临床分度流程化保守治疗膝骨性关节炎的临床研究

宁卫权，谭 进，彭水姣，许文湘，刘武夷，周 威，罗伦建，李文浩



·短篇论著·

临床分度流程化保守治疗膝骨性关节炎的临床研究

宁卫权，谭 进，彭水姣，许文湘，刘武夷，周 威，罗伦建，李文浩

目的 探讨膝骨性关节炎(KOA)的临床分度流程化保守治疗(PT)的效果。方法 选取2010年3月—2013年6月在湘潭市二医院住院的KOA患者132例(166膝)，采用随机数字表法分为2组：对照组62例(76膝)，PT组70例(90膝)。对照组患者给予膝关节内注射透明质酸钠治疗，适当给予非甾体抗感染药(NSAIDs)口服；PT组根据临床分度调整治疗。分别比较两组患膝治疗前后的Lysholm膝关节功能评分和NSAIDs评分。结果 两组患膝治疗前后Lysholm膝关节功能评分和NSAIDs评分，治疗方法与治疗时间有交互作用(P<0.05)；组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；时间间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后第2天、第14天、1个月、3个月、6个月PT组患膝Lysholm膝关节功能评分高于对照组(P<0.05)；对照组和PT组患膝治疗后第2天、第14天、1个月、3个月、6个月Lysholm膝关节功能评分高于治疗前(P<0.05)。治疗后6个月PT组患膝NSAIDs评分低于对照组(P<0.05)；对照组和PT组患膝治疗后3个月、6个月NSAIDs评分低于治疗前(P<0.05)。结论 对KOA患者进行临床分度并采取针对性治疗的方案对KOA患者的疗效、预后有积极意义。

骨关节炎,膝；透明质酸；臭氧；放射摄影术

宁卫权，谭进，彭水姣，等.临床分度流程化保守治疗膝骨性关节炎的临床研究[J].中国全科医学，2015，18(15)：1828-1831.[www.chinagp.net]

Ning WQ,Tan J,Peng SJ,et al.Clinical study of procedural conservative treatment for knee osteoarthritis based on clinical grading[J].Chinese General Practice，2015，18(15)：1828-1831.

表1 两组患膝放射学诊断标准和临床分度构成比较(例)

注：PT=临床分度流程化保守治疗

膝骨性关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是临床上最常见的关节疾病，又称退行性关节炎，是中老年人常见的慢性进展性疾病，晚期常严重影响患者的生活质量。随着我国人口逐步进入老龄化时代，KOA的发病率越来越高[1]。虽然对KOA的病理认识日渐加深，但其治疗仍是临床的挑战性问题[2]。本研究尝试根据患者的临床症状、体征，结合Kellgren等[3]的放射学诊断标准，设立KOA的6个临床分度并进行流程化保守治疗，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合美国风湿病学会推荐的骨关节炎诊断标准[4]。(2)均在发病的不同时期进行过不同的其他保守治疗，如服用过不同类型非甾体抗感染药(NSAIDs)、治疗风湿病的中草药甚至糖皮质激素类药物，或进行过理疗、按摩、中药外敷等治疗，但疗效难于巩固。(3)患者均自愿参加且签订知情同意书。排除标准：6个月内接受过糖皮质激素类药物关节内注射者、对臭氧过敏者、甲状腺功能亢进及葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏症者、关节积液≥10 ml、先天畸形、感染、明显的半月板或韧带损伤、关节内游离体、肿瘤等。

1.2 一般资料 选取2010年3月—2013年6月在湘潭市二医院住院的KOA患者132例(166膝)为研究对象，采用随机数字表法分为2组：对照组62例(76膝)，其中男23例，女39例；年龄43～80岁，平均(61.9±10.9)岁；病程1～12年，平均(7.6±1.2)年；左侧28例，右侧20例，双侧14例。临床分度流程化保守治疗组(PT组)70例(90膝)，其中男26例，女44例；年龄45～83岁，平均(61.5±10.2)岁；病程1～13年，平均(7.5±1.3)年；左侧25例，右侧25例，双侧20例。两组患者性别、年龄、病程、患膝分布具有均衡性。两组患膝放射学诊断标准和临床分度构成比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

