论疾病诊治过程的探索性

2015-08-07彭诗祥

中国现代医生 2015年21期

[摘要] 疾病诊治过程的探索性是指疾病诊治过程是一个由不知到知之、由知之不多到知之更多的由浅入深的认识过程，医疗管理者、医疗从业者、司法执法者、医疗需求者对待医疗活动和医疗过错都应当尊重这一客观规律。医疗管理者从立法立规开始用科学的规定来约束管理医疗行业，医疗从业人员按照马克思主义认识论的基本要求进行疾病的诊治，执法人员根据疾病诊治过程探索性的基本规律看待和处理医疗案件。医疗需求者对医疗活动的要求不能超越这一基本规律支配作用的结果。构建和谐医患关系绝不仅仅是医疗机构和医务人员的单方行为所能做到的，需要全社会不同角色的人员共同尊重并遵循疾病诊治过程探索性的客观规律。

[关键词] 疾病；诊治过程；探索性

[中图分类号] R241 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）21-0120-04

[Abstract] Explorativeness of disease diagnosis and treatment refers to progressive cognition from unknown to known and from little to much. Medical administrators， health care workers， law enforcement personnel and medical demanders should all obey this objective law while handling with medical activities and medical mistakes. Specifically， medical administrators ought to restrain medical industry with scientific legislation， health care workers conduct disease diagnosis and treatment based on Marxist epistemology， law enforcement personnel treat and handle with medical cases according to basic law of explorativeness in disease diagnosis and treatment. Requirement of medical demanders cant surpass the domination of this basic law. To build harmonious doctor-patient relationship is more than unilateral act of medical institutions and medical personnel. It is necessary for the whole society to respect and obey the objective law of explorativeness in disease diagnosis and treatment.

[Key words] Disease； Diagnosis and treatment； Explorativeness

所谓“探索”指多方寻求答案，解决疑问。而“疑问”则为“不能确定的，不能解决的”[1]之意。疾病诊治过程的探索性，就是说疾病诊治过程具有“多方寻求答案，解决疑问”的性质。简言之，疾病的诊治过程实际上是对未知的认识过程。既然疾病诊治过程是一个探索的、对未知的认识过程，那么这种探索就应当符合人类认识过程的客观规律。作为对疾病进行认识的主体的医务人员首先必须遵循这一规律才能在对患者的疾病诊治过程中做到尽可能的科学合理。从事医疗行业管理的行政人员、处理相关医疗事件的执法人员、关注医疗行业的新闻媒体人员、对医疗行业有着必然需求的患者更应该尊重这一客观存在的规律，才有可能理性、科学、公正地对待医疗工作和医疗机构与医务人员，消除不切实际的期望和要求。特别是在处理医疗纠份的过程中，尊重这一规律，才能做到科学公正，既维护患者的正当权益，又不损害医疗机构及医务人员的权益，更不至于阻碍医学科学的发展。当然，国家立法机构在进行医事立法时更应该按照客观规律办事，保障其所制定颁布的法律法规具有可行性、科学性、公正性、公平性，从而有效调整各种医疗法律关系，进而促进和谐有序的医患关系的建立。

1 疾病诊治过程的认识主体

疾病诊治过程的认识主体自然是医务人员，作为疾病诊治过程的认识主体医务人员具有以下属性：首先，医务人员是“自然人”；其次，医务人员是具有相应专业知识和技能的诊治疾病的专业的自然人；再次，医务人员是依照国家的法律法规取得诊治疾病相应资格的自然人；第四，医务人员作为疾病认识主体，在疾病认识过程中的行为是按照法律法规、医疗规章制度和操作规范进行分工协作的团队行为。

2 疾病诊治过程的认识客体

疾病诊治过程的认识客体就是患者的疾病本身。疾病是指机体在一定条件下由病因与机体相互作用而产生的一个损伤与抗损伤斗争的有规律过程，体内有一系列功能、代谢和形态的改变，临床出现许多不同的症状与体征，机体与外环境的协调发生障碍。简言之，疾病是机体在一定条件下受病因损害作用后，因机体自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程[2]。疾病的存在是医学产生、发展和存在的根据，医学、医疗的存在和发展基本上是以疾病为中心的。“疾病”这个认识客体极为复杂，从认识的角度进行简单归纳即具有以下特点：①致病因素多样性。②疾病种类多样性。③表现形式多样性。④发展过程多样性。⑤致病过程的个体性。正因为如此，虽然医学的历史与人类历史相当，但在疾病诊治领域仍有绝大部分疾患并没有取得本质上的认识和有效的治疗方法；随着社会的不断进步和需要，社会化分工不断进行，才产生了认识和治疗疾病的专业队伍——医务人员。尽管如此，医学还需要不断发展，人类对疾病的探索没有止境。

