77例超声波弹道碎石系统(EMS)胆道碎石术临床效果研究

李 实 李志团 梁 元 龙传敏

77例超声波弹道碎石系统(EMS)胆道碎石术临床效果研究

李 实 李志团 梁 元 龙传敏

目的 探讨超声波弹道碎石系统(EMS)治疗胆道结石的临床应用效果。方法 根据年龄及病情将患者分为80个交叉小组，小组成员最多8人，最少1人。超声波弹道碎石系统(EMS)对胆道内结石进行排查和取石，对数据进行统计分析。结果 超声波弹道碎石系统治疗胆道结石的总有效率74．0%，不同分组下患者的总有效率均在70%以上。结论 超声波弹道碎石系统适用于体积较小的胆道取石。

超声波；胆道碎石；临床疗效

胆道结石是目前较高发的结石疾病，由于胆汁浓度较高，有机质含量也较高，胆道结石较尿道结石等其他结石更难以治愈，且胆道对体外的唯一开口在十二指肠内部，内窥镜无创口进入较为困难，手术难度及手术风险都较大。因此，一般除超声碎石外，直接取石的方法除较少部分使用十二指肠扩张后经胆管直接取石外，均采用经皮胆道镜取石和直接开放体腔取石。本研究探讨较小直径结石采用超声波弹道碎石系统(EMS)碎石术的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2012年3月～2015年2月来怀集县人民医院消化外科就诊的胆道结石患者77例，因超声波胆道碎石手术的适应性较好、不良反应小，所有患者均在初期治疗手段中优先采用超声波碎石。患者中男23例，女54例，患者年龄28～73岁，平均年龄为（51．0±3．5）岁；超声检查可见最大结石0．32～4．43cm；多发结石42例，合并胆道扩张患者32例，合并黄疸型肝炎患者26例。结石发生部位的分布情况：外胆管结石36例，内胆管结石32例，胆囊结石41例，肝总管结石21例，肝内胆管结石9例。见表1。

表1 患者一般资料情况（n）

1．2 病例确诊及选择方法 （1）患者首先使用超声波诊断确定胆道结石的状态，观察患者胆道结石的分布及大小，制定手术方案。选入本次研究的样本要求患者最大结石大小在4．5cm以下，胆道扩张不明显。（2）测量患者的肝功能，重点检查胆红素和转氨酶，观察胆囊结石是否引起黄疸肝炎。同时通过血细胞常规检查观察患者白细胞、中性粒细胞、血小板等，以确定患者的炎性症状。（3）统计患者多发结石（2粒以上）、胆管扩张、黄疸肝炎的人数，统计患者在外胆管、内胆管、胆囊、肝总管、肝内胆管发现结石的人数。

1．3 超声胆道碎石方法 （1）患者采用静脉注射法或吸入法全身麻醉，或采用椎管硬膜外麻醉配合浸润式局部麻醉。手术前患者取截石位。（2）在腹部中线开1个1．0～1．5cm小口，置入腹腔镜，人造气腹寻找胆囊，并标记位置。（3）右腹部开1个1．5～3．0cm小口，构建手术通道，置入电切刀，将胆囊切除，结扎胆囊管。（4）在左腹部开1个1．5～3．0cm小口，置入超声波弹道碎石系统(EMS)胆道碎石镜，使用电切镜在胆囊上方3．0～5．0cm除电切1个1．5cm小口，将超声波弹道碎石系统(EMS)碎石镜置入。从内胆管开始排查胆管内的结石，直至3～4级肝内胆管。碎石时，边碎石，边冲洗，边引流。（5）取出超声波弹道碎石系统(EMS)碎石镜后，在腹腔右侧开1个1．5～3．0cm小口，置入T形管。（6）清理术野，缝合碎石镜开口，在电切刀通道置入腹腔液体引流管，排出腹腔气体，将腹腔镜通道缝合。

1．4 观察指标及疗效判定 观察患者术后康复情况，以及一次取石成功率。有效：患者经过1～2次取石后，90d内未发生复发性胆道结石，术后无明显后遗症。无效：患者手术无法取净结石，术中改用开放体腔的取石法或在术后再次进行取石手术。或患者取石过程中出现较严重不良反应转入抢救流程。

2 结果

除内胆管出现结石的32例患者的总有效率略低于70%外，其他组患者的总有效率均在70%以上，通过加权平均，患者治疗效果受到多发结石、胆管扩张、黄疸肝炎及不同部位胆囊结石的影响并不大。见表2。