1.3 放射学诊断标准及临床分度 放射学诊断标准：采用Kellgren等[3]的放射学诊断标准；临床分度：由同一组医生进行患者的诊断、评分和X线片、MRI分级。评估后自拟以下临床分度：Ⅰ度：关节在较长时间活动后稍有不适，劳累后疼痛明显，休息后缓解；X线片显示骨与关节无明显改变；MRI显示关节软骨形态及信号正常。Ⅱ度：关节在较长时间活动后出现疼痛，劳累后疼痛加剧，有时伴有膝关节轻度肿胀，下蹲后站起正常，上下楼梯时自感偶有膝关节不稳；X线片显示髌骨上下缘偶有增生的骨赘，内外关节间隙正常；MRI显示关节软骨内有局部异常低信号影，软骨表面光整，软骨层次清楚，滑膜轻度水肿，无关节积液。Ⅲ度：关节较长时间活动后疼痛明显，劳累后疼痛加剧，偶有弹响，有时伴有膝关节轻度肿胀，下蹲后站起无力，上下楼梯时轻度疼痛或自感膝关节不稳；髌骨研磨试验(-)、浮髌试验可阳性，关节活动正常；X线片显示关节软骨下骨质囊变，关节缘轻度骨质增生或骨赘形成，内外关节间隙相差<2 mm；MRI显示关节软骨内有局部异常低信号影，软骨表面欠光整，软骨层次欠清楚，关节软骨下骨质类圆形囊变，滑膜水肿，可有关节积液，半月板点状、球状高信号影，不累及半月板的关节缘及关节面。Ⅳ度：关节疼痛反复发作，活动后疼痛加剧，偶有弹响，常伴有膝关节肿胀，下蹲后站起无力，上下楼梯时中度疼痛或自感膝关节不稳；髌骨研磨试验(+)、浮髌试验阳性，关节活动正常或屈曲轻度受限；X线片显示关节缘有骨质增生或骨赘形成，偶见胫骨髁间隆突有骨赘增生，内外关节间隙相差2～5 mm；MRI显示关节软骨内有局部异常低信号影，软骨变薄表面欠光整，软骨下骨质类圆形囊变，边缘见环形骨质硬化影，滑膜水肿，常有大量关节积液，半月板线状、条状高信号影，可延伸到半月板的关节缘，但不累及关节面。Ⅴ度：关节持续性疼痛，劳累后加重，休息后减轻，多伴有膝关节肿胀，髌骨周围压痛明显，髌骨研磨试验(+)、浮髌试验阳性，上下楼梯必须借助扶手才能完成，偶有关节内卡压症出现，关节活动屈曲110°～130°；X线片显示关节面有散在点状破坏影，髌骨周围骨赘增生明显，关节缘有明显骨质增生和骨赘形成，胫骨髁间隆突有骨赘增生，可有关节内游离体，内外关节间隙相差>5 mm；MRI显示关节面有散在囊状缺损区，软骨表面缺损明显，可见软骨下骨质暴露，滑膜增生或有骨化形成游离体，可有关节积液，半月板异常信号，累及关节面。Ⅵ度：关节持续性疼痛，活动后加剧，常有关节内卡压症出现，膝关节出现明显畸形(屈曲、外翻、内翻、粗大)，功能活动受限明显，肿胀明显，稍增加髌股关节负荷即可产生膝关节疼痛；X线片显示关节周围及关节内骨质增生明显，关节面大部分破坏影，并出现明显囊性变，关节间隙变窄且内外不对称，关节腔内时有散在游离体；MRI显示关节面软骨缺损明显，骨质缺损与增生对应出现，可见软骨下骨质暴露，滑膜增生，常有骨化形成游离体，可有关节积液，半月板异常信号，累及关节面。