3疾病诊治过程的实践性

疾病诊治过程包括诊断和治疗两个基本要素，诊断即诊查和判断，是对疾病进行治疗的前提，治疗即“采用药物或手术消除疾病”，是诊断的基本目的，也是患者就医的基本目的。疾病的诊治过程，实际上是疾病的认识主体——医务人员对疾病的本质属性进行探究（作出诊断），进而根据诊断提出和实施治疗方案（或措施）的过程，这个过程表现出的是一系列医务人员的行为，是主观见之于客观的实践行为。

4 疾病诊治过程的探索性

疾病诊治过程的探索性，即对疾病进行诊断与治疗具有“多方寻求答案，解决疑问”的性质，体现在以下几个方面：

4.1 疾病诊断的探索性

每一名患者在就诊时，医务人员对其疾病状况处于未知状态。患者就诊的根本目的是疾病得到治疗，但正确的诊断却是合理治疗方案制定的前提。患者就诊后，医务人员必须首先进行询问病史、体格检查、必要的辅助检查、实验室检查等多种诊断行为，再对以上检查结果进行综合分析，才能对其疾病状况作出判断，也即做出“诊断”。按照现代“生物-心理-社会”医学模式的要求，医务人员对患者作出的诊断应该是多层次的：首先是主要疾病的诊断；其次是伴发疾病及并发症的诊断；第三是潜在疾病的诊断；第四是患者个体全身整体情况的结论性认识；第五是患者心理状况及社会环境适应能力的综合性评估。由此可见，医务人员要对疾病作出诊断，需要进行“多方探索，寻求答案”，其探索性是极为明显的。这种探索的结果所作出的结论性认识即“诊断”的正确性依赖于多种因素：①病史的可靠性，即患者对自身疾病起始情况、症状表现、发展过程的叙述的准确性和全面性，②医务人员询问方式的正确性和询问内容的全面性。③医务人员对患者体格检查方法的正确性和检查内容的全面性，④患者自身对医生检查过程的配合程度，⑤各种辅助检查结果的科学性与可靠性。这几方面的影响因素既有医方的也有患方的，对最终做出诊断的临床医生而言，还有医技与检验科室的医务人员和医疗设备状况等因素影响。其中诸多因素尚不在作出最终结论性诊断的临床医生控制之列。而仅就临床医生而言是作为“人”而非“神”的认识主体，在这个探索过程中作出的诊断结论，虽然来源于病史、体征、辅助检查以及实验室检查等多方面的客观资料，但却是根据其自身的专业知识和逻辑思维过程而得出的具有主观性质的认识性的结论，所以难免发生认识的错误，即得出错误的结论，做出错误的诊断。

4.2疾病治疗过程的探索性

患者的疾病状况一旦诊断得以确立，就进入到治疗阶段。对疾病进行治疗是患者就诊的根本目的。医务人员一旦对患者的疾病状况作出了诊断，就必然要根据诊断来制定治疗方案。治疗过程的探索性又体现在以下两方面：

4.2.1 治疗方案的探索性治疗方案的正确性首先是受诊断正确性的影响，其次是医务人员的专业技术水平和能力，再次是患者选择权利的行使，此外医务人员作为对患者治疗的团队成员的个体情况和整体能力与水平，患者千差万别的个体情形又使这种探索存在着诸多医务人员不可控制的因素。如同一名护士对不同患者的静脉穿刺，对有的可能一针穿刺成功，但对另外的人可能要经历两次、三次或更多次的失败[3]。其中制定治疗方案的过程同样是一个通过“人”的思维进行主动的主观行为过程。属于作为“人”的医务人员对疾病进行认识的一个环节，在此过程中出现错误同样在所难免。

4.2.2 治疗效果的探索性患者就诊后接受医生的诊断和治疗方案，其最终治疗的效果又取决于多种因素：①诊断的正确性及由此而决定的治疗方案的正确性；②尽管诊断正确但医务人员主观制定的治疗方案的科学性及合理性；③患者对多种治疗方案所作出的选择；④患者本人的客观个体差异情况；⑤患者及其关系人对治疗方案实施的配合程度；⑥医务人员在对患者实施治疗方案过程中对治疗反应的观察精准性和根据不同反应而进行的治疗方案的调整。上述诸多影响因素中，与医务人员有关的因素都是存在于作为“人”的医务人员的认识环节之中，具有探索的性质，同样摆脱不了“人”的认识的局限性。

