晚睡前服用，主要因为睡前服用受饮食因素的影响更小，吸收更完全；而夜间消化道蠕动慢，也有利于华法林的吸收。另外，患者通常在晚上不活动，加上饮水少，血液处于一天中的最黏滞状态，此时使用华法林，更有利于防止血栓形成。

他汀类药物一般主张晚上服用，因为人体内胆固醇主要是在夜间合成，此时给予调脂药，可保证在胆固醇合成高峰期维持较高的药物浓度，提高疗效。但阿托伐他汀因半衰期长，代谢物具有活性，并且吸收不受进餐影响，所以每日剂量可在一天内任何时间一次服用[8]。为尽量避免药物与华法林的相互作用，将阿托伐他汀安排于每天7：00服用。

据研究报道，地高辛于8：00～10:00服用，血浆峰浓度稍低，但生物利用度和效应最大；14：00～16：00时服用，则血浆峰浓度高而生物利用度低[8]。因此上午服用地高辛不但能增加疗效，还能减少其毒副作用。结合患者情况，为减少服药次数，提高用药依从性，将地高辛安排于7：00服用。

人体血压调节具有明显的昼夜节律变化，大多是9：00～11:00、16：00～18:00最高，2：00～3:00最低。血压昼夜节律变化会导致心脑血管事件的危险性显著增加，而清晨血压骤升是诱发恶性心脑血管事件的重要因素之一[9]。为减少不良事件发生，理想的降压治疗应保证昼夜血压平稳。本患者降压用药时间作如下安排：氢氯噻嗪于7：00服用，避免晚间服用后频繁排尿影响睡眠，而此时用药引起的不良反应也最少[9]。患者所用美托洛尔为短效制剂，口服后1.5 h可达血液峰浓度，将其定于7：00及14：00服用，可控制两高峰血压，而白天服用也有利于控制交感神经激活状态时的过快心率。培哚普利为长效ACEI类药，半衰期约30 h，于每晚睡前服用，药效可覆盖第2天血压两个高峰期，确保24 h平稳降压。

3.5 对患者开展健康教育 因患者需长期服用多种药物，临床药师加强与患者及其家属沟通，告知各种药物的服用方法及注意事项，提高用药的知晓性和依从性。①服药应用足量温开水送服。较大水量服药可加快胃排空速度，使药物更快到达吸收部位，利于快速吸收。②嘱患者服用华法林期间不要随意加用药物，如有需要，请向医师或药师咨询，或者阅读说明书中药物相互作用部分；生活中需尽量保持饮食搭配恒定；注意防范外伤；平时要自我监测有无出血倾向，如皮肤瘀斑、牙龈出血、有无大小便带血等，一旦发生要及时就医[10]。③重复叮嘱患者经常测血压，每天坚持自测心率和体质量，出现异常应及时就医。④反复向患者及其家属强调长期服药的重要性，嘱其切勿擅自调整用药或停药，并应定期到医院复诊。⑤倡导除注重药物治疗外，还应加强生活方式干预，如戒烟、清淡饮食、规律运动及保持平和心态等。

4 结束语

该患者冠心病陈旧性心肌梗死并发房颤、高血压病，治疗中如何兼顾患者的整体状况合理用药十分重要。临床药师作为治疗团队成员，在治疗过程中，针对患者的病情及时提出相应的用药建议，协助医师提高药物治疗的安全性和有效性；并对患者进行用药教育，提高其用药依从性，进而提高了疾病治疗水平，充分体现了药师在药学服务中的优势和重要作用。

[1] 黄从新，张澍，马长生，等.心房颤动:目前的认识和治疗建议-2010[J].中华心律失常学杂志，2010，14(5):328-369.

[2] 王玉堂，郭豫涛.心房颤动(1)心房颤动抗栓治疗的策略与进展(续前) [J].中国循环杂志，2012，27(5):327-329.

[3] 中华医学会心血管病学分会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会.华法林抗凝治疗的中国专家共识[J].中华内科杂志，2013，52(1):76-82.

[4] BUDNITZ D S，LOVEGROVE M C，SHEHAB N，et al.Emergency hospitalizations for adverse drug events in older Americans[J].N Engl J Med，2011，365(21):2002-2012.

[5] 刘德平.2013版欧洲高血压指南解读[J].中国心血管杂志，2013，18(4):241-244.

[6] 马跃东，马虹.心房颤动的上游治疗进展[J].临床心电学杂志，2012，21(4):292-294.

[7] STONE N J，ROBINSON J，LICHTENSTEIN A H，et al.2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiol，2013：Epub ahead of print.

[8] 文海棠，陈淑婷，汤异玲.依据时辰药理指导临床合理用药[J].中国药业，2011，20(2):63-64.

[9] 郝建峰，李书瑞，张绍义，等.根据血压昼夜节律合理服用降压药物[J].药品评价，2013，10(12):25-33.

[10] 杜晓明，孙浩，刘立民，等.临床药师参与1例心房颤动患者抗凝管理的实践与体会[J].医药导报，2013，32(12):1659-1660.

DOI 10.3870/yydb.2015.03.036

2014-03-01

2014-04-05

邝植雄(1975-)，男，广东台山人，副主任药师，学士，研究方向：医院药学、临床药学。电话：0750-5552015，E-mail: kzxlyh@163.com。

R972；R969

A

1004-0781(2015)03-0416-03