獭尾肝的超声诊断及鉴别诊断

汪越澄 王友军 宋新 杨闻晓 唐培志 文勇

獭尾肝的超声诊断及鉴别诊断

汪越澄 王友军 宋新 杨闻晓 唐培志 文勇

目的 探讨超声检查在獭尾肝诊断中的价值。方法 回顾性分析14例经临床证实的獭尾肝的超声表现。结果 14例獭尾肝患者，6例分别误诊为残脾、副脾代偿性增大、脾肿瘤、分叶脾及脾周血肿；其余8例超声正确诊断为獭尾肝；超声表现为左肝外叶向左后伸延，延伸部分如同尾巴样或象鼻样形态；延伸部分的肝实质回声与其余区域肝实质回声相仿；其内血管与左肝外叶相连。结论 超声检查不仅能够正确的诊断先天性獭尾肝，且能与残脾、副脾代偿性增大、脾肿瘤、分叶脾及脾周血肿等鉴别。

先天性肝叶异常；獭尾肝；象鼻肝

肝脏先天性形态变异很多，以肝左叶变异最常见[1]。当肝左叶向左后方的突起形态类似于水獭的尾巴，或类似于大象的鼻子，把该类变异称为“獭尾肝(beaver tail liver)”、“象鼻肝”或者“包围肝”[2]，该类变异是临床中多见的肝脏正常变异。本研究选取14例獭尾肝患者，对其超声表现进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008～2014年湖南湘西土家族苗族自治州人民医院收治的14例“象鼻肝”患者（男9例，女5例），年龄14～64岁。大部分患者平时无任何不适，其中4例因外伤检查，10例因其他疾病行超声检查证实。

1.2 仪器和方法 使用Acuson Sequoia 512、Philips IU 22、IE 33型彩色超声诊断仪，探头频率为3.5 MHz。经腹部扫查并留取影像资料以备分析。

2 结果

2.1 獭尾肝的超声表现 平卧位左肝横切面扫查，14例患者左肝外叶向左后方延伸（见图1），其中11例患者可清晰显示其末端终止于脾脏周围（见图2），3例患者可显示獭尾肝从左肝外叶向下弯曲延伸，未达腋中线（见图3）；侧卧位左肋间扫查，探头长轴平行于肋骨走向，可清晰显示脾脏后上方新月形实质性块影（见图4），连续追踪可清晰显示该实质性块影与左肝相连（见图5）；实质回声上，其中9例獭尾肝实质回声与正常的肝实质回声相仿，5例獭尾肝实质回声略高于正常的肝实质回声；肝内管系分布上：该14例獭尾肝的管系皆与左肝相连。

2.2 獭尾肝的误诊情况 14例獭尾肝，其中2例因脾切除术后复查，分别误诊为残脾及副脾代偿性增大，1例因结肠肿物误诊为转移性脾肿瘤；1例因其它疾病常规检查中误诊为分叶脾；2例因外伤肝破裂误诊为脾周围血肿，其它8例患者皆正确诊断为“獭尾肝”。

2.3 病例追踪情况 该14例“獭尾肝”患者，其中4例因外伤、1例因结肠肿物手术后证实；其他患者皆经CT或者MRI造影证实。

3 讨论

常见的肝脏先天性解剖异常[3]：（1）Riedel肝叶；（2）先天性形态异常：如肝叶萎缩或者缺如，分叶肝，獭尾肝等；（3）先天性异位肝组织：如附加肝叶、异位肝叶；（4）先天性位置异常。其中獭尾肝属于先天性形态异常，又称异形肝,形态大小不一，它可以非常大,一直达左上腹毗邻脾脏,类似于脾肿大、脾肿瘤、脾破裂或脾周病变。在极少情况下,肝左叶可向下延伸至骨盆入口水平，类似于肝右叶的Riedel肝叶[4]。

肝脏形态变化的过程与胚肝的器官发生及出生后血供的变化过程有关。出生前，肝脏脐静脉血供占80%，门静脉血供占20%，肝动脉仅占2%；脐静脉在左叶间裂处向右自然弯曲与门静脉连接,同时营养左右肝叶，因肝脏血供主要来自脐静脉，故左肝体积相对较大，横径长，呈马鞍状，称马鞍肝。出生后，脐静脉断裂，肝脏血供主要靠门静脉及肝动脉，肝内血管经过合并、退化系列变化,门静脉主干与其左支的夹角成锐角，导致左肝叶血供、生长发育均不及肝右叶，其中从门静脉分支肠系膜上静脉流进来的富于营养的血供大部分进入右肝，左外叶后部肝组织逐渐退化，遗留的残迹称为肝纤维附件或肝纤维垂，其内有少许肝组织和迷走肝管，若其内仍有完整肝组织，形成的肝叶就是獭尾肝，见于5%成人[5]。

超声诊断獭尾肝，借鉴王俭、张薇等提出的CT标准[6]，其诊断要点如下：（1）肝左叶外缘向左后延伸、弯曲,部分尖端超过腋中线，达脾脏周围；（2）延长部分肝组织管系与正常左肝外叶血管及胆管相连, 其肝组织回声与左肝肝组织回声相仿；（3）左叶间裂位置正常，既左叶间裂位于椎体右缘右侧，这样提示獭尾肝只与左外叶有关，而不是整个肝左叶增大造成的伪像，有利于鉴别诊断；（4）超声连续动态扫查，可显示左肝延长部分与左肝外叶连接处连续，相对左肝而言出现相对狭窄现象。与王俭等提出CT诊断标准不同的是獭尾肝尖端不一定要超过腋中线，因为小部分獭尾肝是向下弯曲延伸的，不一定向左侧延伸。超声相对于CT及MRI的优点是可以动态扫查，既在动态扫查过程中如果发现有尾巴样或者象鼻样组织，而且该组织与左肝相连，其血供来源于左肝时，超声要诊断獭尾肝。本组病例中5例獭尾肝实质回声强于左肝实质回声，推测与獭尾肝胆汁或者血流引流不畅及切面不同有关。

