心电图aVR导联ST段变化对急性冠脉综合征患者临床风险的预测价值研究

刘志红，王晓燕，籍振国，刘红彬，董 巍



·论著·

心电图aVR导联ST段变化对急性冠脉综合征患者临床风险的预测价值研究

刘志红，王晓燕，籍振国，刘红彬，董 巍

目的 探讨体表心电图aVR导联ST段变化对急性冠脉综合征(ACS)患者临床风险的预测价值。方法 选取2009年1月—2012年12月入住河北省石家庄市第三医院心血管内科的ACS患者446例，根据入院发病时aVR导联ST段的变化分为1组(ST段无变化，n=140)、2组(ST段抬高，n=192)、3组(ST段压低，n=114)。记录患者临床资料：包括年龄、性别、心率、血压、吸烟史、高血压病史、高脂血症病史、糖尿病病史、心脏事件史(心肌梗死、心力衰竭)、入院时血肌酐水平、心肌损伤标志物〔肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白I(cTnI)〕水平、ACS类型等。利用全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)风险评分对3组患者院内死亡、心肌梗死风险评分及出院后院外6个月死亡、心肌梗死风险评分进行比较。结果 3组患者年龄、心率、血肌酐、吸烟率、高血压患病率、高脂血症患病率、糖尿病患病率、行冠状动脉旁路移植术率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者收缩压、CK水平、CK-MB水平、cTnI水平、性别、心肌梗死患病率、三支病变患病率、左主干病变患病率、行经皮冠状动脉介入术(PCI)率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；3组患者院内死亡风险评分比较，差异有统计学意义(F=10.73,P<0.01)；1组患者院内死亡风险评分低于2组(q=15.91，P<0.01)。3组患者院内心肌梗死风险评分比较，差异有统计学意义(F=12.98,P<0.01)；1组患者院内心肌梗死风险评分低于2、3组(q=25.53、24.01，P<0.01)。3组患者院外6个月死亡风险评分比较，差异有统计学意义(F=19.87,P<0.01)；1组患者院外6个月死亡风险评分低于2组(q=13.20，P<0.01)；2组患者院外6个月死亡风险评分高于3组(q=15.23，P<0.01)。3组患者院外6个月心肌梗死风险评分比较，差异有统计学意义(F=7.81,P<0.01)；2组患者院外6个月心肌梗死风险评分高于3组(q=13.02，P<0.01)。结论 心电图aVR导联ST段变化对ACS患者临床风险有预测价值，ST段抬高患者预后相对较差。

急性冠状动脉综合征；心肌梗死；心电描记术；aVR导联；GRACE风险评分

刘志红，王晓燕，籍振国，等.心电图aVR导联ST段变化对急性冠脉综合征患者临床风险的预测价值研究[J].中国全科医学，2015，18(15)：1733-1737.[www.chinagp.net]

Liu ZH，Wang XY，Ji ZG，et al.Predictive value of ST-segment changes in ECG aVR lead for patients with acute coronary syndrome[J].Chinese General Practice，2015，18(15)：1733-1737.

急性冠脉综合征(ACS)严重威胁人类健康，应早期合理评估，以便采取相应的治疗措施来改善患者预后。目前心电图仍是诊断ACS最常用的无创性检查方法。研究显示，aVR导联ST段的抬高或压低，常提示患者存在严重的冠状动脉左主干病变、前降支近段病变或三支病变，患者的预后较差，需要及时干预治疗[1]。全球急性冠状动脉事件注册(global registry of acute coronary events,GRACE)风险评分是国际上适用范围较广的评价心血管危险程度的方法，可用来进行临床预测并指导患者的早期干预[2]。但根据患者心电图aVR导联ST段无变化、抬高或压低，同时结合GRACE风险评分情况，共同来评估ACS患者的临床风险鲜有报道。本研究通过分析ACS患者的临床资料，根据aVR导联ST段有无变化分组，对各组患者GRACE风险评分进行比较，探讨aVR导联ST段变化对ACS患者临床预后的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月—2012年12月入住河北省石家庄市第三医院心血管内科的ACS患者446例，其中男355例，女91例；平均年龄(62.2±10.4)岁。入选标准为患者有胸痛症状(静息或运动状态下)并伴有下列至少1项指标：(1)心电图ST段压低或T波倒置；(2)心肌损伤标志物〔心肌肌钙蛋白I(cTnI)或肌酸激酶同工酶(CK-MB)〕升高；(3)既往有明确的冠心病病史〔心肌梗死；选择性冠状动脉造影证实至少有1支主要血管的管腔狭窄大于50%或曾行经皮冠状动脉介入术(PCI)或冠状动脉旁路移植术〕。排除左右束支传导阻滞、心室起搏电图、预激综合征、心室肥厚、心包炎等疾病。并经本院医院伦理委员会同意实施。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集 记录患者临床资料：包括年龄、性别、心率、血压、吸烟史、高血压病史、高脂血症病史、糖尿病病史、心脏事件史(心肌梗死、心力衰竭)、入院时血肌酐水平、心肌损伤标志物〔肌酸激酶(CK)、CK-MB、cTnI〕水平、ACS类型等。

