帕金森病患者神经精神症状及其影响因素研究

武冬冬 李淑华 苏闻 蔡晓杰 金丽莹 金莹 崔艺耀 赵鸿 陈海波

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一种常见的神经系统变性疾病，运动系统症状为其主要临床表现，同时合并认知功能下降、自主神经系统症状及精神症状等多种非运动系统症状。国外报道PD患者精神症状的发生率为25%～50%［1］，精神症状增加了对患者的护理负担，甚至超过运动症状成为影响PD患者生活质量和生存寿命的关键因素。简明精神病评定量表（brief psychiatric rating scale，BPRS）是全球精神科广泛应用的专业评定量表，其有效性和可靠性已得到普遍验证，国外学者常将其用于评估PD的精神症状，而目前国内相关报道较少。该研究应用BPRS对209例PD患者的神经精神症状展开调查，以期了解PD患者神经精神症状的发生率及分布情况，并对各神经精神症状间的相互关系和影响因素进行分析。

1 对象和方法

1.1 观察对象 连续收集2012－01－2015－01北京医院神经内科PD门诊就诊的PD患者209例，其中男100例，女109例，年龄30～87岁，平均（66.25±9.93）岁；病程为1～22年，中位数为6年，四分位数间距为6.5年；受教育时间为0～22年，中位数为12年，四分位数间距为7年。患者均符合英国PD协会脑库的诊断标准：缓慢起病，具有运动迟缓加上静止性震颤、强直2项中的1项，左旋多巴治疗试验有效，排除帕金森综合征和帕金森叠加综合征。无其他神经系统疾病，无精神分裂症等病史及服用抗精神病药物史。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集：收集患者一般临床资料，包括年龄、性别、病程、抗PD药物种类及左旋多巴等效剂量〔levodopa equivalent doses，LED；换算公式［2］：LED＝左旋多巴标准片×l＋左旋多巴控释片×0.75＋甲磺酸培高利特片×100＋甲磺酸溴隐亭片×10＋（左旋多巴标准片×1＋左旋多巴控释片×0.75）×0.25（同时服用恩他卡朋片）＋甲磺酸－α－二氧麦角隐亭片×1.7＋吡贝地尔缓释片×1＋盐酸普拉克索片×100＋盐酸司来吉兰片×10〕、受教育程度等。在此基础上应用统一帕金森病评定量表 （unified Parkinson disease rating scale，UPDRS）第三部分（UPDRSⅢ）、修订 Hoehn－Yahr（H－Y）分期对疾病运动严重程度进行评分；认知功能采用简易精神状态检查量表（minimum mental state examination，MMSE）进行评分；生活质量采用帕金森病生活质量问卷（the 39－item Parkinson disease questionnaire，PDQ－39）进行评分；睡眠质量采用帕金森病睡眠量表（Parkinson disease sleep scale，PDSS）进行评分；情绪方面采用汉密尔顿抑郁量表（the Hamilton rating scale for depression，HAMD）和汉密尔顿焦虑量表（the Hamilton rating scale for anxiety，HAMA）进行评分。入组患者H－Y分期在0～1.5期共61例（29.19%），2～2.5期97例（46.41%），3～5.0期51例（24.40%）；UPDRS Ⅲ平均分数（27.49±13.20）分；MMSE 平均分数（26.49±5.39）分；PDQ－39得分中位数为24分，四分位数间距为25.5分；PDSS得分中位数为118分，四分位数间距为33分；HAMD得分中位数为8分，四分位数间距为7分；HAMA得分中位数为9分，四分位数间距为8分。服用左旋多巴类药物的患者共168例（80.38%），服用多巴胺激动剂者共123例（58.85%），服用单胺氧化酶B型抑制剂者共34例（16.27%），服用儿茶酚－氧位－甲基转移酶抑制剂者共35例（16.75%），服用金刚烷胺者共57例（27.27%），服用安坦者共20 例（9.57%）。LED中位数为450mg，四分位数间距为512.5mg。

1.2.2 神经精神症状调查：采用BPRS进行评定，包括20个项目，每项目按7级评分（1：无症状，2：很轻，3：轻度，4：中度，5：偏重，6：重度，7：极重），并把前18项归纳为5个分量表（包括焦虑抑郁、缺乏活力、思维障碍、激活性、敌对猜疑），计算出各个分量表得分及20项的总分。以上所有问卷及量表均由经过专门培训的神经科医师完成评分，对于有症状波动的患者，选择在“开”期进行。此外，数据的采集、核对和录入均由专职人员进行严格的质量控制。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两均数间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距表示，采用Mann－Whitney U 检验；计数资料以率表示，采用卡方检验；各神经精神症状与各临床特征的相关性、各神经精神症状之间的相关性采用Pearson相关分析；采用线性逐步多元回归分析探讨神经精神症状的影响因素，假定该回归模型的数据符合线性、正态性、方差齐，引入变量P值定为0.05，剔除变量P值定为0.10。统计学显著性标准取α＝0.05。

