浅谈狂犬病的流行及现状

马晓莉 徐 铮 刘忠华 陈 嘉 余文兰

(华南农业大学，广东 广州 510642)

狂犬病俗称“疯狗病”，是由狂犬病毒引起的人兽共患中枢神经系统传染病，临床表现以恐水、畏光、吞咽困难、狂躁等为主要特征，是迄今为止人类唯一病死率高达100%的急性传染病。

1 狂犬病病毒在体内的感染与复制

狂犬病病毒典型的感染过程是动物咬伤后，在伤口周围的肌肉作缓慢繁殖，再由伤口侵入机体内。病毒不入侵血液中，因此无病毒血症。但狂犬病病毒从入侵部位直接进入周围神经组织，沿着外周神经向心性传递至中枢神经。病毒的运行和扩散过程长短与病毒潜伏期相关，潜伏期一般为20～60d，这也与病毒侵入机体的部位和病毒数量相关。病毒进入中枢神经后，侵犯脑和脊髓的神经细胞，病毒大量增殖进而引起神经细胞功能紊乱和退行性病变，机体开始出现临床症状，一旦发病，尚无法治疗。但病毒进入中枢神经系统之前，如果机体及时地接种狂犬病疫苗，可提高机体抗病毒感染能力，进而预防发病。

狂犬病病毒为嗜神经性病毒，其传播通过突触的快速传送。病毒自咬伤部位入侵后，在伤口附近横纹细胞内缓慢繁殖，约4～6d内侵入周围神经，此时病人无任何自觉症状。病毒沿周围传入神经迅速上行到达背根神经节后，大量繁殖，然后侵入脊髓和中枢神经系统，主要侵犯脑干及小脑等处的神经元。但亦可在扩散过程中终止于某部位，形成特殊的临床表现。或是向受神经高度支配的器官扩散，病毒呈离心性扩散，最终导致全身神经系统衰竭和死亡。

2 机体的免疫应答

狂犬病病毒侵入宿主机体内时同其他病毒一样，均能刺激机体产生一系列免疫应答反应，包括刺激机体产生特异性体液免疫和特异性细胞免疫应答和以干扰素的产生及增强巨噬细胞的吞噬功能等的非特异性免疫应答[1]。

目前认为，病毒的局部存在并非导致临床表现差异的惟一因素，体液免疫及细胞介导免疫早期有保护作用，但当病毒进入神经细胞大量增生后，则免疫介导的损害和发病也有一定关系。特异性细胞免疫由T细胞介导，当狂犬病病毒入侵机体后，巨噬细胞将病毒吞噬和处理后，呈递至T淋巴细胞。当T淋巴细胞接受病毒抗原信息后，进而发生分化、增殖并转化为特异性致敏T淋巴细胞，其可分为细胞毒T淋巴细胞（CTL）和辅助性T细胞。CTL具有特异性直接杀伤感染狂犬病病毒细胞的功能，在清除病毒、遏止病毒感染细胞中发挥重要作用。CTL免疫应答反应的出现比中和抗体产生的要早，CTL高峰在病毒感染后第12天左右出现；CTL免疫应答反应达高峰时，中枢神经系统内的狂犬病病毒即消失。辅助性T细胞可协助B细胞产生特异性抗体[2]。

3 宿主和传染源

几乎所有的哺乳动物均可感染并传播狂犬病毒，通常认为病毒的自然宿主主要包括肉食哺乳动物（Carnivorous mammals）及蝙蝠（Bats）[3]。狂犬病病毒的宿主可以长期携带病毒，不同动物来源的病毒具有显著的遗传差异性[4]。犬被认为是病毒的主要载体，非洲（Africa）、亚洲（Asia）、东欧（Eastern Europe）、俄罗斯（Russia）、美洲中部（CentralAmerica）及南美（SouthAmerica）的大多数人狂犬病例主要由其引起。在美国等发达国家，家养动物（Domesticanimal）的免疫率很高，因此大多数人狂犬病例主要由蝙蝠引起。在南美，吸血蝙蝠（Vampirebats）是人狂犬病的主要传播者，而在美国则是银毛蝠（Silver-haired bats） 及 东 方 伏 翼 蝙 蝠（Eastern pipistrelle）。所有的蝙蝠均是食肉动物并在人类居住区比较少见。银毛蝠存在于除佛罗里达及加州南部的所有美国大陆地区，东方伏翼则主要存在于美国东部及中西部[4]。此外，浣熊（Raccoons）、臭鼬（Skunks）、狐狸（Foxes）郊狼（Coyotes）也是北美狂犬病的传播宿主。人类狂犬病主要通过患病动物咬、抓伤所致，此时病毒感染唾液可以进入皮肤[3]。此外，伤口或粘膜与患病动物唾液接触后也可能传播病毒，但此种几率非常小。病毒感染的另外潜在途径是通过吸入气雾状的病毒，但这仅可能发生在很少几个位于美国的蝙蝠量大、温度高、湿度大及空气流动性差的洞穴[4]。

4 传播方式及致病性

狂犬病是人兽共患性疾病，主要在野生动物及家畜中传播。多数患病动物唾液中带有病毒，大多数是通过皮肤粘膜感染,人狂犬病主要被患病动物咬伤所致，或与畜密切接触有关。也可能通过不显性皮肤或粘膜而传播，如狗舔肛门，宰狗、切狗肉等引起感染。并有角膜移植和肾移埴引起感染的报告。在大量感染蝙蝠的密集区，其分泌液造成气雾，可引起呼吸道感染[5]。