1.2.2 心电图 记录患者病情发作时的标准12导联心电图(走纸速度25 mm/s,电压10 mm/mV)，以QRS波群起点作为ST段测量基点，之前的TP段作为基线，J点后80 ms作为ST段测量点进行测量，任意导联ST段偏离基线幅度>0.5 mm为有意义[3]。根据入院发病时aVR导联ST段不同情况进行分组：1组(ST段无变化)140例，其中男106例、女34例；2组(ST段抬高)192例，其中男147例、女45例；3组(ST段压低)114例，其中男102例、女12例。

1.2.3 冠状动脉造影 患者入院后均以Judkin′s法行冠状动脉造影或进一步PCI治疗，左主干狭窄>50%或其他血管及主要分支狭窄>70%被认为有意义的冠状动脉狭窄性病变。3位专业技术人员在对本研究不知情的情况下做冠状动脉造影，并对结果进行分析。

1.2.4 评分方法 根据患者的年龄、性别、心率、血压等临床资料，利用GRACE风险评分[4]，计算3组患者院内死亡、心肌梗死风险评分及出院后院外6个月死亡、心肌梗死风险评分。

2 结果

2.1 3组ACS患者临床资料比较 3组患者年龄、心率、血肌酐、吸烟率、高血压患病率、高脂血症患病率、糖尿病患病率、行冠状动脉旁路移植术率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者收缩压、CK水平、CK-MB水平、cTnI水平、性别、心肌梗死患病率、三支病变患病率、左主干病变患病率、行PCI率比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1、2)。

2.2 GRACE风险评分比较

2.2.1 3组ACS患者院内死亡风险评分比较 1组患者院内死亡风险评分为(124.8±33.4)分，2组患者院内死亡风险评分为(140.8±27.7)分，3组患者院内死亡风险评分为(134.2±32.9)分，3组间差异有统计学意义(F=10.73,P<0.01)。1组患者院内死亡风险评分低于2组，差异有统计学意义(q=15.91，P<0.01)；1组患者院内死亡风险评分与3组比较，差异无统计学意义(q=9.33，P=0.053)；2组患者院内死亡风险评分与3组比较，差异无统计学意义(q=6.58，P=0.200)。

2.2.2 3组ACS患者院内心肌梗死风险评分比较 1组患者院内心肌梗死风险评分为(160.5±56.6)分，2组患者院内心肌梗死风险评分为(186.0±42.9)分，3组患者院内心肌梗死风险评分为(184.5±44.9)分，3组间差异有统计学意义(F=12.98,P<0.01)。1组患者院内心肌梗死风险评分低于2、3组，差异有统计学意义(q=25.53、24.01，P<0.01)；2组患者院内心肌梗死风险评分与3组比较，差异无统计学意义(q=1.53，P=0.964)。

2.2.3 3组ACS患者院外6个月死亡风险评分比较 1组患者院外6个月死亡风险评分为(98.2±21.9)分，2组患者院外6个月死亡风险评分为(111.4±22.7)分，3组患者院外6个月死亡风险评分为(96.1±26.6)分，3组间差异有统计学意义(F=19.87,P<0.01)。1组患者院外6个月死亡风险评分低于2组，差异有统计学意义(q=13.20，P<0.01)；2组患者院外6个月死亡风险评分高于3组，差异有统计学意义(q=15.23，P<0.01)；1组患者院外6个月死亡风险评分与3组比较，差异无统计学意义(q=2.03，P=0.79)。