总之，疾病诊治过程探索性的规律贯穿于作用于疾病诊治的全过程。笔者所在科室近期收治的一例患者，其诊治过程的探索性表现尤为典型：患者女性，62岁，因反复右上腹痛5个月，复发1 d入院，经常规检查诊断为胆囊结石、胆囊炎，抗感染治疗后复查仍然提示为胆囊结石、胆囊炎，拟行腹腔镜胆囊切除术。但术中发现胆囊水肿明显，胆囊内压力高，施行胆囊减压发现胆囊内充满脓性胆汁。因胆囊三角区粘连严重而由腹腔镜方式中转为开腹胆囊切除（据术中探索到的情况改变治疗方式），为不损伤胆道系统在胆囊颈部开始行浆膜下剥离胆囊，到胆囊管处时未见胆囊管之开口处有胆汁流出，最终施行了保留胆囊颈部部分浆膜的胆囊切除手术[4]，为防止术后炎症消退后胆囊管处胆汁漏（因粘连重未能分离结扎胆囊管），又在胆囊管开口处填塞明胶海绵并用残余浆膜将其包裹固定（治疗过程中根据具体情况作出的探索性措施）。但术后病理报告提示患者合并胆囊癌，因此增加了免疫组化检查的同时（根据病理结果增加的探索措施），还可能需要行第二次根治性手术（术后探索到的情况）。但是，能否施行第二次手术（是否远处转移）以及手术的具体方式（胆道系统是否受到侵犯）又需要进一步的检查（探索）。事实上，临床上对每一例患者的诊治过程都是通过本病例类似的探索过程来完成。

5把握疾病诊治过程的探索性的意义

疾病的诊治过程既然是由作为人的认识主体的主观见之于客观的实践行为，其诊治行为就必须符合认识的客观规律，而其认识的结果也必然摆脱不了认识的客观规律的制约。

5.1 疾病诊治过程的探索性对医疗工作人员的意义

疾病诊治过程的探索性，充分体现了人类认识过程的客观规律性。医务人员作为对疾病的认识主体，一方面要发挥其主观能动性尽可能使自已对疾病的认识向正确的方向推进，进而使对患者疾病的诊断与治疗尽可能正确。这是医务人员的责任和义务。也是医疗工作的最终目标和患者就医的根本目的。要做到这一点，医务人员必须从以下几方面努力：①不断学习专业知识和技能，提高医学专业业务水平。②在对患者疾病的认识过程中，首先要遵循认识过程的客观规律，要勇于实践，客观全面地收集病情资料。③提高科学思维能力，对患者的病情资料进行客观的科学的归纳、分析[5]。另一方面，医务人员始终要明确自身作为认识主体是“人”而非“神”，不具有也不可能具有神话《西游记》中孙悟空的神奇本领。在对患者病情的探索认识过程中，不可避免地会犯错误，要勇于发现自身的错误并不断纠正错误，才是符合认识客观规律的正确方法，才可能使自已对患者疾病诊治不断向正确方向前进[6]。第三，医务人员应当勇敢面对错误，承认错误，发现并纠正自已的错误，对自已是教训，对他人是经验，对医学是贡献。须知真理性的认识都是在不断犯错误并不断改正错误的过程中实现的，也就是马克思主义认识论的实践-认识-再实践-再认识循环往复以至无穷的过程。第四，加强与患者的沟通与交流，客观地告知患者疾病诊治过程的探索性，其诊治结果与其期望的结果之间可能的差距[5]。

