腹腔镜多功能手术解剖器在后腹腔镜肾囊肿去顶术中的应用

朱长云，马建国

（南通瑞慈医院泌尿外科，江苏南通226010）

腹腔镜多功能手术解剖器在后腹腔镜肾囊肿去顶术中的应用

朱长云，马建国

（南通瑞慈医院泌尿外科，江苏南通226010）

目的：探讨腹腔镜多功能手术解剖器在后腹腔镜肾囊肿去顶术中的应用价值。方法：回顾性分析我院借助腹腔镜多功能手术解剖器行后腹腔镜肾囊肿去顶手术59例单纯性肾囊肿患者的临床资料，其中左侧35例，右侧21例，双侧3例。结果：59例后腹腔镜下手术均获得成功，平均手术时间（54.80±9.86）min，术中平均出血量（25.41± 5.42）mL，术后平均引流量（23.02±7.75）mL，引流管拔除时间平均（1.63±0.56）d，术后平均住院时间（5.16±1.53）d。术中、术后无严重并发症发生。随访3～12个月，平均7个月，未见有囊肿复发病例。结论：在后腹腔镜肾囊肿去顶术中应用腹腔镜多功能手术解剖器，能减少术中操作器械的更换，减少囊液流入腹膜后间隙，且视野清晰，节省手术费用，方法安全可靠，值得临床推广。

腹腔镜多功能手术解剖器；后腹腔镜肾囊肿去顶术；肾囊肿

单纯性肾囊肿（simple renal cysts，SRC）是最常见的肾囊性疾病，常为单侧单发，但也有多发和双侧发生，任何年龄均可发病，平均发病率为0.22%，发病机制尚未完全阐明［1］。随着人们生活水平的提高，健康体检越来越受重视，因而，更多的无症状较大肾囊肿被早期发现。腹腔镜多功能手术解剖器（laparoscopic Peng's multifunctional operative dissector，LPMOD）由嵇振岭将彭氏多功能手术解剖器（Peng'smultifunctional operative dissector，PMOD）改进而来［2］，我们于2006年2月至2014年5月，借助LPMOD对59例单纯性肾囊肿患者行后腹腔镜肾囊肿去顶术，效果良好，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 病例

本组59例患者，行62侧后腹腔镜肾囊肿去顶术，其中3例为双侧手术，其余左侧35例，右侧21例。男29例，女30例，年龄29～80岁，平均年龄（56.78±11.79）岁。其中4例为单侧2个囊肿，2例为单侧3个囊肿，余53例为单侧单个囊肿，囊肿超过1 h，以最大囊肿统计，囊肿平均直径7.15 cm（4～12.3 cm），位于肾上极24例，肾中极10例，肾下极28例。有临床表现如腰部酸胀、疼痛等症状者34例，体检发现25例，伴有高血压14例，伴有糖尿病、癫痫、肺气肿各1例。术前除常规检查外，均行B超及CT检查，以了解肾囊肿是否与肾盂相通及囊肿的位置、大小、数目等，其中后期19例行CT重建，Bosniak肾囊肿分类［3］均为Ⅰ类（囊壁薄、无分隔、无钙化、CT值在0～20 Hu）。

病例选择标准：①无严重心、肺、肝、肾等疾患而不能耐受全麻手术；②无凝血功能障碍；③无囊肿合并感染、出血，排除囊性肾癌；④患侧无手术史；⑤无其他全身麻醉手术禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 器械 LPMOD长约30 cm，直径约5 mm，由1根金属管制成，外包绝缘工程塑料，头部5 mm无绝缘层，呈45°椭圆形斜面，尾端为方柱状结构的操作端，操作端含有冲洗吸引阀门、进水排水通道及电极线接头，通过脚踏控制电凝、电切操作。LPMOD是将吸引冲洗器、推剥器及电刀相结合的多功能解剖器，具有吸引、冲洗、刮扒、推剥、钝切、电切、电凝等多种功能。LPMOD示意图见图1、图2。

图1 腹腔镜多功能手术解剖器（整体）

图2 腹腔镜多功能手术解剖器（头端）

1.2.2 手术方法 采用气管插管全麻，健侧卧位，腰部垫高并抬高腰桥，术者站立于患者背侧，取腋中线髂嵴上方一横指横切口长约1.5 cm，血管钳分离切口后进入后腹膜腔，手指钝性分离，放入自制扩张气囊，充气500～600 mL，扩张5 min，形成腹膜后间隙，排气后取出自制气囊，插入10 mm套管针鞘并7号丝线缝合一针固定，置入Storz 30°腹腔镜，接通气腹机，冲气压力在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），观察腹膜无损伤。在镜直视下分别在腋前线肋缘下及腋后线12肋下取切口置入10 mm和5 mm套管针鞘，视野清楚后，LPMOD电切纵行打开Gerota’s筋膜，分离脂肪囊至肾脏表面，根据CT提示的囊肿位置，沿肾脏表面分离，显露整个囊肿及周围肾实质，囊肿镜下多呈现蓝色，LPMOD在囊肿中央电切一小口，并打开吸引阀门，及时将头端插入囊肿内吸出囊液，囊液吸尽后，术者一手持抓钳自切开处提起囊肿壁，一手持LPMOD在距肾实质边缘约5～10 mm处环行电凝切除囊肿壁，取出囊壁组织后，残留囊肿边缘电凝止血，降低气腹压至3～5 mmHg，确认切缘及术野无明显出血后，退出操作器械，自腋后线穿刺孔置入硅胶胃管一根引流。切除囊肿术后送病理检查。