2.2.4 3组ACS患者院外6个月心肌梗死风险评分比较 1组患者院外6个月心肌梗死风险评分为(149.2±26.4)分，2组患者院外6个月心肌梗死风险评分为(154.2±27.0)分，3组患者院外6个月心肌梗死风险评分为(141.2±30.9)分，3组间差异有统计学意义(F=7.81,P<0.01)。1组患者院外6个月心肌梗死风险评分与2组比较，差异无统计学意义(q=5.04，P=0.28)；1组患者院外6个月心肌梗死风险评分与3组比较，差异无统计学意义(q=7.98，P=0.08)；2组患者院外6个月心肌梗死风险评分高于3组，差异有统计学意义(q=13.02，P<0.01)。

表1 3组ACS患者临床资料比较或M(QR)〕

注：CK=肌酸激酶，CK-MB=肌酸激酶同工酶，cTnI=肌钙蛋白I；△为H值；与2组比较，*P<0.05

表2 3组ACS患者临床资料比较〔n(%)〕

注：PCI=经皮冠状动脉介入术；与2组比较，*P<0.05

3 讨论

ACS属于一组病情处于进展状态的疾病，其发病急，变化快，病死率很高,对人类的危害极大。合理评估其风险有利于尽早采取相应治疗措施，使患者得到最有效的治疗。

心电图是临床应用最广、性价比最高和诊断价值最大的心脏检查方法。通过心电图及早判断ACS患者病变血管及预后，对于降低致残率、致死率具有重要临床意义。传统概念中，ACS罪犯血管的诊断主要依靠除aVR导联以外的心电图其他导联，aVR导联一直被忽视。近年来，aVR导联的真正作用已经受到临床及心电诊断医师的重视，国内外相关研究均报道了aVR导联在急性ST段抬高型心肌梗死或急性非ST段抬高型心肌梗死中作为预测因子的临床价值[5-7]。本研究发现，2组既往心肌梗死、三支病变、左主干病变患病率比其他两组更高。Yamaji等[8]在分析aVR导联ST段抬高的可能机制时指出，aVR导联可获得心脏右上方的电活动,左主干、近间隔支的急性闭塞影响间隔支的血流，进而引起室间隔底部透壁缺血,导致aVR导联ST段抬高。解剖提示部分冠状动脉左回旋支、室间隔穿支亦可向室间隔供血,因此急性回旋支闭塞时也可造成aVR导联ST段抬高。Engelen等[9]报道，左前降支近段(第一间隔支近侧)急性闭塞,患者心电图可出现aVR导联ST段抬高,并认为是由于室间隔底部的透壁性缺血所致(此处损伤电流指向右肩)，且aVR导联ST段抬高对左主干、三支病变及前降支近端病变有一定的预测价值。由于冠状动脉三支血管严重病变易导致大面积心肌梗死、泵衰竭、心律失常及猝死的发生，因此aVR导联ST段抬高的冠心病患者常预后差，本研究结论与之相符。Kaul等[10]认为，冠状动脉病变支数是判断冠心病患者预后的独立危险因素。如果能早期预测,在患者未发生心血管危险事件以前,切实有效的干预对患者的预后是有益的。

GRACE研究是从1999年开始的,累计纳入患者总数超过100 000例。在此基础上发展而来的GRACE风险评分是世界上各种关于ACS预后判断的风险评分中应用较广泛的一种。GRACE风险评分不仅能预测ACS患者院内病死率、心肌梗死发病率[11]，还能预测患者院外6个月病死率及心肌梗死发病率[4]，对于各种类型ACS患者的预后判断有重要价值，对于各种类型ACS患者的早期治疗亦有重要的指导意义。

