体外受精-胚胎移植多精受精的发生与妊娠结局的关系

李明昭，施文浩，李伟，师娟子

（陕西省妇幼保键院生殖中心，西安 710003）

多精受精在哺乳动物中，是一种较普通的异常受精方式，指受精时有两条或两条以上的精子穿入卵母细胞，形成多个原核的现象，体内发生率很低约为1%，而人类体外受精-胚胎移植（IVF-ET）过程中约有2%～10%的机率出现多精受精卵，这些多精受精卵可以继续发育成胚胎，但最终会导致流产、葡萄胎或多倍体畸形儿的发生［1-3］。因此，IVF-ET 过程中多精受精卵发育的胚胎不用于移植而是丢弃或用于科研，直接导致可移植胚胎数的减少。引起多精受精的原因众多，除了精子质量外，主要是卵母细胞的因素，如成熟度等质量方面的问题［4-5］。本研究选取了供精IVF-ET 周期进行研究，尽可能减少精子因素对多原核率形成的影响，探讨供精周期多精受精的发生及其与女方年龄、正常受精率、正常受精优胚率、正常受精可用胚胎率、种植率、临床妊娠率及流产率的关系。

资料与方法

一、研究对象

选择2013年1月～12月在我院生殖中心行新鲜周期IVF-ET 治疗的患者，其中长方案IVF-ET组1 388 例，短 方 案IVF-ET 组311 例，供 精IVFET 组276例。纳入标准：（1）女方年龄在42 岁以下；（2）男女双方均无染色体异常；（3）第一次新鲜周期常规IVF-ET。长方案IVF-ET 周期患者要求：取卵当日男方精液处理后前向运动精子数＞1×106。供精IVF-ET 周期全部采用长方案，因男方患者精液不达卵胞浆内单精子注射（intracytoplasmic sperm injection ICSI）标准，行供精治疗。根据多精受精率不同，供精IVF-ET 周期分为3组，正常受精组：多精受精率为0；低频多精受精组：0＜多精受精率≤20%；高频多精受精组；多精受精率＞20%。

二、研究方法

1.控制性超排卵（COH）：患者年纪轻，卵巢条件好，多选择长方案治疗；年龄＞35岁，或卵巢储备功能较弱，倾向于选择短方案。短方案为：从月经周期第2 天开始给促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a，博福-益普生，法国），第3天加用重组人FSH 促卵泡生长，卵泡成熟后停用促性腺激素（Gn，博福-益普生，法国）和GnRH-a，用HCG（珠海丽珠医药）促排卵。长方案为：从前一周期的黄体中期（D21）开始用GnRH-a，在下次月经周期第3天监测激素与B 超检查，当结果提示达到降调标准（FSH＜5U／L，LH＜5U／L，E2＜110pmol／L）后，使用Gn促排卵，当3个以上卵泡直径≥18mm 时，注射HCG 5 000～10 000 U，注射后36h 左右取卵。

2.精液处理及授精：采卵前要求患者禁欲3～5d，采卵当日使用手淫法留取精液，常规IVF 精液处理，采用密度梯度离心与上游法相结合的分离方法，密度梯度离心分离液采用Pureception 40%及80%（InVitro，瑞典），洗涤液和上游液均为含10%人血清白蛋白（HSA）的洗精受精液（G-IVF，Vitrolife，瑞典）。采用大体授精法，4孔板每孔加入预平衡好的G-IVF（含10% HSA）0.6 ml，每个孔上盖油，注射HCG 后39～40h 按照35 000～40 000∶1的比例加入精子和卵母细胞，每孔2～3枚卵母细胞，精卵共同孵育，5h后将卵母细胞转移至G-IVF（含10% HSA）中脱颗粒。

3.受精观察：受精5h 后脱颗粒观察第二极体，如果1／3的成熟卵可见明显第二极体，就直接放回培养箱继续培养，18h 后进行受精观察。原核为2个者，判为正常受精，3个或以上者判为多精受精。受精卵继续培养48h 后观察胚胎发育情况，胚胎进行胚胎移植，或培养至第5～6 天，选择囊胚移植。

4.观察指标：各组的女方年龄、平均获卵数、正常受精率（2PN）、正常受精优胚率、正常受精可用胚胎率、种植率、临床妊娠率及流产率。

5.妊娠判断：生化妊娠为胚胎移植后2 周尿HCG（＋），临床妊娠为移植后5 周B 超见孕囊及胎心。

三、统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理，均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、不同方案多精受精发生情况的比较

供精IVF-ET 周期中，多精受精，周期发生率为54.3%，共 获 卵3 674 枚，多 精 受 精，发 生 率 为8.8%。长方案IVF-ET 周期多精受精，周期发生率为54.1%，共获卵15 262 枚，多精受精，发生率为9.6%。短方案IVF-ET 周期多精受精，周期发生率为39.2%，共获卵1 891 枚，多精受精，发生率为9.1%。供精IVF组和IVF长方案组的女方年龄显著低于IVF 短方案组（P＜0.05），平均获卵数和多精周期发生率显著高于IVF 短方案组（P＜0.05）（表1）。

