对氧磷酶1和D-D二聚体在不同类型急性冠脉综合征冠脉介入治疗患者中的变化及意义

周磊，严金川，于文敏，张小勇

（1.江苏大学附属金坛医院心内科，江苏金坛213200；2.江苏大学附属医院心内科，江苏镇江212001）

对氧磷酶1和D-D二聚体在不同类型急性冠脉综合征冠脉介入治疗患者中的变化及意义

周磊1，严金川2，*，于文敏1，张小勇1

（1.江苏大学附属金坛医院心内科，江苏金坛213200；2.江苏大学附属医院心内科，江苏镇江212001）

目的：探讨血浆对氧磷酶1（PON1）、D-D二聚体在不同类型急性冠状动脉综合征（ACS）冠脉介入治疗患者中的变化及对临床不良事件的预测作用。方法：选取ACS冠脉介入治疗患者181例，其中不稳定型心绞痛（UAP组）60例，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI组）63例，ST段抬高型心肌梗死（STEMI组）58例，采用免疫分光光度法测定PON1水平，免疫比浊法测定D-D二聚体水平，出院后6个月采用电话、门诊复查等方式随访，记录临床不良事件。结果：STEMI组PON1水平明显低于NSTEMI组和UAP组，NSTEMI组明显低于UAP组；STEMI组D-D二聚体水平明显高于NSTEMI组和UAP组，NSTEMI组明显高于UAP组，组间比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）。STEMI组临床不良事件发生率最高，其次为NSTEMI组，UAP组最低，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。联合PON1水平越高、D-D二聚体检测对临床不良事件的预测ROC曲线下面积（AUC值）为0.952，明显高于单项PON1（0.815）和D-D二聚体（0.824，P＜0.05）。结论PON1、D-D二聚体在不同临床分型ACS冠脉介入治疗患者中变化显著，其中临床分型越好，PON1水平越高、D-D二聚体水平越低，临床不良事件发生率越低，两者联合检测是ACS病情程度、临床不良事件预测的有效指标。

对氧磷酶1；D-D二聚体；急性冠状动脉综合征；冠脉介入

急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是一种严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病，包括不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UAP），非ST段抬高型心肌梗死（non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）。相关研究显示，对氧磷酶1（PON1）、D-D二聚体与ACS病情程度和预后状况具有明显相关性［1］。但关于两者在不同类型ACS冠脉介入治疗患者中的变化及对临床不良事件的预测作用研究较少，本研究探讨PON1、D-D二聚体对ACS冠脉介入治疗患者临床不良事件的预测价值，为临床诊断和治疗提供依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 病例

选取2012年1月至2014年9月期间我院心内科ACS冠脉介入治疗患者181例，根据ACS临床分型将患者分为UAP组60例，NSTEMI组63例，STEMI组58例。UAP组：男36例，女24例；年龄39～75岁，平均年龄（55.14±5.01）岁；病程2～15年，平均病程（8.12±1.24）年。NSTEMI组：男40例，女23例；年龄39～76岁，平均年龄（55.01±5.44）岁；病程2～14年，平均病程（8.05±1.01）年。STEMI组：男35例，女23例；年龄37～78岁，平均年龄（55.95±5.64）岁；病程2～14年，平均病程（8.09±1.08）年。3组患者在性别、年龄和病程等一般资料间的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：符合ACS的诊断标准，具有冠状动脉介入治疗适应证；排除标准：合并陈旧性心肌梗死，心瓣膜病变，扩张型心肌病，症状性心力衰竭，心房颤动，肥厚型心肌病，免疫系统疾病，结缔组织病变，恶性肿瘤，感染，外伤，慢性阻塞性肺部疾病，肺动脉栓塞和肝肾功能不全等。

1.2 方法

1.2.1 免疫分光光度法测定PON1水平 全部患者于住院当天静息状态下抽取静脉血2 mL，注入肝素抗凝试管中，滴入10%依地酸二钠30μL，抑肽酶30μL、混匀后经4℃环境下3 000 r/min离心10 min，取血浆并置于-20℃冰箱中备存，采用紫外可见分光光度计（北京中联科仪公司）测定，严格按照PON1试剂盒说明书操作（由上海希美生物公司提供，产品编号为CSB-E15009h）。

1.2.2 免疫比浊法测定D-D二聚体水平 全部患者于住院当天静息状态下抽取静脉血2 mL，注入含9∶1枸橼酸钠抗凝管中，室温下静置0.5 h，3 000 r/min离心10 min，取上层血浆，采用免疫比浊法测定D-D二聚体水平，严格按照D-D二聚体试剂盒说明书操作（由上海希美生物公司提供，产品编号：CSB-E15613h）。

1.2.3 临床不良事件观察 出院后6个月采用电话、门诊复查等方式随访，记录临床不良事件（新发或再发性心肌梗死、症状性心力衰竭、顽固性心绞痛、心源性死亡），比较组间临床不良事件发生率。

