机械刺激内膜应用于胚胎移植失败患者对妊娠结局影响的Meta分析

项燕，明蕾，李春燕，龚梦

（武汉大学人民医院生殖中心，武汉 430060）

体外受精-胚胎移植（IVF-ET）技术的不断提高，给许多不孕不育家庭带来了希望。胚胎在着床时经历了定位、粘附、侵入等一系列复杂的步骤。妊娠成功两大关键因素即是子宫内膜容受性和胚胎质量。为了提高辅助生殖的成功率研究者提出了许多提高胚胎质量的办法，如尝试不同的刺激方案、优化培养液、改善培养室环境等，而改善子宫内膜容受性的研究相对较少。最早在动物试验中发现子宫内膜损伤可以提高着床率，并提高妊娠率［1］，而后在临床试验中也获得类似的结果［2-4］。然而近年来有学者提出有争议的看法，Karimzade 等［5］认为在首次IVF患者中行内膜机械性刺激不能提高妊娠结局反而降低了着床率、临床妊娠率。Yeung等［6］在体外受精／卵胞浆内单精子注射（IVF／ICSI）所有患者行子宫内膜机械性刺激，对照组未行内膜刺激，研究结果表明无选择性的行内膜机械性刺激并不能提高着床率、临床妊娠率、活产率。该作者对这部分IVF／ICSI患者按IVF失败次数进行分类，发现首次IVF移植的患者行内膜机械损伤刺激并不能提高妊娠结局，而在有IVF失败史的患者中行内膜损伤刺激反而降低了继续妊娠率、活产率。至今对于机械损伤刺激子宫内膜是否有助于改善妊娠结局以及内膜机械刺激是否适合所有IVF患者均存在争议，所以有必要对此进行荟萃分析以指导临床治疗。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1.纳入标准：（1）所有比较子宫内膜机械损伤刺激与未刺激的IVF失败史患者临床试验，不论是否采用盲法，语种限于中文、英文；（2）常规控制性超排卵（COH）后行IVF／ICSI鲜胚或冻胚移植未孕次数≥1次；（3）年龄18～41岁；（4）身体无重大疾病。

2.排除标准：（1）原始文献不能提供原始数据进行比较分析者；（2）前次促排反应差［7］：①使用常规卵巢刺激方案，人绒毛膜促性腺激素（HCG）注射当日阴道超声下成熟卵泡数（直径≥16mm）＜3～5个或采卵日获得成熟卵数（处于第2次减数分裂中期的卵细胞）＜3～5个，伴排卵前血雌激素峰值＜1 101～1 835pmol／L。②每日平均卵泡刺激素（FSH）用量＞300U 或标准剂量的FSH 使用时程≥12d。③有标准的卵巢刺激方案失败史或卵巢刺激周期取消史；（3）患有子宫畸形，输卵管积水，子宫内膜性疾病如子宫内膜癌、子宫腺肌症、内膜息肉、内膜结核等。

二、实验筛选

釆用中文关键词：体外受精-胚胎移植、移植失败、内膜损伤、内膜搔刮、随机对照试验；英文关键词：in vitro fertilization-embryo transfer、fail transfer、endometrial injury、endometrial scratch、randomized controlled trial。输入关键词，采用计算机检索中国科技期刊数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国生物医学期刊数据库（CMCC）、中国医学学术会议论文数据库（CMAC）、中国知网（CNKI）、万方数据库以及Cochrane Library、PUBMED、ProQuest Medical Library、Medline 等外文生物医学期刊文献数据库。并手工检索《中华妇产科杂志》《中国实用妇产科与产科杂志》《实用妇产科杂志》等相关杂志。检索起止时间为2000年元月至2015年2月，查找比较子宫内膜机械损伤刺激在IVF-ET 治疗失败患者中应用的临床试验。由2名评价员独立选择研究，若意见不一致则由双方讨论解决或交由第三方判断，资料缺乏的尽量与作者联系予以补充。

