基础FSH／LH 比值对IVF-ET 临床结局的预测价值

刘颖，姜宏

（中国人民解放军第105医院生殖医学中心，合肥 230031）

体外受精-胚胎移植（IVF-ET）是目前治疗不孕不育的重要手段。IVF过程中准确评估卵巢储备功能，预测其反应性，对不同患者采用个性化促排卵方案是获得良好临床结局的关键所在。目前常用的评估卵巢储备功能的指标，包括年龄、窦卵泡数（AFC）、基础卵泡刺激素（bFSH）水平、基础雌二醇（E2）水平、抗苗勒管激素（AMH）、基础抑制素B（INH-B）等。其中年龄是独立的、最重要的预测卵巢储备和反应性的因素［1］。近来有研究认为，bFSH／基础黄体生成素（bLH）比值水平较bFSH对卵巢反应性的预测价值更高，并对IVF／卵胞浆内单精子注射（ICSF）-ET 的妊娠结局有一定的预测价值［2-3］。本研究对我中心接受IVF／ICSI-ET 助孕治疗的不孕不育患者的临床资料（1 301个周期）进行回顾性分析，旨在探讨bFSH 水平正常时，不同年龄阶段患者bFSH／bLH 比值对IVF-ET 临床结局的预测价值。

资料和方法

一、研究对象

回顾性分析2011年1月至2013年12月在我院生殖中心接受IVF 或ICSI治疗的1 301个周期的临床资料。不育因素主要为盆腔输卵管因素、子宫内膜异位症、男方少弱精子症，不明原因不育等。所有患者bFSH 均＜10U／L，排除取消新鲜周期移植因素［卵巢过度刺激综合征（OHSS）、子宫内膜薄、人绒毛膜促性腺激素（HCG）日孕酮（P）水平过高等］、高泌乳素血症（PRL）、多囊卵巢综合征（PCOS）、甲状腺功能异常、肾上腺疾病等内分泌疾病的患者。

二、研究方法

1.IVF-ET 及妊娠结局：促排卵方案按本生殖中心的常规程序进行，其中包括黄体期长方案、短方案、超长方案、拮抗剂方案、微刺激方案。促排卵过程中B超监测卵泡发育并定期监测血清LH、E2水平，根据卵泡发育情况调整Gn剂量，当有3个主导卵泡直径≥18 mm 时，给予重组HCG（rHCG，艾泽，默克雪兰诺，德国）250μg皮下注射，34～36h后行经阴道超声引导下穿刺取卵术。行常规IVF或ICSI，取卵后第3 天行胚胎移植术，＜35 岁第1次移植者移植胚胎≤2枚，≥35岁或重复周期移植者移植胚胎≤3 枚。胚胎移植后14d测血或尿HCG，阳性者为生化妊娠；移植后30～35dB 超检查见孕囊及原始心管搏动者诊断为临床妊娠。临床妊娠后予以黄体酮注射液（浙江仙琚）行黄体支持至孕10周。

2.血清性激素水平测定：所有研究对象均于月经周期第2～5天晨采空腹静脉血5 ml，采用系列化学发光试剂盒（北京倍爱康）进行基础生殖激素水平检测，包括血清FSH、LH、PRL、E2及睾酮（T）水平。

三、分组

根据患者年龄和bFSH／bLH 比值，分为A、B、C、D 4组：A 组：年龄＜35岁（A1亚组：bFSH／bLH≥2，n＝300；A2亚组：bFSH／bLH＜2，n＝692）；B组：年龄35～37 岁（B1 亚组：bFSH／bLH≥2，n＝51；B2亚组：bFSH／bLH＜2，n＝92）；C 组：年龄＞37～40岁（C1 亚组：bFSH／bLH≥2，n＝28；C2 亚组：bFSH／bLH ＜2，n＝46）；D 组：年 龄＞40 岁（D1亚组：bFSH／bLH≥2，n＝39；D2亚组：bFSH／bLH＜2，n＝53）。

