勒颈致缺氧性脑病法医学鉴定1例

2015-08-11朱镕霆郑传斐徐晓明中国医科大学法医学院法医临床教研室辽宁沈阳110001

法医学杂志 2015年5期

关键词：缺氧法医学

朱镕霆，杨　蕾，郑传斐，徐晓明（中国医科大学法医学院法医临床教研室，辽宁沈阳 110001）

勒颈致缺氧性脑病法医学鉴定1例

朱镕霆，杨蕾，郑传斐，徐晓明
（中国医科大学法医学院法医临床教研室，辽宁沈阳 110001）

关键词：法医学；创伤和损伤；缺氧，脑

1　案例

1.1简要案情及病史摘要

某女，38岁，于某年11月20日在家中被他人用电话线勒颈致昏迷并置于床下。约2 h后被家人发现，解开电话线后该女意识逐渐恢复。当时其自觉颈部疼痛，头痛，周身乏力，急送当地医院诊治。查体：神清，头面部皮肤可见紫红斑，双眼球结膜可见出血斑点，视力正常，耳鼻无出血，颈部可见缢伤痕，左侧上、下肢肌力0级，右侧上、下肢肌力均为Ⅳ级，病理征阴性。诊断：颈部缢伤伴窒息；颈髓损伤？头部、颈部MRI检查均未见异常。住院期间出现情绪激动、哭闹等表现。给予脱水、营养神经等对症治疗后，左侧肢体瘫痪仍未见好转，于伤后2周转入上级医院进一步诊治。

上级医院查体：神清，言语欠流利，双眼球结膜出血，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力Ⅴ级。头部MRI：（1）T1加权示双侧基底节区、尾状核头、半卵圆中心呈点片状稍长T1信号；脑沟周围皮质呈稍长T1信号，边缘模糊（图1A）。（2）T2加权示双侧基底节区、尾状核头、半卵圆中心呈点片状长T2信号；脑沟周围皮质呈长T2信号，边缘模糊（图1B）。（3）Flair序列示上述区域呈高信号影，右侧颞叶较重（图1C）。上述影像学征象提示脑缺血缺氧改变。诊断：缺氧性脑病。给予营养脑细胞、改善脑循环、高压氧综合治疗后病情明显好转。

图1　头部MRI

为进一步处理此案，办案机关委托对其损伤程度进行法医学鉴定。

1.2法医学检验

神清语明，对答准确，头颈部无伤痕遗留，面瘫（-），左上肢肌肉萎缩，左上肢及左手指呈屈曲状，肌力Ⅳ级，肌张力高，腱反射亢进，Hoffmann征（+），左下肢及右侧肢体正常。

1.3法医学鉴定意见

被鉴定人符合勒颈所致缺氧性脑病的诊断，目前遗留左上肢不全瘫（肌力Ⅳ级）。依照《人体损伤程度鉴定标准》第5.1.2i）条之规定，其损伤程度评定为重伤二级。

2　讨论

2.1缺氧性脑病的形成机制及诊断

缺氧性脑病指因急性缺氧使氧的供应或利用不能达到脑组织代谢需要，造成弥漫性脑部损害以及由此引发的一系列神经精神症状的一种临床综合征［1］。该病在新生儿窒息中较常见，而成人较少发生［2］。

脑组织各部位对缺血缺氧的敏感性不同，一般认为灰质中额叶皮质及颞叶海马最敏感，其次为顶叶、基底节区及小脑。基底节灰质核团神经元易缺血缺氧与其血运供应的解剖结构有关。苍白球由大脑中动脉深穿支豆纹动脉供血，走行长而细，呈直角分出。缺氧对脑的影响分为原发性损害、继发性损害和晚发性损害［2］。原发性损害是缺氧直接作用于脑组织的结果。脑的能量主要来自葡萄糖的有氧代谢，耗氧量大，而脑组织缺乏氧和其他能量储备，对缺血缺氧的耐受性差，一旦发生血氧供应中断，脑组织首先遭受缺氧影响。继发性损害发生在伤后2～12h，也可延长到数天。脑组织缺血、缺氧后可引起兴奋性毒性氨基酸和氧自由基的释放，大量钙离子内流，引起细胞内钙超载，导致神经元继发性损害［3］。晚发性损害是大脑从急性缺氧改变中逐渐恢复2～3周后出现的弥漫性白质脑病或基底节多发腔隙改变，即迟发性缺氧性脑病。

临床上缺氧性脑病诊断依据主要有［4］：（1）明确的缺氧史。缺氧性脑病的病因一般分为低氧性、循环障碍性、组织中毒性及耗氧过度性，临床上常由多种原因合并造成脑缺氧。（2）临床表现。轻者可有烦躁不安、欣快、激动、反应迟钝、领悟力和定向力不良，且有呼吸、心率增快，血压升高，腱反射亢进。重者可有不同程度的意识障碍，全身或局限性痉挛发作。如昏迷加深，深浅反射消失，肌张力降低，病理征阳性，并常伴有去大脑性强直；如病情进一步恶化，常因呼吸、心搏骤停而死亡。经抢救，轻者可逐渐清醒，不遗留或仅遗留某些轻微后遗症；重者多遗留不同程度的智能障碍和神经体征，或长期处于去大脑皮质状态或去大脑强直。（3）影像学表现。脑缺氧早期MRI检查可无或有异常信号，但境界多欠清；缺氧性脑病1～2周内可表现为双侧基底节区的苍白球、壳核、尾状核头部、大脑皮层、海马、小脑皮质等处的对称性长T1长T2信号改变，无占位效应。CT检查对缺氧性脑病的敏感性远不如MRI高，CT检查可无异常表现［5］。

2.2法医学鉴定

本例被鉴定人被他人用电话线勒颈致昏迷，并出现窒息征象，说明其存在明确的缺氧史；伤后出现肢体瘫、情绪激动、哭闹等表现；损伤当天头部MRI片未见异常，伤后两周复查头部MRI提示脑组织呈缺氧性改变，且排除了腔隙性脑梗死、分水岭脑梗死等陈旧性病变。因此，被鉴定人符合勒颈所致缺氧性脑病的诊断，目前遗留左上肢不全瘫（肌力Ⅳ级）。依照《人体损伤程度鉴定标准》第5.1.2i）条之规定，其损伤程度评定为重伤二级。

参考文献：

［1］刘鹏，刘建滨.螺旋CT临床评价新生儿缺血缺氧性脑病［J］.医学临床研究，2006，23（2）：213-215.

［2］李春莉，是德海，张吉林.成人缺血缺氧性脑病的CT表现与病理生理的联系［J］.实用医技杂志，2010，17（12）：1122-1123.

［3］韩玉昆，许植之，虞人杰.新生儿缺氧缺血性脑病［M］.北京：人民卫生出版社，2000：150-159.

［4］方思羽.神经内科疾病诊疗指南［M］.北京：科学出版社，1999：701.

［5］钟望涛，郑华，邢永前，等.双侧基底节区缺氧性脑病的临床与影像学特征［J］.现代康复，2001，5（2）：91，93.

（本文编辑：王亚辉）

中图分类号：DF795.4

文献标志码：B

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2015.05.026

文章编号：1004-5619（2015）05-0409-02

收稿日期：（2012-03-19）