目前对于心电图aVR导联ST段变化与患者GRACE风险评分情况的相关研究鲜有报道。本研究显示，aVR导联ST段抬高患者比ST段无变化患者院内死亡风险评分更高；而院外6个月死亡风险评分aVR导联ST段抬高患者均高于ST段压低及ST段无变化患者。aVR导联ST段抬高及ST段压低患者与ST段无变化患者相比，院内心肌梗死风险评分更高；对于院外6个月心肌梗死风险评分,aVR导联ST段抬高患者高于ST段压低患者。可见aVR导联ST段有变化患者比ST段无变化患者的临床预后更差，其中aVR导联ST段抬高比ST段压低更具危险性。本研究发现，心电图aVR导联ST段抬高患者比ST段无变化患者及ST段压低患者三支病变及左主干病变的患病率更高。此外，aVR导联ST段抬高患者收缩压偏高，行PCI率低于其他两组，而外科手术的患者相对较多与该组左主干病变及三支病变较多不适合进行PCI有关。年龄不同对ACS患者的预后也有不同的影响，老年患者多支病变相对较多，aVR导联ST段抬高的相对较多，与青壮年不同[12]。心肌损伤标志物在aVR导联ST段压低患者中较高，说明患者在住院时的心肌损伤较重，收缩压相对较低，但这并不与其冠状动脉病变一致。

总之，aVR导联ST段变化是预测ACS患者危险性及预后的简便方法，尤其是ST段抬高的患者，可能存在严重左主干病变或三支病变，更易出现不良心血管事件，临床及远期预后较差，因此对这类患者应尽早识别，采取积极治疗措施。

[1] Du NL,Du RZ.Clinical significance of ST-segment changes in lead aVR of electronic Cardiogram[J].Foreign Medical Science(Section of Cardiovascular Disease),2005,32(2):107-109.(in Chinese) 杜乃立,杜瑞芝.心电图aVR导联ST段变化的临床意义[J].国外医学：心血管疾病分册,2005,32(2):107-109.

[2] Fox KA,Fitzgerald G,Moure C,et al.Global registry of acute coronary events(GRACE) hospital discharge risk score accurately predicts long-term mortality post acute coronary syndrome[J].BMJ Open，2014，4(2):e004425.

[3] Barrabés JA,Figueras J,Moure C,et al.Prognostic value of Lead aVR in patients with a first non-ST-segment elevation acute myocardial infarction[J].Circulation，2003，108(7):814-819.

[4] Tang EW,Wong CK,Herbison P.Global registry of acute coronary events(GRACE) hospital discharge risk score accurately predicts long-term mortality post acute coronary syndrome[J].Am Heart J,2007,153(1):29-35.

[5] Szymański FM,Grabowski M,Filipiak KJ,et al.Admission ST-segment elevation in lead aVR as the factor improving complex risk stratification in acute coronary syndromes [J].Am J Emerg Med,2008,26(4)：408-412.

[6]Ning B,Liu W,Dong XX,et al.Clinical value of ST-segment changes in patients undergoing direct percutaneous coronary intervention with acute ST-elevation myocardial infarction[J].Chinese Journal of Cardiovascular Review,2010,8(3)：201-203.(in Chinese) 宁彬,刘伟,董西学，等.急性ST段抬高型心肌梗死直接冠脉成形术ST段变化的临床价值[J].中国心血管病研究杂志,2010,8(3):201-203.

[7] Ma CY,Zhang JM,Xu YC,et al.The value of lead aVR in identifying the infarcted-realted artery and prognosis in patients with acute anterior myocardial infarction[J].Chinese Journal of Cardiovascular Review,2012,10(9)：665-667.(in Chinese) 马彩云,张剑梅,徐彦成,等.aVR导联对急性前壁心肌梗死患者梗死相关血管的预测价值及临临床意义[J].中国心血管病研究杂志,2012,10(9)：665-667.

[8] Yamaji H,Iwasaki K,Kusachi S,et al.Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead electrocardiograph ST segment elevation in leaf aVR with less ST segment elevation in lead V1[J].J Am Coll Cardiol,2001,38(5):1348-1354.

[9]Engelen DJ,Gorgals AP,Cheriex EC,et al.Value of the electrocar-diogram in the left anterior descending myocardial infarction [J].J Am Coll Cardiol,1999,34(5):389-395.