四、统计学分析

采用SPSS 17.0软件统计分析数据，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用率（%）表示。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher’Exact检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、各亚组基础激素水平及AFC比较

A 组 中，A1 组bFSH 水 平 显 著 高 于A2 组，bLH 水平及AFC则显著低于A2组（P 均＜0.05）；B组 中，B1 组bFSH 水 平、AFC 显 著 高 于B2 组，bLH 水平则显著小于B2组（P 均＜0.05）；C 组中，C1组bLH 水平显著低于C2 组（P＜0.05）；D 组中，D1组bFSH 水平显著高于D2组，bLH 水平则显著低于D2组（P＜0.05）。各亚组间其余指标比较，无显著性差异（P＞0.05）（表1）。

二、各亚组促排卵情况及妊娠结局比较

A 组中，A1 组Gn用量显著高于A2 组，获卵数、优胚率则显著低于A2 组（P 均＜0.05）；B 组中，B1组Gn用量显著高于B2组，获卵数及优胚率亦显著低于B2组（P 均＜0.05）；C 组中，C1组获卵数及临床妊娠率显著低于C2 组（P 均＜0.05）；D组中，D1组优胚率及临床妊娠率均显著低于D2组（P 均＜0.05）。各亚组间其余指标比较，无显著性差异（P＞0.05）（表2）。

表1 各亚组基础激素水平及AFC比较（±s）

表1 各亚组基础激素水平及AFC比较（±s）

注：与A1组比较，＊P＜0.05；与B1组比较，＊＊P＜0.05；与C1组比较，＃P＜0.05；与D1组比较，＃＃P＜0.05

组 别 周期数 年龄（岁） bFSH（U／L） bLH（U／L） bE2（pmol／L） AFC（个）A1 300 29.03±3.18 7.01±1.55 2.71±0.84 194.78±61.56 13.80±5.01 A2 692 28.94±3.33 6.23±1.58＊ 5.42±4.56＊ 198.70±64.31 16.34±5.01＊B1 51 36.00±0.81 6.94±1.67 2.58±0.81 214.44±69.87 12.36±4.81 B2 92 35.93±0.84 3.95±2.52＊＊ 5.57±2.10＊＊ 196.47±50.91 11.90±4.77＊＊C1 28 38.57±0.50 6.93±1.63 2.52±0.86 212.72±47.69 10.35±5.43 C2 46 38.46±0.50 6.56±1.53 5.32±1.81＃ 223.66±50.22 11.95±5.70 D1 39 41.92±1.81 7.22±1.67 2.78±0.87 199.21±86.27 8.84±5.33 D2 53 41.88±1.79 6.53±1.67＃＃ 5.59±2.44＃＃230.18±95.53 10.86±4.67

表2 各亚组促排卵情况及妊娠结局比较［（±s），n（%）］

表2 各亚组促排卵情况及妊娠结局比较［（±s），n（%）］

注：与A1组比较，＊P＜0.05；与B1组比较，＊＊P＜0.05；与C1组比较，＃P＜0.05；与D1组比较，＃＃P＜0.05

组 别 周期数 Gn用量（U） 获卵数（个）优胚率 临床妊娠率 流产率A1 300 2 299.2±668.6 13.27±5.92 1 477／1 719（85.92） 138／300（46.00） 16／138（11.59）A2 692 2 128.2±698.5＊ 14.36±6.21＊ 3 851／4 290（89.77）＊336／692（48.55） 45／336（13.39）B1 51 2 589.9±870.3 10.04±4.37 193／228（84.65） 19／51（37.25） 2／19（10.53）B2 92 2 459.1±698.9＊＊ 12.06±6.00＊＊ 525／562（93.42）＊＊ 39／92（42.39） 4／39（10.26）C1 28 2 287.1±611.2 9.32±5.59 104／126（82.54） 7／28（25.00） 1／7（14.29）C2 46 2 207.5±687.1 12.36±5.54＃ 228／264（86.36） 22／46（47.83）＃ 3／22（13.64）D1 39 2 173.5±771.2 9.74±5.73 128／161（79.50） 4／39（10.26） 2／4（50.00）D2 53 2 127.4±749.1 10.30±5.02 222／248（89.52）＃＃ 17／53（32.08）＃＃3／17（17.65）