三、方法学质量评价

根据Cochrane Reviewer’s Handbook 质量评价标准对6篇入选的文献进行质量评价并分级，主要评价标准为：（1）是否随机；（2）是否采用分配隐匿；（3）是否采用盲法；（4）失访及退出；（5）基线是否相似；（6）是否是意向性分析（ITT）。按满足的质量评价标准，评分为A 级、B级、C级。

四、统计学处理

根据Cochrane协作网提供的RevMan 5.2 统计软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度（RR）作为分析效应量，并计算其95% 可信区间（95%CI）（检验水平α＝0.05），即P＜0.05表示差异有统计学意义。采用χ2检验各研究间的异质性，各研究间无统计学异质性（P＞0.05，I2≤50%），采用固定效应模型进行Meta分析；如各研究间存在统计学异质性（P≤0.05，I2＞50%），则采用随机效应模型。当纳入研究足够数量时，分析漏斗图对称性观察是否存在发表偏倚。

结 果

一、检索结果及纳入研究基本特征

初检获得764篇相关文献，剔除重复发表和交叉的文献、明显不符合纳入标准的文献，最终获得符合纳入标准的中文文献0篇，英文文献6篇［2-4，8-10］。6篇文献共计946例IVF失败后再次行助孕治疗的患者，其中451例接受过内膜机械损伤刺激治疗（试验组），495 例未接受过机械损伤刺激治疗（对照组）。6篇纳入文献基本特征及内膜机械损伤刺激情况如表1、表2。

表1 纳入文献的基本特征

表2 内膜损伤刺激情况

表3 纳入研究的Cochrane质量评价

二、Meta分析的结果

1.试验组与对照组临床妊娠率比较：6 个研究［2-4，8-10］报道了临床妊娠率，各研究间有统计学异质性（P＝0.009，I2＝67%），故采用随机效应模型合并效应量，异质性主要来源可能是内膜机械刺激的时间、频率、部位、力度不同。Meta分析结果显示，试验组与对照组差异有统计学意义［RR＝1.74，95%CI（1.16-2.60），P＝0.007］（图1）。偏倚分析漏斗图显示不对称，可能与纳入样本少，且存在发表偏倚有关（图2）。

图1 试验组与对照组临床妊娠率森林图比较

图2 试验组与对照组临床妊娠率漏斗图分析

2.试验组与对照组活产率比较：5个研究［2，4，8-10］报道了活产率，各研究间无统计学异质性（P＝0.06，I2＝56%），故采用固定效应模型合并效应量。Meta分析结果显示，试验组与对照组差异有统计学意义［RR＝1.44，95%CI（1.19-1.75），P＝0.0002］（图3）。偏倚分析漏斗图不对称，可能与纳入文章质量较差有关（图4）。

3.试验组与对照组流产率比较：5 个研究［2，4，8-10］报道了流产率，各研究间无统计学异质性（P＝0.49，I2＝0%），故采用固定效应模型合并效应量。Meta分析结果显示，试验组与对照组差异无统计学 意 义［RR ＝0.82，95%CI（0.47-1.42），P ＝0.47］（图5）。偏倚分析漏斗图基本对称，偏倚的可能性较小（图6）。

图3 试验组与对照组活产率森林图比较

4.敏感性统计：将纳入的文献逐个去除后再行Meta分析，并与未排除前对比，探讨合并效应量的影响程度及结果稳健性。若将纳入的文献逐个去除后Meta分析结果未发生大的变化，说明敏感性低，结果较为稳健可信；若排除后Meta分析结果差别较大，说明敏感性较高，结果的稳健性较低，提示存在与干预措施效果相关的、重要的潜在偏倚因素，需进一步明确偏倚因素的来源。本研究中分别重新运用固定或随机效应模型计算合并效应量，所得分析结果无明显改变，表明敏感性低，研究结果较为稳健可信。

