降低病案ICD编码错误率，提高病案管理质量

梁碧珍 周英华 邹丽荣 唐群英

降低病案ICD编码错误率，提高病案管理质量

梁碧珍 周英华 邹丽荣 唐群英

目的 分析规范病案管理后，对降低病案ICD编码错误率，提高病案管理质量的影响。方法 随机选取2013年12月～2014年1月广东省东莞市凤岗人民医院将各项规范病案管理活动后的住院病案502份；随机选择2013年7月～2013年8月未实施规范病案管理活动的住院病案502份；对比管理活动实施前后，ICD编码错误率的变化。结果 管理活动实施后，ICD编码错误率为7.97%，明显低于实施前的21.71%，差异有统计学意义（P＜0.05）。管理活动前后，错误编码的病案为149份，其中未按检查报告编码占44.97%、主要诊断选择错误占21.48%、未应用合并编码原则占18.12%、手术编码选择错误占10.07%、疑难诊断错误编码占5.37%。结论 通过规范病案管理活动后，有利于降低病案ICD编码错误率，确保病案管理质量的提高。

ICD编码；错误率；病案管理

病案的信息资料作为我国卫生统计信息的主要来源[1]，为医疗的处理、医疗保险的支付提供了充分的依据。随着医疗水平的提高，人们对病案信息获取的重视程度日趋增高，必须确保ICD编码的准确无误，才能确保病案信息的检索利用，提高医院ICD编码统计信息的准确性。为了探讨如何降低病案ICD编码错误率，提高病案管理质量的影响，对随机选取实施各项规范病案管理活动前2013年7月～2013年8月和活动后2013年12月～2014年1月广东省东莞市凤岗人民医院住院病案各502份，进行深入核查明显错误编码。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取实施各项规范病案管理活动前2013年7月～2013 年8月和活动后2013年12月～2014 年1月广东省东莞市凤岗人民医院住院病案各502份，进行深入核查明显错误编码，分析原因并提出改进对策，确保编码的客观性。

1.2 方法

1.2.1 品管圈活动 医学统计科进行组织品管圈小组，明确活动主题，制订完善的活动计划。本次活动的主题为“降低病案ICD 编码错误率”[2]，圈员共同分析编码错误的原因，明确本次品管圈活动重点，进行分析工作中出现的多个问题，从而采取各种相应的纠正措施。

1.2.2 建立组织管理体系 首先引进ISO 9001质量管理体系，以确保病案质量管理工作的顺利展开。在管理中进行建立病案统计室工作职责，明确各个科室工作人员的职责。同时，遵循“以过程为中心，保证质量，持续改进”的理念[3]，进行制订病案管理作业指导书和程序文件，将质量管理意识落实到各个策划、组织、协调和控制中，使病案管理质量标准更加切实。另外，在病案管理系统制定校对检索模块，查找出核对可能存在编码错误的可疑病案，确保编码的准确性。

1.2.3 病案管理各环节质量控制 （1）增强病案阅读流程的规范性。每份病案应该全面查看病案首页、出院小结、入院记录、病程录、检验报告以及手术记录与病理切片报告等。（2）共享难查的ICD编码记录。在管理中可通过查阅资料和咨询专家等方式，加强对病因病理的理解，严格遵循标准的编码原则和编码步骤，找出正确编码。（3）加强工作人员之间的合作。编码人员应该加强彼此之间的联系与沟通，互帮互查，定期展开学习交流会，分享工作经验。

1.3 统计学方法 资料采用SPSS 18.0统计学软件处理。计数资料比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 管理活动实施前后病案ICD编码错误率比较 实施前，ICD编码准确393份，准确率为78.29%；而错误ICD编码109份，错误率为21.71%；实施后，ICD编码准确462份，准确率为92.03%；而错误ICD编码40份，错误率为7.97%。可以看出管理活动实施后，ICD编码错误率为7.97%，明显低于实施前的21.71%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 管理活动实施前后病案ICD编码错误率比较[n（%）]

2.2 病案错误编码原因 实施活动前后，错误编码的病案共149份。其中未按检查报告编码67份(44.77%)、主要诊断选择错误32份(21.98%)、未应用合并编码原则27份(17.96%)、手术编码选择错误15份(9.92%)、疑难诊断错误编码8份(5.37%)。见表2。

表2 病案错误编码原因

3 讨论

国际疾病分类编码是一门高技术的学科，必须依靠编码人员和临床医师的共同努力，才能确保疾病分类的准确性[4-5]。病案错误编码原因主要包括未按检查报告编码、主要诊断选择错误、未应用合并编码原则、手术编码选择错误、疑难诊断错误编码等。因此，在管理中必须不断加强临床医师ICD知识培训，增强编码人员责任心，严格遵循编码原则及诊断选择原则，掌握疾病的病因、病理、解剖部位及临床表现[6-7]，才能保证医院统计报表的客观性。

本研究随机选取实施各项规范病案管理活动前2013年7月～2013年8月和活动后2013年12月～2014年1月本院住院病案各502份，进行深入核查明显错误编码，分析原因并提出改进对策，确保编码的客观性。结果显示，管理活动实施后，ICD编码错误率为7.97%，明显低于实施前的21.71%，差异有统计学意义（P＜0.05）。医院病案管理引进ISO 9001质量管理体系，在管理中按质量程序和作业指导文件指导工作，明确各个员工的职责，进行发现与纠正存在的问题，将持续改进病案管理水平。同时，实施品管圈活动，创建良好的学习氛围，从根本上确保病案管理工作质量的持续改进。最后，加强病案管理各环节质量控制，保持整个病案ICD 编码管理过程的有序性，在最大程度上降低病案ICD编码错误率[8-9]。

此外本研究对实施活动前后149份错误编码的病案的错误编码原因进行了分析。其中未按检查报告编码67份(44.97%)、主要诊断选择错误32份(21.48%)、未应用合并编码原则27份(18.12%)、手术编码选择错误15份(10.07%)、疑难诊断错误编码8份(5.37%)。因此临床上应对此进行重视。

综上所述，将品管圈活动、建立组织管理体系、病案管理各环节质量控制等措施应用于病案ICD编码工作中，有利于明确病案错误编码原因，不断降低病案ICD编码错误率，促进病案管理质量的可持续提高。

[1] 王培嘉，金好，钱莉娜.品管圈在病案ICD编码中的应用[J].中国病案，2013，14(10)：16-17.

[2] 廖再君.编码错误原因分析与对策[J].现代医院管理，2013，11(4)：67-69.

[3] 吴卓敏，吴莎莉.利用HIS系统联网提高病案管理ICD准确率[J].档案时空，2010，13(8)：31-32.

[4] 刘琴，欧东，陈红，等.改进病案流通管理系统 提高病案管理质量[J].重庆医学，2011，40(19)：1965-1966.

[5] 陈雄敏.实施精细化管理 有效提高医院病案管理质量[J].中国管理信息化，2014，21（6）：90-91.

[6] 黄鹏程，张欣.病案质量持续改进的必要性[J].中国病案，2012，13(2)：15-16.

[7] 李春兰，陈新来.5000例病案编码错误原因分析[J].中国病案，2011，12(9)：23-24.

[8] 秦安京，王文达，达汉玲.北京21所医院疾病与手术编码错误原因分析[J].中国病案，2008，9(7)：4-6.

[9] 赵榕，高倩.提高病案管理者的综合素质[J].中国病案，2012，13(6)：12-13.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.14.006

广东 523690 广东省东莞市凤岗人民医院 （梁碧珍 周英华邹丽荣 唐群英）