1.4 治疗方法 对照组患者给予透明质酸钠〔杭州协合医疗用品有限公司生产，国食药监械(准)字2010第364025号〕膝关节内注射治疗，1次/周，共注射5次。适当给予NSAIDs口服，第2天在患者疼痛能耐受的情况下，行股四头肌功能锻炼及膝关节非负重状态下主动屈伸功能锻炼。PT组：Ⅰ度患膝给予臭氧(20 μg/ml)+透明质酸钠膝关节内注射，第2天给予膝关节负重主动屈伸功能锻炼，1周后给予膝关节内注射透明质酸钠4次，1次/周；Ⅱ度患膝给予臭氧(40 μg/ml)+透明质酸钠膝关节内注射，第2天给予膝关节负重主动屈伸功能锻炼，1周后给予膝关节内注射透明质酸钠4次，1次/周；Ⅲ度患膝给予臭氧(40 μg/ml)+透明质酸钠膝关节内注射，第2天给予膝关节负重主动屈伸功能锻炼，护膝外固定，1周后给予臭氧(20 μg/ml)+透明质酸钠膝关节内注射1次，间隔1周后给予透明质酸钠膝关节内注射3次，1次/周；Ⅳ度患膝给予臭氧(40 μg/ml)+曲安奈德(20 mg)膝关节内注射，护膝外固定，第2天给予膝关节非负重状态下主动屈伸功能锻炼，疼痛不能忍受者给予NSAIDs口服，第3天起给予臭氧(40 μg/ml)+透明质酸钠膝关节内注射1次，间隔1周后给予膝关节负重主动屈伸功能锻炼，同时给予臭氧(20 μg/ml)+透明质酸钠膝关节内注射1次，1次/周；Ⅴ度患膝给予臭氧(40 μg/ml)+曲安奈德(20 mg)膝关节内注射，支架外固定于微屈膝位，同时行股四头肌功能锻炼，疼痛不能忍受者给予NSAIDs口服，第3天起给予臭氧(40 μg/ml)+透明质酸钠膝关节内注射5次，1次/周，症状缓解后给予膝关节负重主动屈伸功能锻炼。Ⅵ度患膝给予臭氧(40 μg/ml)+曲安奈德(20 mg)膝关节内注射，支架外固定于微屈膝位，同时行股四头肌功能锻炼和下肢被动训练器功能锻炼，疼痛不能忍受者给予NSAIDs口服，第3天起给予臭氧(40 μg/ml)+透明质酸钠膝关节内注射5次，1次/周，症状缓解后给予膝关节负重主动屈伸功能锻炼。

Table 2 Comparison of Lysholm knee function scores between two groups of knees before and after the treatment

组别膝数治疗前治疗后第2天治疗后第14天治疗后1个月治疗后3个月治疗后6个月对照组76572±66661±52△782±64△703±31△695±45△676±48△PT组90578±65745±73∗△874±59∗△865±42∗△824±36∗△808±37∗△F值F交互=2658，F组间=4391，F时间=2824P值P交互<005，P组间<005，P时间<005

注：与对照组比较，*P<0.05；与治疗前比较，△P<0.05

表3 两组患膝治疗前后NSAIDs评分比较±s,分)

注：与对照组比较，*P<0.05；与治疗前比较，△P<0.05

1.5 Lysholm膝关节功能评分[5]分别于治疗前，治疗后第2天、第14天、1个月、3个月、6个月评价Lysholm膝关节功能评分，满分100分，评分越高表示膝关节功能越好。

1.6 NSAIDs评分[6]分别于治疗前，治疗后3、6个月采用国际脊柱关节炎专家协作组(ASAS)发布的NSAIDs评分系统[6]进行评分：0～100分标尺，0分是未用，100分相当于150 mg/d双氯芬酸。计算公式为：NSAIDs评分=NSAIDs等效剂量评分×一定时间内使用天数×每周的使用天数/观察天数。观察时间越长，得到的评分相对越准确，本研究是一个横断面研究，对观察时间期限进行的定义为大于12周。

