380例淋巴细胞主动免疫疗法治疗不明原因的复发性流产疗效观察

陈建玲

（河南南阳市中心医院生殖中心，南阳 473009）

复发性流产（RSA）是指临床上连续2次或2次以上的自然流产。有2次自然流产史者再次妊娠发生流产的风险为24.4%，≥3次流产史者再次发生流产的风险为33.1%。RSA 发病率占妊娠总数的1%。导致RSA 的原因很多，约有40%～70%为原因不明。随着近年来医学的发展，生殖免疫学研究不断深入，有观点认为超过40% 的不明原因RSA与免疫因素有关［1-2］。对于不明原因RSA 患者使用患者丈夫或健康的第三者淋巴细胞主动免疫治疗多有报道，但治疗方案及效果多有争议。本文对380例进行淋巴细胞主动免疫治疗的RSA 患者，以及同期不接受主动免疫，只接受黄体酮常规保胎治疗的对照组（369例）进行分析研究，旨在探讨淋巴细胞免疫治疗不明原因RSA 的临床疗效。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2009年10月至2013年6月在我院接受淋巴细胞注射的RSA 患者749 例，年龄为24～36岁，平均年龄（32.6±2.4）岁。入组患者均符合以下标准：流产发生在早孕期，次数≥2 次；夫妇双方的染色体核型分析正常；患者无生殖道解剖结构异常；甲状腺功能、胰岛素、内分泌检查正常；排除弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒及单纯疱疹病毒（TORCHIgM 阴性）的感染；自身免疫性抗体如抗磷脂抗体、抗核抗体、抗子宫内膜抗体、抗精子抗体、抗HCG 抗体、抗卵巢抗体等均阴性；凝血功能正常；宫颈分泌物培养阴性；男女双方检查确认无乙肝、丙肝、AIDS、梅毒等传染病；封闭抗体检测阴性；男方精液检查正常。根据是否接受淋巴主动免疫治疗分为2组：治疗组（380例），自愿接受淋巴主动免疫治疗，所有患者签定知情同意书；对照组（369例），不接受主动免疫，只接受黄体酮常规保胎。

二、研究方法

1.研究分组：根据淋巴细胞注射时机和淋巴细胞来源不同，淋巴细胞免疫治疗组又分为3 组。A 方案组：常规方案，采用丈夫淋巴细胞的每2～3周注射免疫1次，孕前治疗4次，妊娠后加强3次；B方案组：应急方案，已经妊娠强烈要求治疗的复发流产患者，每周注射1次，连做4次，查封闭抗体阳性停止治疗，如封闭抗体阴性继续治疗；C 方案组：备选方案，配偶患有血源性传染病或其他原因不能提供淋巴细胞，采用与患者无血缘关系的第三者健康男性的淋巴细胞，进行治疗，每2～3周注射免疫1次，孕前治疗4次，妊娠后加强3次。

2.淋巴细胞免疫治疗：治疗前检测患者配偶或第三者健康男性乙肝五项、丙肝抗体、梅毒螺旋体、艾滋病病毒，均正常后方可进行淋巴细胞免疫治疗。无菌条件下抽取配偶或健康第三者男性静脉血25～30ml，肝素抗凝，用淋巴细胞专用分离液分离淋巴细胞，生理盐水洗涤2次，弃上清液，再用生理盐水0.8～1.0ml稀释淋巴细胞，每次可获得淋巴细胞数约1×107～3×107个，于患者前臂皮内注射4～6个点，每点约0.2ml注射。每2～3周1次，孕前治疗4次，为1个疗程，完成疗程2周后测定封闭抗体；转阳后鼓励患者6个月内妊娠，若未转阳者则继续下一周期的免疫治疗。孕后加强淋巴细胞免疫治疗3次，每两周1次。

3.ELISA 法检测封闭抗体：按照封闭抗体检测试剂盒（莱姆德，美国）说明书进行操作，抽取患者外周静脉血2.0～3.0 ml，离心分离血清（4 000r／min），ELISA 法测定封闭抗体，试剂反应孔变蓝色为阳性，无色为阴性。