2 结果

本组59例患者行62侧后腹腔镜下肾囊肿去顶术均获得成功，无中转开放手术。手术时间45～110 min，平均（54.80±9.86）min，双侧肾囊肿同台手术时，手术时间较长，包括了更换体位的时间；术中出血量10～55 mL，平均（25.41±5.42）mL；术后引流量0～50 mL，平均（23.02±7.75）mL；引流管拔除时间1～3 d，平均（1.63±0.56）d；术后住院4～7 d，平均（5.16±1.53）d。术中无正常肾实质，肾盂，胸膜及腹腔脏器（肝、脾、肠管等）损伤，术后无大出血、尿漏、尿外渗及感染等并发症发生。术后均经病理证实为肾单纯性囊肿。随访3～12个月，平均7个月，行超声或CT检查，未见有囊肿复发病例，有腰部酸胀、疼痛者症状均缓解或消失。

3 讨论

单纯性肾囊肿是泌尿外科常见疾病，起源于一段扩张的肾小管，后逐渐独立分化成囊肿，诊断主要依靠影像学检查，如B超、CT或MRI。外科处理指征［4］：①有疼痛症状或心理压力者；②大于4 cm或有压迫梗阻影像学改变者；③ 有继发出血或怀疑癌变者。治疗方法有经皮肾囊肿穿刺硬化、输尿管镜下肾囊肿内切开、经皮肾囊肿去顶、开放手术及腹腔镜手术（经腹腔或经腹膜后）行肾囊肿去顶减压等。自1992年Hulbert［5］报道腹腔镜肾囊肿去顶术以来，腹腔镜手术以其安全、创伤小、痛苦少、恢复快、复发率低等优点，已成为肾囊肿治疗的首选方法［6］。

LPMOD在普通外科腔镜治疗中已被广泛应用于肝脏切除、胆囊切除等手术中［7-8］，且效果良好。但在泌尿外科手术中未见有使用报道，本组借助LPMOD进行的59例后腹腔镜下肾囊肿去顶手术中，进入后腹腔后我们首先使用LPMOD的斜面尖端纵行切开肾周筋膜，而后通过其刮扒、推剥等功能，游离肾周脂肪并显露肾囊肿，遇血管、纤维条索等组织时，通过电凝、电切处理，如遇出血，则打开吸引、冲洗阀门。对比电钩或超声刀进行操作［6，9-10］，我们总结有如下优点：① 减少术中手术器械的更换。使用超声刀或电钩切开肾周筋膜及脂肪囊时，游离出肾囊肿后要先切开囊壁，再更换吸引器吸出囊液，而后再改用切割器械切除囊肿壁并电凝止血，术中需反复更换操作器械。LPMOD集电切、电凝、吸引及冲洗为一体，可同步进行并瞬间转换，术中无需更换器械，手术能快速进行。② 节省手术费用。超声刀为高值耗材，使用一段时间即需更换，因而使用超声刀进行腹腔镜操作需加收超声刀使用费，无疑会增加患者的经济负担。使用LPMOD能顺利完成手术，并无新增器械使用费，相比而言更经济。③减少囊液进入腹膜后间隙。使用其他器械切开囊壁后，需更换吸引器吸出囊液，在此过程中必然有囊液进入腹膜后间隙，导致部分患者囊肿区有囊液残留［8］，如遇到感染性囊液，有引起腹膜后感染可能。我们使用LPMOD，在切开囊壁瞬间即能及时吸出囊液，最大限度减少囊肿减压后囊液流入腹膜后间隙的量。术中如不慎将囊肿刺破，也可使用LPMOD的吸引功能及时吸出囊液，而无需更换常规吸引器。但术中必须掌握LPMOD进入囊肿的深度要随囊壁塌陷逐步进入，避免其尖端损伤肾实质或肾集合系统，导致出血或术后尿漏等并发症的发生。④边吸边止血，视野清晰。有研究证明，在腹腔镜肝脏切除术中，使用LPMOD可起到切肝速度快，止血效果佳，边操作边吸引，保持术野清晰的作用［7］。使用LPMOD进行残余囊壁或其他部位止血时，如遇出血较多，也可一边进行吸引，一边电凝止血，必要时还可进行冲洗，手术视野清晰，止血彻底。

因此，在后腹腔镜肾囊肿去顶术中应用LPMOD，与超声刀等相比，虽然手术时间可能稍有延长，但能减少术中操作器械的更换，减少囊液流入腹膜后间隙，且视野清晰，节省手术费用，方法安全可靠，值得临床推广。

［1］ 吴阶平.吴阶平泌尿外科学［M］.山东：山东科学技术出版社，2003：1715-1718.

［2］ 姚捷，嵇振岭.腹腔镜多功能手术解剖器在实验性肝切除术中的应用［J］.实用临床医药杂志，2003，7（5）：434.

［3］ Wein AJ，Kavoussi LR，Novick AC，等.坎贝尔 沃尔什泌尿外科学［M］.郭应禄，周立群，译.9版.北京：北京大学医学出版社，2009：1867.

［4］ 那彦群，叶章群，孙颖浩，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南：2014版［M］.北京：人民卫生出版社，2014：365-370.

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［9］ 胡兴平，张力，王豪，等.后腹腔镜肾囊肿去顶减压术切除方法的改进［J］.临床泌尿外科杂志，2014，29（5）：444-445.

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R692 ［文献标志码］ B ［文章编号］ 1671-7783（2015）03-0268-03

10.13312/j.issn.1671-7783.y150019

2015-01-29 ［编辑］何承志