老年2型糖尿病合并急性脑梗死的相关危险因素

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年1月至2013年6月我院干部内科住院的ACI患者254例，其中男220例，女34例，根据有无DM分为2组，DCI组117例，包括既往DM和入院时新发现DM，病程(10.4±7.3)年;对照组无DM 137例。两组平均年龄、性别构成、吸烟者比例、高血压、冠心病及心律失常比例均无统计学差异(P＞0.05)，见表1。入选标准:①病程为24～72 h内ACI住院患者，主要表现为不同程度的头痛、头昏，偏瘫及感觉障碍等。均经头颅CT或磁共振成像(MRI)检查提示缺血病灶，诊断为脑梗死，均符合1995年全国第4次脑血管学术会议制定的脑梗死诊断标准;②心、肝、肾功能正常，无感染征象、免疫疾病、恶性肿瘤、血栓性及出血性并发症。排除标准:①脑出血、蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作;②发病≥7 d;③与高血糖有关的疾病，如甲状腺和肾上腺、垂体疾患;④近期使用影响尿酸代谢药物，如利尿剂、溴苯马隆、别嘌呤醇等药物或影响凝血功能的药物。脑梗死符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准;T2DM符合中国T2DM防治指南(2010版)的诊断标准;高尿酸血症的国际通用诊断标准为尿酸值:男＞420 mol/L，女＞ 375 mol/L〔2〕。

表1 两组一般资料的比较(±s)

项目 n 男/女(n)年龄(岁)高血压(n)冠心病(n)心律失常(n)吸烟(n)117 101/16 83.0±6.6 97 47 31 22对照组 137 119/18 84.4±5.6 102 57 38 28 t或 χ2值 0.016 －1.812 2.658 0.054 0.049 0.107 P值DCI组0.900 0.073 0.103 0.817 0.825 0.744

1.2 方法住院后即测血压，询问病程，了解有无吸烟史。第2天清晨空腹采肘部静脉血，应用全自动生化分析仪(7600-020型，日本日立公司)及配套试剂测定FPG、HbA1c、UA、血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、血清高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血清载脂蛋白(Apo)A-1、ApoB、SCr及γ-GT。脂蛋白(α)〔LP(α)〕测定选用免疫比浊法，FIB用全自动血凝仪(CA-7000，日本SYSMES公司)及配套试剂测定。同日留取中段晨尿，30 min内取2 ml免疫比浊法检测MAU。

1.3 危险因素定义高血压根据既往史及本次入院结果确定;长期吸烟指每日吸烟 ≥10支，连续 ≥7年，当前中断吸烟＜3个月。

1.4 统计学处理应用SPSS19.0软件进行配对t检验、χ2检验及Logistic回归分析。

2 结果

2.1 两组相关危险因素比较与对照组相比，DCI组FPG、HbA1c、UA、MAU、FIB、TG、TC、LDL-C、ApoB、Lp(a)、SCr及 γ-GT显著升高(P＜0.05);而HDL-C和ApoA-1含量显著低于对照组(P＜0.05)，见表2。

2.2 Logistic回归相关分析表3可见，FPG、HbA1c、MAU、FIB、TG、TC、LDL-C、Lp(α)、ApoB 和 γ-GT 为 DCI的危险因素，ApoB与 HbA1c的危险度高(分别为7.704和8.684)。而HDL-C和ApoA-1为保护因素，偏回归系数为负值。

表2 两组相关危险因素的比较(±s)

危险因素DCI组(n=117)对照组(n=137) t值 P值6.08±1.71 5.00±0.77 6.420 0.000 HbA1c(%) 7.76±1.70 5.48±0.83 3.176 0.002 UA(μmol/L) 382.99±17.62340.19±10.73 2.139 0.034 MAU(mg/L) 183.07±17.49 52.63±4.24 7.306 0.000 FIB(g/L) 3.38±1.44 3.02±1.11 2.056 0.042 TG(mmol/L) 1.77±1.14 1.41±0.90 2.182 0.031 TC(mmol/L) 4.25±0.93 3.92±1.29 2.114 0.037 LDL-C(mmol/L) 3.02±1.10 2.75±0.82 2.072 0.041 ApoA-1(g/L) 1.12±0.34 1.23±0.33 －2.530 0.013 ApoB(g/L) 0.99±0.26 0.89±0.25 2.184 0.031 HDL-C(mmol/L) 0.99±0.24 1.12±0.31 －3.562 0.001 Lp(α)(mg/L) 255.63±77.71215.71±70.082.036 0.044 γ-GT(U/L) 47.20±23.81 35.56±10.92 2.120 0.036 SCr(μmol/L)FPG(mmol/L)98.56±39.60 88.75±32.46 2.040 0.044