[10]Kaul S,Lilly DR,Gascho JA,et al.Prognostic utility of the exercise thallium 201 test in ambulatory patient with chest pain:comparison with cardial catheterization [J].Circulation,1988,77(4):745-758.

[11]Elbarouni B,Goodman SG,Yan RT,et al.Validation of the global registry of acute coronary events(GRACE) risk score for in-hospital mortality in patients with acute coronary syndrome in Canada[J].Am Heart J,2009,158(3)：392-399.

[12] Tan J,Hua Q.Analysis of the clinical features and short-term prognosis in elderly and middle-aged patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction[J].Chinese General Practice,2012,15(10B):3354-3356.(in Chinese) 谭静，华琦.中青年与老年急性ST段抬高心肌梗死患者的临床特征比较及近期预后影响因素分析[J].中国全科医学,2012,15(10):3354-3356.

(本文编辑：李婷婷)

Predictive Value of ST-segment Changes in ECG aVR Lead for Patients With Acute Coronary Syndrome

LIUZhi-hong，WANGXiao-yan，JIZhen-guo，etal.

DepartmentofCardiology，theThirdHospitalofShijiazhuang，Shijiazhuang050011，China

Objective To discuss the predictive value of ST-segment changes in ECG aVR lead for patients with acute coronary syndrome(ACS).Methods 446 ACS patients who were admitted to Department of Cardiology,the Third Hospital of Shijiazhuang from January 2009 to December 2012,were divided into three groups according to ST-segment changes in aVR lead:group 1(no change of ST-segment,n=140),group 2(ST-segment elevation,n=192) and group 3(ST-segment depression,n=114).The clinical informations of patients〔age,gender,heart rate,blood pressure,smoking history,history of high blood pressure,history of hyperlipidemias,history of diabetes,history of cardiac events(myocardial infarction and heart failure),levels of serum creatinine,levels of cardiac markers(CK,CK-MB and cTnI),type of ACS〕 of cases were recorded.The hospital mortality risk score,hospital myocardial infarction risk score,mortality risk score 6 months after discharge,and myocardial infarction risk score 6 months after discharge were compared among three groups of patients according to global registry of acute coronary events(GRACE) risk score.Results There was no significant difference in age,heart rate,smoking rate,high blood pressure incidence,hyperlipemia incidence,diabetes incidence and rate of coronary artery bypass grafting among three groups of patients(P>0.05).There were significant differences in systolic pressure,levels of cardiac markers(CK,CK-MB and cTnI),gender,myocardial infarction incidence,incidences of three-coronary artery lesion and left main lesion,percutaneous coronary intervention rate among three groups of patients(P<0.05).There was significant difference in hospital mortality risk score among three groups(F=10.73,P<0.01).The hospital mortality risk score of group 1 was significantly lower than that of group 2(q=15.91,P<0.01).There was significant difference in hospital myocardial infarction risk score among three groups of patients(F=12.98,P<0.01).The hospital myocardial infarction risk score of group 1 was significantly lower than that of group 2 and group 3,respectively(q=25.53,24.01,P<0.01).There was significant difference in mortality risk score 6 months after discharge among three groups (F=19.87,P<0.01).The mortality risk score 6 months after discharge of group 1 was significantly lower than that of group 2(q=13.20，P<0.01),the mortality risk score 6 months after discharge of group 2 was significantly higher than that of group 3 (q=15.23，P<0.01).There was significant difference in myocardial infarction risk score 6 months after discharge among three groups (F=7.81,P<0.01).The myocardial infarction risk score 6 months after discharge of group 2 was significantly higher than that of group 3 (q=13.02，P<0.01).Conclusion There is a predictive value for ST segment changes in ECG aVR lead for patients with ACS.The patients with ST-segment elevation have relatively poor prognosis.

Acute coronary syndrome；Myocardial infarction；Electrocardiography；aVR lead；GRACE risk score

河北省科技厅指令性课题(13277736D)

050011河北省石家庄市第三医院心血管内科

籍振国，050011河北省石家庄市第三医院心血管内科；E-mail:jzg6301@163.com

R 541.61

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.15.001

2014-12-21；

2015-02-13)