2 结果

2.1 各神经精神症状发生率及分布情况 209例患者在BPRS评定的20项症状中发生率较高的前3位依次为动作迟缓（84.21%）、关心身体健康（66.51%）和焦虑（54.55%），而不合作、定向障碍和自知力障碍出现率较低，均为5.26%。从每项评分严重程度来看，平均分数较高的前3位分别为第13项动作迟缓（3.13±1.51）、第1项关心身体健康（2.62±1.61）和第2项焦虑（2.11±1.30），而第14项不合作、第17项兴奋和第19项自知力障碍评分较低（图1）。BPRS 5个分量表症状发生率从高到低依次为缺乏活力（84.69%）、焦虑抑郁（78.95%）、激活性（35.89%）、思维障碍（29.67%）、敌对猜疑（20.57%）；评分严重程度从高到低依次为焦虑抑郁〔（8.15±4.71）分〕、缺乏活力〔（6.83±2.38）分〕、思维障碍〔（4.90±1.91）分〕、激活性〔（3.97±1.73）分〕和敌对猜疑〔（3.53±1.50）分〕。

2.2 各神经精神症状间相关性 BPRS 5个分量表两两之间均有明显相关性，其中思维障碍与敌对猜疑、缺乏活力与思维障碍、缺乏活力与敌对猜疑之间呈中度相关，相关系数分别为0.477、0.441、0.429（均P＜0.01）。结果见表1。

2.3 神经精神症状与临床特征相关性研究BPRS总分与受教育时间、PDSS和MMSE呈负相关，与年龄、UPDRS Ⅲ、H－Y分期、HAMD、HAMA、PDQ－39呈正相关，而与病程和LED均无相关性。具体结果见表2。

表1 PD患者BPRS 5个分量表间Pearson相关性分析r值大小

图1 209例PD患者BPRS 20个项目的发生率及评分

2.4 BPRS低分组和BPRS高分组临床特征比较将PD患者按BPRS总得分分为BPRS低分组（BPRS总分≤35）和BPRS高分组（BPRS总分＞35）。高分组PD的年龄、起病年龄以及UPDRSⅢ、PDQ－39、HAMA和 HAMD评分均明显高于低分组，而MMSE评分明显低于低分组（均P＜0.05）；而两组在受教育时间、病程、H－Y 分期、PDSS评分和LED用量间比较无统计学差异（表3）。

2.5 神经精神症状的逐步多元线性回归 分别以BPRS总分和各分量表得分为因变量，各临床特征（包括年龄、受教育时间、病程、H－Y 分期、UPDRSⅢ、MMSE、PDSS、HAMA、HAMD、PDQ－39及 LED）为自变量。其中 MMSE 与BPRS总分呈负相关，HAMA与BPRS总分呈正相关。回归方程引入HAMA评分后，决定系数r2为0.196，表明HAMA可以预测BPRS总分的部分变化（19.6%）；而当回归方程引入 MMSE评分后，r2值增至0.270，表明回归方程引入此变量可使BPRS总分中能够被预测的部分增至27%。就5个分量表评分而言，MMSE评分与缺乏活力、思维障碍、敌对猜疑密切相关；HAMA评分与焦虑抑郁、缺乏活力、思维障碍、激活性相关；H－Y分期与缺乏活力相关；年龄与思维障碍相关；LED与激活性相关。而病程、UPDRS Ⅲ、PDSS、PDQ－39、HAMD评分与BPRS总分和各分量表得分均无相关性。结果见表4。