二、各组多精受精情况的临床结局

低频多精受精组平均年龄最小，与正常受精组和高频多精受精组有显著差异（P＜0.05）；但低频多精受精组获卵数最高，与正常受精组和高频多精受精组有显著差异（P＜0.05）。正常受精组和低频多精受精组的正常受精率显著高于高频多精受精组（P＜0.05），正常受精组和低频多精受精组的种植率和临床妊娠率虽高于高频多精受精组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。各组之间的优胚率、可用胚胎率及流产率差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表1 不同方案的一般资料及多精受精发生情况的比较［（x±s），%（n）］

表2 各组多精受精情况的临床结局 ［（x±s），%（n）］

讨 论

在IVF-ET 过程中多精受精是一种普遍的现象，其发生率明显高于自然妊娠，报道发生率约为2%～10%［1-3］。引起多精受精的因素很多，包括IVF 精子质量、浓度、卵母细胞质量、血清中高雌激素及皮质反应、透明带异常等［6-7］。本研究主要关注于供精IVF-ET 周期中多精受精的发生及它与妊娠结局的关系。通过对比供精IVF-ET 周期、长方案IVF-ET 周期、短方案IVF-ET 周期，发现供精IVFET 周期和长方案IVF-ET 周期之间的多精受精周期发生率无显著性差异，而短方案IVF-ET 周期的多精受精周期发生率显著低于其它两组（P ＜0.05），这可能是短方案中，女方患者的年龄较大，卵巢储备较差，对Gn反应性差，获卵数目少，卵母细胞质量较差造成［8］。对比3种方案患者的女方年龄和获卵数，可以发现短方案IVF-ET 周期中女方患者的年龄显著高于其它两组，而获卵数显著低于其它两组（P＜0.05）。供精IVF-ET 周期和长方案IVF-ET 周期中，精子的获能情况较为良好，获卵数较多，卵母细胞质量发育参差不齐，更易出现部分老化或者胞质不完全成熟的卵母细胞，这可能是造成多精受精周期发生率高于短方案IVF-ET 周期的一个重要原因。

本研究主要关注于供精IVF-ET 周期，尽可能减少精子质量差异对多精受精造成的影响，研究发现供精IVF周期多精受精周期的发生率为54.3%，其中低频多精受精周期发生率占37.0%，高频多精受精周期发生率占17.3%。低频多精受精发生率较高，这可能与其女方患者年龄较小，获卵数较多有关。相比正常IVF周期，供精IVF周期的多精受精周期发生率也超过了50%，表明IVF过程中多精受精在大部分患者中都会发生，因此研究它与临床结局的关系意义重大。一些研究认为多精受精出现的周期妊娠率高于非多精受精周期［9-11］。叶英辉等［2］曾报道过多精受精出现的周期的妊娠结局预示较好。杨晓玲等［12］也报道多精受精发生周期提示妊娠率增高，但高发周期的妊娠率会有所下降。我们的研究表明，3组的优胚率和流产率均无显著差异，而正常受精组和低频多精受精组的临床妊娠率高于高频多精受精组，差异并无统计学意义（P＞0.05），提示低频多精受精可能预示着较好的妊娠结局，而高频多精受精发生导致妊娠率下降可能是内膜的不同步造成［3］。3组可用胚胎率相比较，正常受精组和低频多精受精组之间的可用胚胎率无显著差异，都高于高频多精受精组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。高频多精受精的发生造成多核受精出现增多，多原核合子发育成的胚胎不能用于培养和移植，故可用胚胎率有所下降，因此对于高频多精受精进一步探讨如何降低多精受精率是非常必要的。多精受精的发生可能由部分卵母细胞过熟导致，同时提示卵的成熟度较好，其中2PN 胚胎可能由这部分成熟度较好的卵母细胞形成，故形成优胚，因此3组的优胚率无显著差异。3组正常受精率的比较，正常受精组的正常受精率显著高于多精受精组，差异有统计学意义（P＜0.05），这可能是由于异常受精的增加，造成了正常受精率的下降。

多精受精的出现，一方面反映了该IVF-ET 周期精子的获能情况良好，另一方面不仅反映了卵母细胞胞质和核的成熟情况，同时也反映了卵母细胞接受精子的能力，但多精受精率大于20%的周期的妊娠结局则低于正常受精组和低频多精受精组，这对临床具有一定的指导意义，如果本周期出现高频多精受精，而且未妊娠，则下一周期可以考虑改变治疗方案，以期得到更好的效果［13-14］。由于病例资料有限，可能造成结果的片面性，还需要进一步积累资料，深入探讨得到更具有说服力的结论。

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