4.成功妊娠的诊断标准：封闭抗体转阳后妊娠而且妊娠时间＞20 周，超声提示胎儿宫内发育良好者。

三、统计学分析

结 果

一、一般情况

治疗组与对照组患者的年龄和流产次数相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组患者流产率显著低于对照组（P＜0.05）。比较两组维持妊娠20 周以上的成功率，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

二、治疗各组再发流产率与妊娠成功率的比较

治疗组中，A 方案组与C 方案组比较，A 方案组继续妊娠成功率高于C 方案组，再次流产率低于C方案组，但差异均无统计学意义（P＞0.05）；A 方案组与B方案相比较，A 方案组继续妊娠成功率略高于B方案组，但差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表1 两组妊娠结局结果比较［（x±s），n（%）］

表2 治疗各方案组再发流产率与妊娠成功率的比较

三、治疗组副作用

主动免疫治疗后，治疗各组近期内患者均有注射局部色素沉着，不同程度局部瘙痒，无其他不适。

讨 论

成功妊娠有赖于妊娠妇女对胚胎半抗原所表现的一种耐受，关于母胎免疫耐受的机制至今尚不完全清楚。1976年Rocklin等［3］首次将封闭抗体的缺失与妊娠联系在一起。Check［4］将淋巴细胞免疫治疗用于IVF-ET 后的患者，发现该治疗能防止流产。

在现代免疫学的研究中，人类胚胎形成过程中来自于父亲的基因抗原被视作外来侵入者，因此在母体中会产生排异反应［5］，而流产则是半同种移植的失败。在正常的妊娠孕妇体内，会自行产生封闭抗体，对抗自然排异性，保存胚胎的发育生长。而当母体内缺乏封闭抗体时，胚胎会受到母体自然排异的影响从而无法正常生长发育。淋巴细胞主动免疫治疗能够通过异体的淋巴细胞移植入患者体内，刺激患者的免疫系统，从而激发患者体内封闭抗体的产生［6］。在患者再次妊娠时，已产生的封闭抗体能够通过同源抗原的识别，进行结合，确保封闭抗体效果的作用，保护胚胎的正常生长发育［7］。认为早期复发性流产可能与患者对胚胎、半同种抗原反应低下，无法产生适当的封闭抗体，而胚胎被排斥有关。封闭抗体缺乏是反复流产、胚胎停止发育的重要病因之一，有报道88%的反复流产、胚胎停止发育患者与封闭抗体缺乏有关。采用淋巴细胞免疫治疗法，治疗3 个疗程，封闭抗体转阳率即可达到67.9%［8］。对于不明原因复发性流产使用患者丈夫或健康的第三者淋巴细胞进行主动免疫治疗多有报道［9］。另有文献报道，配偶淋巴细胞免疫治疗次数和注射方式的不同，对治疗结局有影响［10-12］。封闭抗体的检测方法有所不同，本研究采用ELISA 法检测封闭抗体，操作简便、结果可靠［13］。

淋巴细胞主动免疫治疗复发性流产的疗效近年来已得到肯定，国内外文献报道有效率为70%～90%［14］。本文的有效率为89.7%，与文献报道一致。但治疗方案尚不统一，多有利弊。本研究采用小剂量多次免疫疗法，孕前常规4次，鼓励患者尽早3月内妊娠，如妊娠困难，查找不孕原因，必要时人工授精助孕，如半年内未妊娠，加强免疫治疗，孕后加强免疫3次。丈夫血液淋巴细胞免疫治疗能使夫妇双方有精神上的一体感。但对男方有血液性传播疾病或长期分居夫妇采用第三者健康男性淋巴细胞免疫治疗同样可行。本文显示孕后应急方案和第三者备选方案不失为有效选择。淋巴细胞主动免疫疗法确有提高母胎免疫耐受，防治流产的疗效。

值得一提的是，精神因素在复发流产患者中不容忽视。遭受复发性流产的妇女，再次妊娠会过度紧张，影响体内内分泌系统；再次的流产发生时，无望的感觉会持续很久，甚至会使患者陷入抑郁状态。所以要与患者建立良好的医患关系，及时疏导患者的精神紧张。同时采取有效的干预治疗，使患者妊娠顺利继续。

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