2 结果

2.1 两组患膝治疗前后Lysholm膝关节功能评分比较 两组患膝治疗前后Lysholm膝关节功能评分比较，治疗方法与治疗时间有交互作用，差异有统计学意义(P<0.05)；组间Lysholm膝关节功能评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；时间间Lysholm膝关节功能评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后第2天、第14天、1个月、3个月、6个月PT组患膝Lysholm膝关节功能评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组和PT组患膝治疗后第2天、第14天、1个月、3个月、6个月Lysholm膝关节功能评分高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2 两组患膝治疗前后NSAIDs评分比较 两组患膝治疗前后NSAIDs评分比较，治疗方法与治疗时间有交互作用，差异有统计学意义(P<0.05)；组间NSAIDs评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；时间间NSAIDs评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后6个月PT组患膝NSAIDs评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组和PT组患膝治疗后3个月、6个月NSAIDs评分低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

3 讨论

KOA是中年以后最常见的慢性进行性关节疾病，随着年龄的增加，发病人数呈升高趋势。有研究显示，骨关节炎的总体人群发病率为2%～6%[7]。目前其诊断主要是依据放射学表现来确定，多采用Kellgren等[3]的放射学诊断标准，但该标准过分注重骨赘和关节间隙狭窄，临床常见到放射学上有关节退变表现的患者不一定均有临床症状，有时患者症状较重而放射学表现却较轻，单纯依靠放射学表现确定病情的轻重有时对临床治疗缺乏指导意义。如何将放射学表现结合临床表现来进行分级并指导临床治疗是研究的重点。

研究证实，各种原因引起骨关节炎发生时，软骨细胞合成蛋白多糖明显减少，蛋白代谢出现异常，导致关节软骨局部软化、磨损和剥脱，出现不同程度的骨质增生、关节僵硬和不稳定，导致患者骨关节疼痛和功能减退[8-9]。KOA的早期改变主要局限于关节软骨，要早期诊断就必须显示关节软骨。MRI有较高的软组织对比度及空间分辨率，无创伤，可多序列、多层面成像，能清楚地显示退行性骨关节病的关节软骨、半月板、韧带及周围软组织的改变，根据关节软骨的改变进行分级，较传统X线检查判断更准确，并且能判断病变程度，为临床医师选择治疗方案提供了有用的信息。在临床工作中笔者发现，大量患者对于手术治疗怀有恐惧心理，从而选择保守治疗，而如何选择保守治疗的方案，只有根据医师自己的经验，没有一种固定的模式来进行选择。因此，本研究在大量临床实践的基础上，结合临床症状、体征、X线、MRI表现，制定临床分度，并分别给予流程化保守治疗，取得较好的治疗效果。

保护关节软骨并促进其修复是治疗本病的关键。KOA的保守治疗主要以对症治疗和药物治疗为主，目的在于缓解疼痛、控制炎症、延缓关节软骨退化，避免或减少关节畸形、改善关节功能、提高生活质量。传统治疗KOA常使用NSAIDs，此类药物对KOA患者的炎性症状，如关节疼痛、肿胀及活动受限有较好的治疗作用，但是部分NSAIDs对软骨基质的合成有抑制作用，长期临床应用虽可改善关节疼痛，但KOA的基本病理变化会加重，加上NSAIDs的止痛作用，关节疼痛消失，导致关节过度使用加重软骨损伤[10]。