表2 PD患者神经精神症状与临床特征Pearson相关性分析r值大小

表3 BPRS低分组PD与高分组PD患者临床特征比较

表4 PD患者神经精神症状的逐步多元线性回归分析

3 讨论

该研究结果显示，PD患者最常出现的精神症状排前3位的依次为动作迟缓、关心身体健康和焦虑，较低的症状为不合作、定向障碍和自知力障碍；按严重程度排名，排前3位依次为动作迟缓、关心身体健康和焦虑，程度最轻者为不合作、兴奋和自知力障碍。国外流行病学调查结果显示，PD患者中伴抑郁占40%～70%［3］，焦虑占40%［4］，幻觉占30%［5］，淡漠占45%［6］。该组 209例 PD患者中，伴抑郁占53.11%，焦虑占54.55%，幻觉占17.70%，淡漠占22.49%。这与国外报道结果相近。2007年，美国国立神经病及中风研究所、国立精神卫生研究所（NINDS／NIMH）制定了临时的帕金森病精神障碍（PDPsy）的诊断标准［1］，定义了错觉、错误的存在性感觉、幻觉、妄想4种症状为PD精神障碍。该研究发现，除上述4种精神症状外，PD患者还存在其他多种形式的神经精神症状，且发生率甚至高于上述4种。

多项研究发现，PD患者精神症状有聚发于同一患者的倾向，即一个患者可以出现多种精神症状，并相互影响，而且各项精神症状之间具有显著相关性［7］。本研究结果显示PD患者BPRS的5个分量表得分两两之间均有明显相关性，由此推测PD患者这些精神症状间可能有共同的神经生化基础。国外研究结果显示，精神症状的产生与5－羟色胺、去甲肾上腺素能系统功能失调有关，PD的黑质多巴胺能神经元减少会影响其投射到纹状体、额叶、扣带回的神经纤维功能，引起皮质－基底节－丘脑神经环路功能失调，同时去甲肾上腺素能神经元、5－羟色胺能神经元、胆碱能神经元也会出现不同程度的变性，从而导致运动功能、认知能力的下降以及精神症状的产生［8］。因此，神经变性可能是PD合并精神症状的主要原因。

本研究对PD患者神经精神症状与临床特征的相关性进行分析显示，患者的BPRS总分与受教育时间、MMSE和PDSS评分呈负相关，与UPDRSⅢ、H－Y分期、HAMD、HAMA及PDQ－39呈正相关，表明PD患者受教育时间越短、认知力越差、PD运动症状越重、抑郁及焦虑情绪障碍越重，其神经精神症状就越突出，而且直接影响其睡眠和生活质量。BPRS总分与病程和LED无相关性，表明其精神症状严重程度与病程长短及左旋多巴服用总量大小无关。目前研究结果显示PD精神症状的发生可能与病程［9］、运动障碍严重程度［10］、认知功能损害［11］、多巴胺受体激动剂［12］、抑郁［9－10］、睡眠障碍［11］和眼科疾病［10－11］有不同程度的相关性。上述研究所得出的影响PD精神症状的因素存在不一致，其原因可能与各研究对PD精神障碍的定义不同、调查方式、样本含量不同有关。

以BPRS总分35分为临床界限，将大于35分者定义为有精神疾病者。该组209例PD患者中，BPRS总分大于35分者共计45例，BPRS总分≤35者共164例，比较两组PD患者的临床特征，结果显示高分组PD的年龄、起病年龄以及UPDRSⅢ、PDQ－39、HAMA和 HAMD评分均明显高于低分组，而MMSE评分明显低于低分组，表明PD患者的年龄和起病年龄越大、运动症状越重、焦虑和抑郁程度越重、认知能力越差，出现的精神症状可能就会更严重；而两组在受教育时间、病程、H－Y分期、PDSS评分和LED用量间比较无统计学差异，提示精神症状的严重程度可能与受教育时间、PD病程、H－Y分期和服用左旋多巴药物总量无直接关系。

逐步多元线性回归分析结果显示，MMSE评分与缺乏活力、思维障碍、敌对猜疑密切相关；HAMA评分与焦虑抑郁、缺乏活力、思维障碍、激活性相关；H－Y分期与缺乏活力相关；年龄与思维障碍相关；LED与激活性相关；HAMA与BPRS总分呈正相关，MMSE与BPRS总分呈负相关，提示患者认知力越差、焦虑程度越重，BPRS总分就越高，PD神经精神症状越重。即可以根据患者认知水平、焦虑情况来预测PD患者神经精神症状发生的严重程度。可见，PD精神障碍的产生与多种因素有关。

综上所述，PD患者除存在幻觉、错觉、妄想外，还会出现如抑郁、淡漠、焦虑和不合作等其他精神症状，这些均为PD疾病的恶化因素，BPRS可以很好地评估PD的这些精神症状。但BPRS量表不包含对错觉和错误的存在性感觉症状的评定，对某些阴性症状的评价也可能会受到PD运动症状严重程度的影响［12］。迄今为止，国际上还未制定出一个可以准确描述PD相关的所有精神症状的量表，有关研究尚在探讨中。

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