人被咬伤后，病毒进入伤口，先在该部周围神经背根神经节内，沿着传入感觉神经纤维上行至脊髓后角，然后散布到脊髓和脑的各部位内增殖损害。在发病前数日，病毒从脑内和脊髓沿传出神经进入唾液腺内增殖，不断随唾液排出。潜伏期1～2个月，短者5～10d，长者1年至数年。潜伏期的长短取决于咬伤部位与头部距离远近、伤口的大小、深浅、有无衣服阻挡，以及侵入病毒的数量。有人认为病毒在犬群多次传播后毒力增强，可缩短潜伏期。

狂犬病的临床表现分型一般分为两种，一种是躁狂型，一种是静型。后者较少见。就躁狂型而言主要分为四期：潜伏期，前驱期，兴奋期和麻痹期。其中潜伏期症状不明显，其他三期表现分别为：1、前驱期：常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，继而恐惧不安，烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉。本期持续2～4d；2、兴奋期：表现为高度兴奋，突出为极度恐怖表情、恐水、怕风。体温常升高（38～40℃）。恐水为本病的特征，但不一定每例都有。典型患者虽渴极而不敢饮，见水、闻流水声、饮水，或仅提及饮水时均可引起咽喉肌严重痉挛。外界多种刺激如风、光、声也可引起咽肌痉挛。常因声带痉挛伴声嘶、说话吐词不清，严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐。因呼吸肌痉挛致呼吸困难和发绀。患者交感神经功能常呈亢进，表现为大量流涎，乱吐唾液，大汗淋漓，心率加快，血压上升。病人神志多清晰，可出现精神失常，幻视幻听等，见水或其他轻微刺激可引起发作，故又名“恐水病”。本期约1～3d；3、麻痹期：患者肌肉痉挛停止，进人全身弛缓性瘫痪，患者由安静进入昏迷状态最后因呼吸、循环衰竭死亡。该期持续时间较短，一般6～l8h；病程总共大约5～7d。除上述狂躁型表现外，尚有以脊髓或延髓受损为主的麻痹型（静型）。该型患者无兴奋期和典型的恐水表现，常见高热、头痛、呕吐、键反射消失、肢体软弱无力、共济失调和大、小便失禁，呈横断性脊髓炎或上行性麻痹等症状，最终因瘫痪死亡。本病潜伏期长短不一是本病的特点之一，多在3个月内，平均67d，部分病人超过半年，最长者有报道为19年。

5 国内外狂犬病流行情况

在全世界范围内，犬狂犬病造成的死亡人数要高于禽流感、流行性脑脊膜炎、黄热病、登革热、日本乙型脑炎和严重急性呼吸综合征造成的死亡人数，而且每年有1500多万人疑似暴露RV[6][7][8]。1999年在对全球145个国家和地区的一次调查表明，只有45个国家和地区无狂犬病报告，这些无狂犬病或因其独特的地理环境，如澳大利亚、日本、英国等海岛国家，或由于采用了严格的防护措施，已无狂犬病或鲜有发生[9]。全世界每年约有55000人死于狂犬病[10]，其中99%是由于被疯狗咬伤所致[11][7]，在这55000人中，有31000例发生在亚洲地区（印度约20000例），另外24000例发生在非洲地区。2005年，有超过1200万人接受了狂犬病疫苗的暴露后免疫接种，约有280000人免于死亡（WorldHealth Organ(WHO)，2006）。

我国是受狂犬病危害最为严重的国家之一，一直位于我国各类传染病报告死亡数的前三位。狂犬病的流行不但严重威胁人民群众的生命安全，而且造成了严重的心理影响和沉重的经济负担，不利于社会和谐发展，影响了我国的国际形象。从地区分布上看，我国狂犬病疫情主要分布在人口稠密的华南、西南、华东地区。近5年来狂犬病死亡累计人数居全国前5位的省（区）分别为广西、贵州、广东、湖南和四川，合计报告数占同期全国病例报告总数的60.85%。疫情波及范围不断扩大，1996年全国仅有21个省（区、市）98个县区报告狂犬病疫情。到2007年，全国已有23省（区、市）984个县区报告狂犬病疫情，占全国县区总数的34.30%。在2008至2009年间，有学者调查研究表明，我国南方蝙蝠带毒情况实事存在，经DFA检测湖南中菊头蝠、普通长翼蝠和海南小黄蝠可检出狂犬病毒,检出率9.58%(58/598)。巢式RT-PCR检测湖南中菊头蝠和普通长翼蝠两种体内存在狂犬病毒,检出率为为3.69%（39/1057）[18]。

在我国，家养犬是狂犬病的重要传播宿主,85%至95%的人狂犬病病例是由犬咬伤所致，50%至70%狂犬病病例发生在农村。随着我国和谐社会的逐步建成，人们开始倡导人和动物的和谐相处，因此再像过往一样通过捕杀法控制狂犬病疫情可以说是极为不人道的。这就意味着目前为止，要想彻底控制疫情，只能依靠狂犬病疫苗。

结语：狂犬病仍旧存在，它在家畜和许多野生动物中流行。我们必须保持高度警惕性并继续努力研究狂犬病病毒，进一步提高疫苗质量和提供更加有效的接种程序。

[1]Rupprecht CE,Gibbons RV.Clinical practice.Prophylaxis againstrabies[J].NEnglJMed,2004,pp.351:2626-2635.

[2]MessengerSL,SmithJS,RupprechtCE.Emergingepidemiology of bat-associated cryptic cases of rabies in humans in the UnitedStates[J].ClinInfectDis,2002,pp.35:738-747.

[3]蔡宝祥主编，《家畜传染病学》[M]，4版，北京，中国农业出版社，2007年1月.

[4]柯雪梅,蝙蝠携带狂犬病毒检测方法的建立及在中国南方的调查研究[D]，2009.