5.2 疾病诊治过程的探索性对医疗管理人员的意义

从广义来说，从事医疗管理的人员包括医事立法过程中的法律草案起草者、医事法律草案审定者（这类人员多身居高位名望权重，包括全国人大常委会的国家级领导和权威专家）以及卫生行政部门人员和医疗机构内的各级各类管理人员。这些人员是医事法律、法规、规章以及各种医疗操作规程和制度的制定者及执行监督者。首先，各种医疗关系能否得到科学合理的调整关键是针对医疗活动的各项规定是否科学合理，是否符合客观规律，违背客观规律的规定不但不可能有效调整相关医疗活动，相反只能对医疗行业造成损害。就目前我国法律体系中的有关医事活动的规定包括了从法律、法规、规章到医疗机构内部甚至科室内部多个层次、种类繁杂的规定，从形式到内容不能说不健全。但仔细分析起来却发现其中不泛诸多问题：①规定不符合法学基本理论。如《执业医师法》第二十一条规定的所谓医师的“权利”，但其相对于患者的本质属性却是医师的义务，在实践中体现的也是医师对患者的义务，而且管理者从来都是以“义务”的方式在要求医师履行。遗憾的是这部法律已实施十多年未得到修订，其错误自然未能得到纠正[7]。②规定不符合客观实际，如《侵权责任法》第六十三条规定，所谓“不必要的检查”并没有衡量的标准和尺度，患者的情况又千差万别，其结果是无限加大医务人员的责任，医师在给患者申请检查的过程中往往陷入左右为难的境地。很多情况下医师要排除某种情况给患者做检查，其检查结果却又是阴性，患者极有可能以此为依据认为医师过度检查而产生纠纷。如果医师不做其认为应当做的检查，遗漏了相关病情又要承担另外的责任，此规定就没有考虑到疾病诊治过程的探索特性[8]。③政出多门，互相矛盾。如执业医师法第二十一条的所谓“医师的权利”，在《侵权责任法》中却又描述成医师的义务[9]。其次，医疗管理人员在医疗管理过程中，同样应当遵循疾病诊治过程的探索性的特征，而不是随心所欲制定一些诸如“住院患者死亡率不超过百分之几、手术患者死亡率低于百分之几、门诊患者收治住院率不超过5%”、“医疗工作零缺陷”、“医疗零投诉”、“医疗纠纷零发生”、“杜绝医疗纠纷”等各种荒唐指标。再次，医疗管理者在对医疗过错事件的处理过程中同样要尊重疾病诊治过程为探索认识过程的客观规律，客观公正地对过错人员给予相应处罚，做到处罚与过错程度相适应，而不是受网络或新闻媒体的压力而畸轻畸重[10]。如南京“徐宝宝事件”，相关医务人员的过错与患儿死亡结果之间并不具有明确的必然的因果联系，但对于相关医务人员的处罚和向患方作出的经济赔偿却远远脱离了准绳。该案例处理程序方面更是荒唐至极：既然纠纷事件是由患儿死亡引发，那么参与处理该事件的有关人员首先应当查明患儿死亡原因，重点查明患儿死亡是否是医疗过错所导致，再进一步查明其过错程度。但当时的事件处理者却首先去鉴定当事医生的笔记本电脑是否曾经玩游戏。2009年的“南平医疗事件”发生后，政府官员出面处理事件也不是首先组织查明患者死因以及是否是医疗过错所引起，而是首先要求当事医院给患方21万元的赔偿[11]。正确的医疗过错的赔偿本应当做到与过错程度及损害程度相一致，而不应当是“有错就赔，无错也赔，一闹就赔，巨额赔偿”。

5.3 疾病诊治过程的探索性对新闻媒体人员的意义

新闻媒体人员要对有关医疗事件做出报道本无可厚非，但起码应当做到客观科学。何况新闻媒体人员在报道有关医疗事件时并没有资格对事件中的是非曲直进行评判，尤其是涉及专业性极强的医学。遗憾的是，近年屡次出现的不良媒体人员对其本身来说极其外行却又不负责任的胡乱报道行为，给医疗行业和医患关系带来巨大伤害。如“茶水当尿化验”事件、“八毛门事件”、“缝肛事件”、“湖南湘潭产妇死于手术台事件”等不胜枚举。这些人在对别的行业指手划脚时却触犯了自身行业的基本职业道德，同时违背了尊重科学、尊重客观规律的基本准则。

5.4 疾病诊治过程的探索性对司法工作人员的意义

司法工作人员包括律师在内，对医疗相关事件的处理已越来越多地参与，很多医疗过错案件的赔偿是通过法院判决确定的。因此，这类人员对疾病诊治过程探索性规律的认识程度会直接影响其对案件的处理结果。

5.5 疾病诊治过程的探索性对医疗需求人员的意义

绝大多数医疗需求者为非医学专业人员，要求他理解医学是不切实际的。但是，疾病诊治过程是一个探索的过程，诊断与治疗的结果可能达不到自身理想的要求这一客观的普遍的规律性的道理应当明白。这不但需要医务人员对其进行沟通告知[12]，更需要法律法规的规定给予引领和导向[13]，特别是在处理具体医疗案件时的公正科学的处理结果的正面示范。

总之，疾病诊治过程的探索性是疾病诊治过程的普遍规律，支配作用于疾病诊断与治疗的全过程。作为对疾病进行诊断与治疗的认识主体的医务人员首先应当遵循这一规律，客观正视在疾病探索认识过程中可能发生的错误，充分发挥主观能动性，尽量减少可能发生的错误。立法者、管理者应当遵循这一客观规律科学制定法律、法规与规章制度和操作规范，科学制定相关指标，才能做到对医疗行业的科学管理。执法者应当尊重这一客观规律，公正科学地处理有关医疗事件的案件，对广大患者进行正确的引领、导向与示范。医疗需求人员应当自觉遵守法律法规，切实按照法律规定的方式和程序维护自身的合法权益，在维护自身合法权益的同时不应当损害医疗机构和医务人员的合法权益。由此也看出：构建和谐医患关系绝不仅仅是医疗机构和医务人员的单方行为所能做到的，需要全社会不同角色的人员共同尊重并遵循疾病诊治过程探索性的客观规律[14]。

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