1.3 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件进行分析，多组间的均数比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用SNK-q检验；多组间的计数资料比较采用χ2检验，采用Pearson相关性分析PON1与D-D二聚体的关系；采用ROC曲线分析PON1、D-D二聚体对临床不良事件的预测作用。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同类型ACS冠脉介入患者PON1、D-D二聚体水平的比较

STEMI组PON1水平明显低于NSTEMI组和UAP组，NSTEMI组明显低于UAP组；STEMI组D-D二聚体水平明显高于NSTEMI组和UAP组，NSTEMI组明显高于UAP组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 3组患者对氧磷酶1和D-D二聚体含量的比较

2.2 不同类型ACS冠脉介入患者临床不良事件比较

STEMI组不良事件发生率明显高于NSTEMI组和UAP组，NSTEMI组明显高于UAP组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 3组患者临床不良事件发生率的比较

2.3 PON1、D-D二聚体检测对临床不良事件的预测作用

联合PON1、D-D二聚体检测对临床不良事件的预测ROC曲线下面积（AUC值）为0.952，明显高于单项PON1（0.815）和D-D二聚体（0.824），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

表3 对氧磷酶1和D-D二聚体检测AUC值比较

在冠状动脉粥样硬化性心脏病发展过程中，粥样硬化性斑块是由于低密度脂蛋白被氧化修饰形成氧化性低密度脂蛋白，继而由巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞而形成。生理状况下机体存在的高密度脂蛋白具有抗氧化功能，具有抑制冠状动脉硬化形成作用，并反应机体抗氧化功能［2-3］。近期研究表明，高密度脂蛋白水平尚不能完全反映机体抗氧化功能［4］。PON1是与高密度脂蛋白关系紧密的钙离子依赖性蛋白酶，其通过抑制低密度脂蛋白氧化修饰，降低机体氧化性低密度脂蛋白或破坏其细胞毒性，以发挥高密度脂蛋白抗氧化功能。国外研究揭示了PON1通过与高密度脂蛋白3相结合形成高密度脂蛋白颗粒，促进细胞内胆固醇外流并在高密度脂蛋白中积聚，此外，PON1通过直接参与脂蛋白过氧化物水解过程，避免过氧化物在低密度脂蛋白中聚集，降低氧化性低密度脂蛋白含量，抑制氧化性低密度脂蛋白活性，发挥明显的保护血管功能［5-6］。D-D二聚体是特异性降解产物，体内半衰期长，相对分子质量大，主要经肾脏排泄。D-D二聚体主要反映机体纤溶系统活性，又能反映凝血功能水平，是反映静脉血栓形成的敏感指标，是临床心血管不良事件发生风险的主要预测因子［7］。但关于PON1、D-D二聚体在ACS冠脉介入治疗患者中的变化及对临床不良事件的预测作用研究甚少。

本研究显示，STEMI患者PON1水平最低、D-D二聚体水平和临床不良事件发生率最高，其次为NSTEMI、UAP患者，NSTEMI患者上述指标均明显异于UAP患者。联合PON1、D-D二聚体检测对临床不良事件的预测ROC曲线下面积（ROC值）为0.952，明显高于单项PON1（0.815）和D-D二聚体（0.824）。本研究揭示了PON1、D-D二聚体在不同临床分型ACS冠脉介入治疗患者中变化显著，其中病情较为严重的STEMI患者PON1较低、D-D二聚体水平较高，临床不良事件发生风险显著增高。进一步研究发现，PON1、D-D二聚体对临床不良反应事件发生具有重要的预测价值。临床研究发现，冠状动脉粥样硬化性心脏病患者血浆PON1活性较健康体检者明显降低，且与冠状动脉病变程度密切相关，体现为冠状动脉病变程度越严重，PON1活性明显降低［8］。动物实验证实，通过上调PON1表达，增加血清PON1水平，可增强高密度脂蛋白抗冠脉粥样硬化作用，若将PON基因敲除，血液循环系统和粥样硬化斑块局部高密度脂蛋白不能保护低密度脂蛋白免疫氧化损伤，增强低密度脂蛋白氧化修饰程度［9］。本组进一步研究证实，重度冠脉病变患者PON1水平越低，其临床不良事件发生风险越高。Spring等［10］经1年随访并综合评估临床终点事件证实715例冠心病患者中心源性猝死者的D-D二聚体水平最高，表明D-D二聚体水平在反映临床不良事件中具有一定意义。因此，PON1、D-D二聚体在ACS冠脉介入治疗患者中随着ACS临床分型的变化而变化，两者均对临床不良事件具有重要的预测作用。

综上所述，PON1、D-D二聚体在不同临床分型ACS冠脉介入治疗患者中变化显著，其中临床分型越好，PON1越高、D-D二聚体水平越低，临床不良事件发生率越低，两者联合检测是ACS病情程度、临床不良事件预测的有效指标。

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R541.4 ［文献标志码］ B ［文章编号］ 1671-7783（2015）03-0271-03

10.13312/j.issn.1671-7783.y150018

*：通讯作者，博士，教授，硕士生导师，E-mail：yanjinchuan@hotmail.com

2015-01-29 ［编辑］ 何承志