表3 DCI相关危险因素Logistic回归分析

3 讨论

T2DM是急性缺血性脑卒中的独立危险因素。T2DM愈严重，脑梗死进展概率越高〔3〕。Bos等〔4〕认为，当存在 T2DM 时，高尿酸血症与心脑血管事件的发生率有相关性。胡大一等〔2〕发现，在校正心血管危险因素后(如高血压、T2DM、TC)，血尿酸水平仍与脑卒中的发病率和死亡率密切相关，提示高尿酸血症为脑卒中独立危险因素。T2DM由于胰岛素抵抗及肾微血管病变导致尿酸重吸收增加，而尿酸结晶与脂蛋白结合，使血管内膜受损，促进LDL-C的氧化及脂质过氧化反应，引起血小板黏附、聚集及内皮功能失调，引发炎性反应及动脉粥样硬化〔5〕。研究体内动脉粥样硬化斑块发现，血尿酸水平与超声测量的颈动脉内膜增厚正相关〔6〕。FIB既是一种凝血因子，也是一种炎症标记物，它沉积于血管壁中刺激平滑肌细胞增生迁移，增加血小板聚集及血液黏稠度，影响白细胞及游离脂肪酸，促进血栓形成〔7〕。伴微量白蛋白尿的老年DM患者存在明显内皮细胞功能紊乱及肾功能不全。因为MAU水平提示全身血管内皮功能障碍程度，是全身内皮功能在肾的表现〔8〕。

本研究表明DCI患者存在明显的脂质异常。TC、TG、LDLC可在血管壁沉积侵入内皮细胞，是致动脉粥样硬化的基本因素〔9〕。ApoB作为 LDL-C和极低密度脂蛋白(VLDL)的主要载脂蛋白成分，参与将TC从肝内转运到肝外组织，刺激动脉平滑肌细胞增殖进入内膜下层，促进LDL-C进血管内皮细胞，被认为是最强的致动脉粥样硬化指标〔10〕。LP(α)是一种独立运载TC的脂蛋白颗粒，由LDL-C、ApoA和ApoB-100组成，具有致动脉硬化和血栓形成的双重作用，其中ApoA与纤溶酶原还有部分同源性〔11〕。高浓度的Lp(α)还可以抑制纤溶酶原与链激酶结合，从而阻止血栓溶解〔12〕。HDL-C可促进外周组织过量的脂质运往肝脏代谢;ApoA-1是HDL-C的主要载脂蛋白成分，参与TC从外周到肝脏异化的逆向转运过程。同时，ApoA-1还是一种有抗炎保护作用的负向时相蛋白，可作用于炎症过程的多个环节，在预测动脉粥样硬化性心脑血管疾病的危险性方面优于 TC、TG、LDL-C 和 HDL-C 等〔13〕。另外，T2DM 与血脂紊乱、体内氧化代谢相互影响，共同增加脑梗死风险。相关研究也发现，γ-GT与T2DM强烈相关，T2DM促进γ-GT升高，γ-GT与脑卒中也明确相关〔14〕。

因此，对老年T2DM患者，一定要严格控制血糖，坚持低脂饮食，建议少食高嘌呤类的食物，同时进行针对性的降压、降脂、抗凝、降纤等治疗，并控制MAU等危险因素，以减少脑梗死的发生。

1 王慧，王晓芹.糖尿病合并急性脑梗死老年患者的血脂分析〔J〕.实用医药杂志，2011;28(3):193-5.

2 胡大一，丁荣晶.无症状高尿酸血症合并心血管疾病珍治建议中国专家共识〔J〕.中国全科医学，2010;13(11):1145-9.

3 杨辉，冯跃明.2型糖尿病患者发生动脉粥样硬化的相关危险因素〔J〕.中国老年学杂志，2013;33(8):1751-2.

4 Bos MJ，Koudstaal PJ，Hofman A，et al.Uric acid is a risk factor for myocardial infarction and stroke:the Rotterdam study〔J〕.Stroke，2006;37(6):1503-7.

5 尹占霞，赵丹阳.血尿酸与急性脑梗死相关性研究——360例急性脑梗死患者相关因素分析〔J〕.军事医学，2011;35(6):461-3.

6 李敏，周春奎.脑梗死患者C反应蛋白及血尿酸与动脉粥样硬化关系的研究〔J〕.中风与神经疾病杂志，2011;28(3):285-6.

7 刘春红，唐娟，余鹃，等.不同血压水平的急性脑梗死患者危险因素及预后分析〔J〕.中国老年学杂志，2012;32(15):3160-1.

8 黄劬，刘殿阁，宋文娟，等.2型糖尿病肾病微炎反应与急性脑梗死关系的研究〔J〕.现代医学，2010;38(6):603-6.

9 刘婕妤，王丽娟，刘煜.2型糖尿病合并心脑血管病变202例相关危险因素评价〔J〕.中国老年学杂志，2012;32(6):1246-7.

10 The Expert Panel.Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program(NCEP)expert panel on detection，evaluation，and treatment of high blood cholesterol in aduls(Adult Treatment Pane III)〔J〕.JAMA，2001;285(19):2486-97.

11 Málek F，Dvorák J，Svitil J，et al.Correlation of lipoprotein(a)concentration with the extent of coronary artery disease in patients on lipid lowering therapy〔J〕.Neurol Endocrinol Lett，2012;33(Suppl 2):55-9.

12 姚丽颖，戢妍丽.老年糖尿病患者并发脑梗死与血脂水平的关系〔J〕.中国老年学杂志，2012;32(17):3794-5.

13 庄一义.载脂蛋白A1和B的参考值及临床意义〔J〕.中国动脉硬化杂志，2006;14(3):263-6.

14 Targher G.Elevated serum gamma-glutamyltransferase activity is associated with increased risk of mortality，incident type 2 diabetes，cardiovascular events，chronic kidney disease and cancer-a narrative review〔J〕.Clin Chem Lab Med，2010;48(2):147-57.