图4 实验组与对照组活产率漏斗图分析

讨 论

图5 试验组与对照组流产率森林图比较

图6 试验组与对照组流产率漏斗图分析

子宫内膜容受性在胚胎着床及胚胎后续发育过程中起着关键的作用，COH 过程将对胚胎着床产生不利的影响，黄体早期升高的孕激素，子宫内膜提前 进入分泌期，移植窗的提前导致胚胎与内膜发育不一致，都会影响最终的妊娠结局［11］。不良的内膜形态可能存在功能或组织学异常，均可影响胚胎种植。胚胎移植失败患者，尤其是反复IVF 失败的患者可能存在这种内膜微缺陷。机械损伤刺激子宫内膜，可以人为清除部分不规则的子宫内膜或局部病变的内膜，促进子宫内膜螺旋动脉生成和子宫内膜血管生成从而提高内膜容受性，有助于胚胎着床。同时局部的损伤刺激可以加速内膜蜕膜化，使内膜与胚胎发育保持一致，进而改善妊娠结局［12］。子宫内膜局部的损伤刺激导致一些与着床相关的生长因子、细胞因子的分泌如白细胞介素11、肝素结合型表皮生长因子样生长因子、肿瘤坏死因子等［13-14］，激活了子宫内膜的修复功能，从而改善了妊娠结局。有学者研究发现内膜的机械刺激可以调控一些基因表达，如尿路斑块蛋白（UP1b）、粘蛋白跨膜蛋白（MUC1）等［15］，而这些基因都参与调控胚胎的着床。冯云等［16］研究结果显示，子宫内膜搔刮刺激后63.64%转为A 型内膜，并且与内膜形态好且未搔刮组具有相似的临床妊娠率（51.35%），认为助孕周期前行内膜搔刮有利于改善内膜形态并获得良好妊娠结局。本研究结果也显示，子宫内膜机械刺激组与未刺激组临床妊娠率及活产率有显著性差异，内膜机械刺激组临床妊娠率及活产率高于未刺激组［临床妊娠率：RR＝1.74，95%CI（1.16-2.60），P＝0.007；活 产 率：RR ＝1.44，95%CI（1.19-1.75），P＝0.0002］。李蓉等［17］在胚胎移植前1～2周机械刺激子宫内膜，结果显示可以显著提高胚胎着床率、临床妊娠率、活产率。本研究结果与其一致。Kara等［18］回顾性分析展示，对有IVF失败史患者子宫内膜行机械刺激可以提高着床率及妊娠率。本研究结果与其也一致。然而，Baum 等［8］研究结果显示，内膜机械刺激不仅没有提高反复着床失败患者的妊娠结局反而降低了着床率、临床妊娠率。究其原因可能因纳入的患者年龄较大及IVF失败次数较多，导致低妊娠率，并推测机械刺激内膜治疗可能更适合年轻的、卵巢反应好的不孕患者。内膜机械刺激是否会增加流产率中文文献介绍尚较少。Nastri等［19］研究显示，内膜搔刮与未搔刮组间流产率差异无显著性。提示内膜搔刮并不增加流产率，本研究结果也显示内膜机械刺激并不增加流产率［RR＝0.82，95%CI（0.47-1.42），P＝0.47］，可能因为行内膜机械刺激时一般操作者动作较轻柔，操作时间短，对内膜只是轻微的创伤并没有伤及基底层，故不会增加流产率。2012年关于内膜损伤刺激是否可以提高IVF 妊娠结局的Meta分析有3 篇英文文献［20-22］，但存在纳入标准不一、样本数少、纳入了多篇非随机对照，仍感缺憾。本研究补充了上述Meta分析的不足，并纳入了2015 年最新的随机对照研究，但因无着床率相关可利用数据，故不能对其进行Meta分析。本研究仍存在纳入样本数较少的问题，且各文献中内膜刺激时间、频率、部位、力度等不一致都可能影响最终的Meta分析结果。

本研究显示，内膜机械刺激可以改善有IVF失败史患者的妊娠结局，并不增加流产率，为临床上人为调控子宫内膜容受性提供了理论依据。但内膜机械刺激的时间、频率、部位、力度等尚无统一的意见，内膜刺激是否适合所有IVF患者也需要谨慎探索。

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