讨 论

bFSH／bLH 比值升高由FSH 相对升高或LH相对降低导致。随着年龄的增长，卵巢储备功能逐渐降低，AFC 减少，由卵巢颗粒细胞分泌的血清INH-B水平降低，对垂体选择性FSH 反馈抑制作用降低，导致FSH 分泌增多，bFSH 水平升高。卵巢功能减退是一个渐进的过程，最初bFSH 仅轻度升高，一般仍在正常范围内，而LH 水平的升高要比FSH 晚2～5 年，表现为bFSH／bLH 值升高早于FSH 水平 的 升 高［4-5］。一 般 认 为bFSH／bLH 比 值升高较FSH 能更早地预测卵巢储备功能的减退，可作为预测卵巢低反应的独立因素［6-7］。但bFSH／bLH 比值升高到何种程度会影响卵巢储备和卵巢反应性尚无定论，从≥2.0至≥3.6不等。有学者发现，FSH／LH≥2时，控制性促排卵过程中Gn用量明显增加，IVF周期取消率增加，获卵数、MⅡ卵数及优质胚胎数均明显减少，临床妊娠率及持续妊娠率均明显 降低［3，8-9］。Mukherjee等［10］发现，bFSH／bLH 比值异常比FSH 水平升高早6 个月，当bFSH／bLH 值≥3.6时可预示卵巢低反应，周期取消率增加。Chuang等［11］对首次接受降调节后促排卵的1 045例IVF周期进行回顾性分析，随着年龄的增长，IVF 周期获卵数、受精数均明显减少，临床妊娠率明显下降。吴惠华等［12］对570例实施IVF 周期的年轻妇女的临床资料进行回顾性分析指出，bFSH／bLH≤2组的AFC显著多于对照组，bFSH／bLH 比值越低则获卵数越多。本研究结果与以上结论相符，即使bFSH 水平均在正常范围，随着年龄增长，AFC呈减少趋势，Gn用量有增加趋势，获卵数、优胚胎数呈下降趋势，获卵数减少，临床妊娠率降低，流产率升高。

Barroso等［6］研究显示，FSH 水平升高的年轻妇女虽获卵数减少，可移植胚胎数减少，但其妊娠率仍高于FSH 水平正常的高龄女性。Van Rooij等［13］比较了年龄＞40岁且FSH＜15 U／L 和年龄≤40岁FSH≥15U／L 患者的IVF结局，发现后者的临床妊娠率、周期取消率均明显高于前者，认为IVF过程中，卵子及胚胎的质量比数量更重要，FSH 是预测卵子数量的指标，而年龄是预测卵子质量的指标。本研究结果亦证实，bFSH／LH 比值≥2但年龄≤37岁的女性虽较FSH／LH＜2 的同龄女性Gn用量增加、获卵数减少、优质胚胎率下降，但两组临床妊娠率并无显著性差异，表明年龄仍是影响IVF临床结局最重要的因素。因此，应把年龄和bFSH／bLH 比值作为共同评估卵巢反应性的重要指标，年龄对卵母细胞的数量和质量均可产生影响，bFSH／bLH 比值能够较早地反应出卵细胞的数量储备。

综上所述，若bFSH 处于正常水平的不孕不育患者行IVF 时，bFSH／bLH 比值能够预测年龄＞37岁患者的IVF／ICSI妊娠结局；对年龄≤37岁的患者，bFSH／bLH 虽不能预测其妊娠结局，但对预判卵巢反应性、正确选择IVF 超排方案及指导Gn用量有一定意义。

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