本研究结果显示，治疗后对照组与PT组患者Lysholm膝关节功能评分均有上升，但PT组上升幅度高于对照组；PT组治疗后第2天就明显好转，治疗后6个月时Lysholm膝关节功能评分仍较治疗前升高，说明治疗效果持久。对照组与PT组患者治疗后3个月NSAIDs评分较治疗前降低；治疗后6个月时NSAIDs评分仍较治疗前降低。其主要原因为：(1)对于不同程度的KOA患者采取了不同的治疗方法；(2)透明质酸钠对炎性递质的释放与扩散具有较强的屏障作用，并促进滑液的回流，清除局部堆积的炎性递质、组织代谢产物，利于消肿，在病变关节腔内补充外源性透明质酸钠有助于减缓关节结构破坏，保护关节功能[11]；(3)臭氧能刺激氧化酶过度表达中和炎性反应，中和产生的过量氧化物；拮抗炎症中的免疫因子的释放，扩张血管；同时还有镇痛作用[12-13]；(4)KOA时关节腔内注射曲安奈德具有抑制白介素1(IL-1)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)的作用，能很快消除肿痛，改善症状，还可以阻断基质金属蛋白酶的合成和激活，对软骨代谢有一定作用[14]；(5)功能锻炼可增加关节周围肌肉的力量与耐力，有效提高应力吸收、本体感应和关节稳定等能力，打破肌萎缩、关节不稳、疼痛三者之间的恶性循环[15]，从而维持关节稳定性，避免不良应力的损害，增加关节活动度[16]。

综上所述，对KOA患者进行正确的临床分度进而采取针对性治疗，对其疗效、预后有着积极的作用。只有药物或其他治疗方法不能解除疼痛和活动问题的患者才考虑手术治疗，手术治疗应该作为KOA患者最后的选择。KOA的高度个体化治疗是提高疗效的关键所在，因人而异，个体化治疗是治疗该病的基本原则。随着骨科医疗设备的发展、临床技艺的提高，对不分期KOA单一的保守治疗方法是不可取的。尽管本研究治疗方法简单有效，维持时间长，但需要指出的是，对KOA的治疗不能完全采取保守治疗，必要的关节镜治疗和关节置换术仍是治疗的有效手段之一。虽然本方法针对不同时期的KOA采取不同的干预措施，具有操作简便、微创等优点，但对其治疗机制，特别是病理生理方面的作用机制缺乏了解。对治疗前后炎性因子水平的变化需要做进一步的、系统的研究从而了解病理生理机制，为临床推广应用提供客观依据。

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修回日期：2015-04-15)

(本文编辑：陈素芳)

Clinical Study of Procedural Conservative Treatment for Knee Osteoarthritis Based on Clinical Grading

NINGWei-quan,TANJin,PENGShui-jiao,etal.

DepartmentofOrthopaedics,theSecondHospitalofXiangtan,Xiangtan411100,China

Objective To investigate the therapeutic efficacy of procedural conservative treatment for knee osteoarthritis(KOA) based on clinical grading.Methods A total of 132 patients(166 knee joints) with KOA who were admitted to the Second Hospital of Xiangtan during March 2010 to June 2013,were divided into two groups by random table method：control group(62 cases,76 knee joints) and procedural conservative treatment group(PT group,including 70 cases,90 knee joints).Patients in control group were treated with intra-articular injection of sodium hyaluronate,and took NSAIDs orally;patients in PT group received procedural conservative treatment based on clinical grading.Lysholm knee function scores and NSAIDs scores before and after treatment were compared between two groups.Results According to results of comparison of Lysholm knee function scores and NSAIDs before and after treatment between two groups,the interactive effect existed between treatment method and treatment time (P<0.05);there was significant difference between the 2 groups;there was significant difference among different time points (P<0.05).2 days,14 days,1 month,3 months and 6 months after treatment，Lysholm knee function scores of knees in PT group were significantly higher than those of knees in control group(P<0.05);2 days,14 days,1 month,3 months and 6 months after treatment,Lysholm knee function scores of knees in PT group and control group were significantly higher than those before treatment(P<0.05).6 months after treatment,NSAIDs scores of knees in PT group were significantly lower than those of knees in control group(P<0.05);3 months and 6 months after treatment,NSAIDs scores of knees in PT group and control group were significantly lower than those before treatment(P<0.05).Conclusion Targeted treatment for KOA based on clinical grading can achieve good therapeutic efficacy and prognosis.

Osteoarthritis,knee；Hyaluronic acid；Ozone；Radiography

湘潭市科技局科技指导性项目(ZJ20131031)

411100湖南省湘潭市二医院骨科

宁卫权，411100湖南省湘潭市二医院骨科；E-mail：14183801@qq.com

R 684.3

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.15.020

2014-08-10；