药物流产失败的影响因素及并发症分析

2015-08-10姜健朱艳红李丽俐陆芸

生殖医学杂志 2015年6期

姜健，朱艳红，李丽俐，陆芸

（1.浙江省舟山市普陀区妇幼保健与计划生育服务中心，舟山 316100；2.浙江省舟山市普陀医院，舟山 316101；3.浙江省舟山市普陀区存德医院，舟山 316100）

有数据显示，目前我国每年进行人工流产的人次高达1 000万例，而且呈逐年上升的趋势［1］。由于药物流产为非侵入式处理，具有痛苦小、副作用少且快捷方便的优点，已被大多数非意愿妊娠妇女接受，成为结束妊娠的一种普遍方式［2］。已证明使用米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠是一种安全有效的非手术流产方式［3］，但依然存在因为各种原因导致药物流产失败，同时药物流产目前仍有一些问题尚未得到有效解决，如阴道出血过多、出血持续时间过长、流产后生殖道炎症等并发症［4］。本研究对药物流产失败的影响因素及药物流产后并发症发生的原因进行分析。

一、资料与方法

1.研究对象及分组：选择2012年1月至2014年1月在浙江省舟山市普陀区妇幼保健与计划生育服务中心接受药物流产的患者984例。纳入标准：（1）尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平检测阳性，孕龄≤8周；（2）B超检查确诊为宫内妊娠；（3）血常规、尿常规、白带常规检查结果无异常；（4）停经前3个月月经周期正常；（5）无合并严重心、肺、肝、肾功能异常或全身性疾病；（6）所有患者均知情同意，并签署知情同意书。参照之前文献研究［5］并结合临床实践经验，将所有患者按照年龄、孕囊直径、停经时间、孕次、子宫位置、有无剖宫产史、有无盆腔炎症等进行分组，年龄＜35岁组和≥35岁组，孕囊直径＜20mm 组和≥20mm 组，停经时间≤42d组和＞42 d组，初孕组和再孕组，子宫水平位组和非水平位组，剖宫产史组和无剖宫产史组，合并盆腔炎症组和不合并盆腔炎症组，比较各组的流产失败率。

2.研究方法：所有患者均采用米非司酮配伍米索前列醇进行药物流产。患者于第1天早晨空腹服用米非司酮片（上海新华联）50 mg，之后每隔12h服用米非司酮25 mg，共服药2d，服药总量为125 mg。每次服药前后2h 均禁止饮食。第3 天早晨来医院服用米索前列醇片（湖北葛店人福）0.6mg，服药后在门诊室观察6～8h，无异常状况出现可离开医院［6］。服药后记录患者有组织排出体外的时间，并对患者阴道流血时间及流血量进行随访。

3.各观察指标的判断标准：（1）完全流产：用药后14d，B 超复查显示孕囊已完全排出体外，尿HCG 检测阴性，2周内阴道出血自然停止，月经周期正常恢复；（2）不完全流产：用药14d 后孕囊排出，但后期发现患者存在阴道出血过多、时间过长的现象，B超检测证实子宫内仍有残留，需进行清宫处理，清宫后经病理检查证实为胎盘或胚胎组织。（3）流产失败：用药14d后未觉孕囊排出，尿检测提示HCG 水平下降并不明显，且B 超仍可检测到孕囊及胎心搏动等，需继续行人工流产终止妊娠。本研究中将完全流产及不完全流产均视为流产成功。（4）盆腔炎症：行常规妇科检查时，存在宫颈举痛、子宫压痛或附件压痛，合并或不合并体温升高（超过38.3 ℃）、宫颈或阴道有黏液脓性分泌物。（5）阴道流血过多、时间过长：药物流产后，阴道流血量超过平素月经量视为流血过多；阴道流血≥15d视为流血时间过长。（6）月经失调（主要观察药物流产后两个月经周期的情况）：月经周期或月经量等的明显改变，药物流产后第1 个月经周期延迟15d 未来潮者，经量比平素正常月经量减少或增加1倍以上者，月经周期中出现不规则出血者。（7）过敏反应：服药后出现恶心、呕吐、皮肤发红、脸色苍白及寒战等症状。

4.统计学方法：采用统计学软件SPSS 17.0进行数据分析和处理。计数资料采用卡方（χ2）检验，采用Log-Rank法进行比较，筛选出药物流产失败的影响因素，用Cox比例风险回归模型对多因素进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.一般情况：本研究所纳入患者年龄21～40岁，平均年龄（29.2±4.3）岁，平均孕次为（1.5±0.2）次，平均停经时间（38.8±5.5）d，平均孕囊直径（15.4±4.3）mm。

2.药物流产失败的单因素分析：984例药物流产患者中，907例流产成功，占92.17%；77 例流产失败，占7.83%。单因素分析结果显示，年龄、孕囊直径、停经时间、孕次、子宫位置、有无剖宫产史、是否合并盆腔炎症等7个因素是影响药物流产失败的主要因素。年龄≥35 岁、孕囊直径≥20 mm、停经时间＞42d、再孕者、非水平位子宫、有剖宫产史、合并盆腔炎症的患者，相对年龄＜35岁、孕囊直径＜20mm、停经时间≤42d、初孕、水平位子宫、无剖宫产史、不合并盆腔炎症的患者，其药物失败率更高，分别为13.56%vs.6.02%、10.90%vs.5.92%、9.47% vs.6.42%、10.67% vs.5.85%、9.18%vs.6.29%、10.13% vs.6.40% 及25.62% vs.5.33%，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