表2 患者术后治疗效果情况（n）

77例患者中，有效患者57例，无效患者20例，有效率为74．0%。失败的20例患者中，中途转开放腹腔手术的患者17例，2次超声波弹道碎石系统(EMS)超声碎石手术后转开放腹腔手术的患者3例，所有患者均没有出现较严重的手术事故和手术并发症。20例无效患者中17例患者为多发性结石患者，而其他患者的表现并不突出。见表3。

表3 患者无效病例分布情况（n）

3 讨论

不管采用纤维胆道镜、硬质胆道镜还是经盲肠胆道镜，其对于胆道结石的治疗效果是类似的，有效率均在65%以上，但一般均在85%以下。因为胆道镜属于微创手术，术野较为局限，对于较复杂结石和体积较大结石的取石较为困难。而在取石方法上，有研究标明用气压弹道碎石、超声碎石、激光碎石等不同的碎石方法，其手术效果类似[1-2]。

有研究报道胆道镜微创手术条件下的保胆治疗方法，其手术实践证明，在胆囊内没有明显结石的情况下，可以在手术中保留患者的胆囊。但本研究中为了保障手术效果，在得到患者签字同意的情况下，一律做了胆囊切除手术[3]。

有研究使用尿道镜代替胆道镜进行肝内胆管探查的手术方法，因为尿道镜用于尿道结石的手术方法与胆道镜拥有胆道结石的手术探查方法类似，所以尿道镜在微创胆道取石手术中也可以得到安全的应用[4]。但本研究中采用的是专用的德国WOLF（狼牌）超声波弹道碎石系统(EMS)纤维胆道镜。

在超声波弹道碎石系统相关器械应用当中，应当注意相关事项，第一，在使用超声碎石的过程中，要避免时间长时间输出问题出现，要选择间断输出的有效方法，等到脚踏板被踩下足够长的时间之后适量停止两分钟左右，这样不仅可以避免探针发热问题出现，也可以提升结石与探针之间的对准性[5]。第二，在具体的应用过程中，碎石棒自身存在前倾性特点，因此，要避免患者体内肾脏等相关组织破损问题出现，必要时联合应用超声波探针，把频率适当调低。第三，在具体的超声碎石过程中，要严密观察仪器吸引通畅性，避免堵塞问题出现，延长碎石棒的寿命，还要对探针进行有效保护[6]。第四，要保证探针和手柄之间保持旋紧状态；第五，要提前准备好胶带能相关材料，避免脚踏氺浸等问题出现[7]。

本研究77例患者中，有57例使用胆道镜在2次微创手术之内完成了较彻底的取石。17例因为手术条件过于复杂不得不转为开放体腔的手术，且在手术中完成取石。3例因为第2次微创取石后发现效果不理想而转入开放体腔的手术方式。手术总有效率达到74．0%。手术受到制约的20例手术主要原因是结石赋存位置的胆管受到破坏或发生溃疡性炎症，导致结石粘着无法正常取出，或患者胆道扩张性炎症和肝区炎症导致的额外手术要求开放体腔[8]。手术过程并未在本研究过程中发现较明显的副作用和不足。本研究结果表明，超声波弹道碎石系统(EMS)治疗胆道结石的手术效果较好，存在一定的领先优势。

[1] 何志新,彭晓东,杨春梅，等．瑞士EMS三代碎石清石系统治疗肾结石93例临床分析[J]．中国医药指南,2009,7(23)：52-53．

[2] 李实,李志团,梁元，等．超声碎石与开放体腔取石临床效果比较[J]．基层医学论坛,2015,11(2)：223-224．

[3] 肖宁,曾格瓦,周兴，等．EMS第三代碎石清石系统治疗复杂性肾结石[J]．医学信息,2014,26(10)：179．

[4] 周卫忠,李实,梁元，等．超声波弹道碎石清石系统治疗胆石症24例临床分析[J]．国际医药卫生导报,2011,17(1)：40-43．

[5] 周卫忠,李实,梁元，等．超声波弹道碎石清石系统治疗胆石症24例分析[J]．广州医药,2011,42(1)：21-23．

[6] 肖宁,蒋宏毅,赵晓昆，等．瑞士EMS第四代碎石清石系统治疗复杂性肾结石(附52例报告)[J]．现代生物医学进展,2009,9(24)：4686-4688．

[7] 何志新,温天奋,彭晓东，等．气压弹道联合超声碎石清石系统治疗上尿路结石82例临床分析[J]．现代医院,2009,9(8)：36-37．

[8] 余志龙．超声波弹道碎石清石系统治疗胆石症35例临床分析[J]．中外健康文摘,2011,8(44)：17-18．

10．3969/j．issn．1009-4393．2015．18．012

2010年肇庆市科技创新计划项目（肇科81号）

广东 526400 怀集县人民医院普外一区 （李实 李志团 梁元龙传敏）