獭尾肝要与肝硬化、残脾、副脾代偿性增大、脾肿瘤、分叶脾及脾周血肿等鉴别[7]。（1）獭尾肝与肝硬化时增大的肝左叶鉴别：肝硬化增大的肝左叶一般为肝左叶弥漫性增大，还保留有肝左叶的楔形形态，还有肝缘圆钝、肝右叶相对萎缩、肝裂增宽、第一肝门向右后方移位、肝硬化结节、脾大、腹水等肝硬化其他声像表现，而獭尾肝有相对狭窄段，该狭窄段呈尾巴或者象鼻样改变与左肝外叶相连；（2）獭尾肝与残脾及副脾代偿性肥大鉴别：一般手术后脾残留可能性较小，除非脾脏呈分叶状改变，残留部分分叶脾；残脾和副脾代偿性增大时，其内实质增多，一般呈结节样改变，呈圆形或者卵圆形，而且与肝脏无血管连续性；而獭尾肝形态细长，如同尾巴或者象鼻样，与左肝相连；本组病例有两例患者被误诊为残脾及副脾代偿性增大，就是这种情况，可能与医师不了解肝脏的正常变异及扫查中没有连续动态扫查有关，假如连续动态扫查后，发现该组织与左肝相连，就可能正确诊断为异形肝；（3）獭尾肝与脾肿瘤鉴别：脾肿瘤一般有肿瘤病史，而且脾肿瘤形态多呈圆形、椭圆形及不规则形，肿块位于脾实质内，与肝脏无连续性；而獭尾肝位于脾实质轮廓之外，与左肝外叶相连；本组病例有一例误诊就是这种情况，就是因为患者有结肠癌病史，并没有仔细连续扫查就匆忙作出结论，认为獭尾肝为肿瘤转移；（4）獭尾肝与分叶脾鉴别[8]：分叶脾一般各分叶之间实质回声相仿，而且各分叶之间的血供通过脾动脉供血，与左肝之间无血管连续性；而獭尾肝回声与左肝相仿，是通过左肝供血，与肝组织有血管连续性；这正是超声连续扫查的优点；（5）獭尾肝与脾周血肿鉴别：脾周围血肿也呈新月形或尾巴样改变，但血肿无明显血流信号；而獭尾肝有血流信号，与左肝相连。本院有2例獭尾肝误诊为脾周血肿，就是因为患者有肝破裂病史，超声检查途中发现脾周围实质样回声，认为是新鲜血肿，所以不假思索地诊断为脾破裂并脾周围血肿，该2例患者手术中证实无脾破裂及脾周围血肿形成。

综上所述，超声检查不仅能够正确的诊断先天性獭尾肝，且可与残脾、副脾代偿性增大、脾肿瘤、分叶脾及脾周血肿等鉴别。

[1] 周康荣.腹部 CT[M].上海：上海医科大学出版社，1993：24.

[2] 陈敬亮，李树新.体部成像的正常变异与误判[M].郑州：河南科学技术出版社，2004：224.

[3] 董蒨，李龙，肖现民.小儿肝胆外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：205-210.

[4] 张国梁，纪尚年，安丰新.獭尾肝的CT 和MRI 诊断(附40例分析) [J].医学影像学杂志，2010，20（8）：1217-1218.

[5] 韩永坚，刘牧之.临床解剖学丛书腹盆部分册[M].北京：人民卫生出版社，1996：231.

[6] 王俭，张薇，韩希年，等.獭尾肝的影像诊断[J].肝胆胰外科杂志，2005，17（1）：31-32.

[7] 罗淑荣，梁振茹，于英惶，等.超声诊断獭尾肝4例临床分析[J].中华综合医学杂志，2001,2：361.

[8] 曹海根，王金锐.实用腹部超声诊断学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2006：218-220.

Objective To evaluate the value of ultrasound in the diagnosis of beaver tail liver.Methods The ultrasonic manifestation of 14 cases of heaver tail liver clinically proved were analyzed retrospectively. Results 14 cases of heaver tail liver:9 males and 5 females; of which 6 cases were misdiagnosed as residual spleen、hypertrophy of the attached spleen、splenic tumor, lobulated spleen or hematoma around the spleen.The remains were diagnosed correctly.The ultrasonic manifestation of heaver tail liver was that:The left lateral lobe edge extended towards left posterior,which formed tail-like or trunk-like morphology,The echo of the extending portion was similar to the rest hepatic tissues and the vessels in the extending portion connects with that in the normal left lateral lobe. Conclusion Beaver tail liver can not only be diagnosed correctly by Ultrasound,but also be distinguished with residual spleen,hypertrophy of the attached spleen,splenic tumor,lobulated spleen or hematoma around the spleen.

Congenital hepatic abnormalities;Heaver tail liver;Trunk liver

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.17.050

湖南 416000 湖南湘西土家族苗族自治州人民医院超声科（汪越澄 王友军） 湖南湘西土家族苗族自治州人民医院普外科肝外科 （宋新杨闻晓 唐培志 文勇）