3.Cox比例风险回归模型分析：结果显示，孕囊直径≥20mm、非水平位子宫位置、有剖宫产史、合并盆腔炎症这4个因素是导致患者流产失败的重要因素（表2）。

4.药物流产后并发症发生情况：所有患者行药物流产术后，共176例患者出现并发症，并发症种类为阴道流血过多、阴道流血时间过长、过敏反应、感染、月经失调（表3）。

表1 药物流产失败的单因素分析（n，%）

表2 药物流产患者失败的Cox分析

表3 药物流产后并发症的发生情况（n，%）

三、讨论

随着社会发展，因各种原因需要终止妊娠的患者数量有增多的趋势，选择一种安全有效的终止妊娠的方式显得尤为重要。药物流产具有痛苦小、副作用少，且快捷方便等的优点，虽然仍存在部分流产失败的病例，但由于患者的宫颈口在药物作用下已经打开，如需进行后续的清宫手术，其痛苦程度亦较人工流产相对要轻。目前，临床上进行药物流产一般使用米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠的方法［7］，流产率可高达92%。米非司酮片每片含米非司酮25mg，在体内能高效结合孕酮受体，减弱了孕激素活性，使蜕膜和绒毛细胞变性，继而从子宫内壁脱落；同时还可以降解宫颈胶原纤维，进一步软化宫颈，使宫颈和宫口扩张，利于孕囊排出，明显减轻孕妇的疼痛感［8］。米索前列醇片的主要成分为米索前列醇，具有宫颈软化、增强子宫张力及宫内压的作用，与米非司酮序贯合用可显著增强或诱发早孕子宫自发收缩的频率和幅度，临床上亦普遍应用于药物流产［9］。

临床上常规将妇女年龄超过35岁者的妊娠界定为高危妊娠，≥35岁的妇女通常因卵母细胞质量等因素需要做产前诊断，且该部分妇女实施辅助生育治疗时失败率亦高于正常育龄妇女，因此结合临床操作经验等，本文将纳入的妇女分为≥35岁组和＜35岁组，结果显示，年龄≥35岁组患者的流产失败率为13.56%，明显高于年龄＜35 岁组的6.02%，差异具有统计学意义（P＜0.05），提示对于年龄≥35岁的妊娠妇女，在进行药物流产时更容易出现流产失败，可能与孕妇年龄相对较大，更易出现内分泌功能紊乱，以及机体的一些器官出现退化，生殖器官功能下降，对药物的敏感程度变差等，导致流产失败［10］。本文中，孕囊直径≥20mm 组流产失败率为10.90%，明显高于孕囊直径＜20 mm 组的5.92%，差异有统计学意义（P＜0.05），可能与孕囊发育有关，孕囊是胚胎发育的基础，孕囊越大，孕酮含量越高，蜕膜越多，越不易脱落，因此常规剂量的米非司酮可能难以达到效果［10-11］。临床操作中，孕龄小者，孕囊越容易完全排出，考虑到42d的停经时间足以让妇女意识到受孕的可能性，可以决定是否对非意愿妊娠加以终止，因此本文按照孕龄不同，分为停经时间＞42d组和≤42d组，结果显示停经时间＞42d的患者流产失败率为9.47%，明显高于停经时间≤42d患者的6.42%，差异有统计学意义（P＜0.05），提示孕龄越长，孕妇体内孕酮水平越高，米非司酮抑制效果相对不稳定，更易出现流产失败。因此，在选择药物流产处理时，越早进行流产效果越好［12］。本文中，再孕、有剖宫产史的患者其流产失败率，明显高于初孕、无剖宫产史的患者（10.67% vs.5.85%；10.13% vs.6.40%），（P＜0.05），提示每次妊娠、流产或分娩，都或多或少地给母体及子宫带来一定伤害，再次妊娠后，子宫更易发生宫腔粘连等症状，不利于蜕膜排出；剖宫产则因手术操作损伤了子宫肌纤维的完整性，破坏蜕膜与肌层之间的解剖关系，流产时孕囊脱落相对困难，容易发生流产失败［10，13］。本文中，非水平位子宫的患者流产失败率为9.18%，明显高于水平位子宫的患者（9.18%vs.6.29%）（P＜0.05），提示非水平位子宫，因其宫腔与宫口、宫颈之间倾斜成一定角度，孕囊排出容易受阻，造成流产失败［10，14］。合并盆腔炎症的患者流产失败率亦明显高于不合并盆腔炎症的患者（25.62%vs.5.33%）（P＜0.05），提示罹患盆腔炎症的妇女可能同时患有子宫内膜炎症，更易出现蜕膜与子宫内膜粘连，引起药物流产时蜕膜脱落不全、滞留等现象［1］。Cox比例风险回归模型分析显示孕囊直径≥20 mm、非水平位子宫、有剖宫产史、合并盆腔炎症这4个因素是导致患者流产失败的重要因素，相比其他因素，上述4种因素对药物流产结果的影响更大。

本文中药物流产后共有176 例患者发生并发症，种类有阴道流血过多、阴道流血时间过长、过敏反应、感染和月经失调等。流产发生时，因蜕膜组织脱落，容易引发腹痛，同时引起阴道出血。药物流产后，如果不注意清洁或过早进行性生活就有可能引起感染。由于米非司酮阻断了孕激素与其受体结合，容易导致内分泌紊乱，从而发生月经失调［15］。

综上所述，药物流产失败与年龄、孕囊半径、停经时间、孕次、子宫位置、剖宫产史、是否合并盆腔炎症有关，流产后并发症的种类繁多。由于药物流产的失败率及并发症发生率仍较高，健康干预中应加强孕龄妇女的避孕意识，药物流产只是意外妊娠的一种补救措施。临床操作中应综合考虑患者的实际情况后进行处理。

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