宫颈癌术后两种补充放疗方法的疗效对比

李秀凤 李宗明

宫颈癌术后两种补充放疗方法的疗效对比

李秀凤 李宗明

目的 深入探讨宫颈癌行全子宫切除术后补充放射治疗的不良反应及安全性。方法 将行全子宫切除+盆腔淋巴结切除术后应用补充体外照射的宫颈癌196例分为普通照射组（n=94）和精确适形照射组（n=102），回顾性分析其临床资料。结果 普通外照射组和精确适形外照射组宫颈癌患者1年生存率均为100%，3年生存率分别为95.7%、96.1%,2组差异无统计学意义。但由于普照组引起的不良反应，如胃肠道反应、骨髓抑制、放射性膀胱炎及肠炎，明显大于适形组（P<0.01），放疗时间延长。结论 精确适形外照射比普通外照射有不良反应（包括胃肠道反应、骨髓抑制、放射性膀胱炎及肠炎）轻、放疗时间短等的优越性，值得临床推广应用。

宫颈癌；普通外照射；精确适形外照射

宫颈癌是最常见的妇科肿瘤之一，在全世界妇女中是发病率仅次于乳腺癌、死亡率位居第五的的恶性肿瘤[1]，其基本治疗方法是放射治疗及手术治疗[2]。本研究对行全子宫切除+盆腔淋巴结切除术后的应用辅助体外照射宫颈癌196例临床资料进行回顾性分析，以探讨术后补充放射治疗的不良反应及安全性，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取漯河医学高等专科学校附院于2008年5月～2011年4月间196例患者，年龄35～72岁，平均50.73岁。其中术后病理证实鳞癌163例(83.2%)，腺癌29例(14.8%)，腺鳞癌4例(2.0%)；左、右侧、同时两侧盆腔淋巴结转移各21、19、12例，同时盆腔及腹主动脉淋巴结转移9例，闭孔淋巴结转移3例，神经节受侵犯11例，脉管受侵犯41例。根据2009年国际妇产科联盟（FIGO）临床分期标准，Ib 1期31例(15.8%)，Ib 2期72例(36.7%)，IIa 1期67例(34.2%)，IIa 2期26例(13.3%)，无Ia、IIb及Ⅲ、Ⅳ期患者。所有患者均采取全子宫切除+盆腔淋巴结或加腹主动脉淋巴结切除术，术后根据自愿原则分2组，普通外照射和精确适形外照射组，2组患者在年龄、临床分期等方面差异无统计学意义，均衡性好，具有可比性。见表1。

表1 2组患者临床资料比较

1.2 治疗方法 术前获得患者及家属的知情同意，要求切除全子宫；病理证实为宫颈癌。按手术常规进入盆腹腔，行全子宫切除+盆腔淋巴结切除；髂总淋巴结冰冻报告证实癌细胞阳性者，另加主动脉旁淋巴结切除术。

1.2.1 普通外照射治疗 所有患者均于术后2～3周开始X线模拟机定位并实施放疗，选择6MV X线全盆腔前后对穿等中心照射，全盆外照射范围包括宫旁侵润区及盆腔淋巴结及阴道残端,髂总中上部淋巴结、主动脉淋巴结需要照射时，使用延伸野。前后对穿交替照射,以每次2Gy，每天1次,每周5次,30Gy后改用全盆中间挡铅野，以保护膀胱和直肠，推量照射至DT总量为45～50Gy。对于局部明显增大并且未被切除的的淋巴结，则追加放疗剂量10～15Gy，2组相同。

1.2.2 精确适形外照射治疗 将患者固定于立体定向体部框架内，CT连续扫描定位，以5mm层厚扫描，图像数据输入计划系统,勾画出大体肿瘤体积(GTV),外扩0.5～1.0cm为计划靶区 (PTV)。以90%等剂量曲线包绕PTV，通过剂量-体积直方图评估并选择最佳治疗方案。剂量分布达靶区内相对均匀，靶区周围重要脏器膀胱、肠管的剂量小于放射耐受量。用与普通外照射同一治疗机，单次剂量2Gy，1次/d，5次/周，总剂量同普通外照射，为45～50Gy。

1.3 观察指标 内容主要包括放疗后的并发症、不良反应及疗效。项目包括：盆腔及阴道检查、胸片、盆腔CT、TCT检查，肿瘤标记物鳞状上皮细胞癌抗原(SCC)检测，以及血、尿、粪常规等。所有患者均在治疗后1个月第1次随访，之后每3个月1次，直至治疗后满2年；2年后每半年复查1次，患者死亡后终止，末次随访时间为2014年6月,随访率为100%。

本研究所有患者均不需要腔内后装治疗者，故副反应相对轻微，仅列出最常见的胃肠道反应、放射性膀胱炎、放射性肠炎及血细胞反应。遵照RTOG和E-ORTC放射反应标准评价,治疗后90d以内及以后出现的反应,分别为近期、远期反应。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0软件包进行统计分析，以χ2检验及t检验比较2组之间的差异，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果 2组患者治疗期间分别为普照组（30.9±1.0）d、适形组（26.1±0.7）d，有明显差异（P<0.01）；经根治术并补充体外照射放疗后，2组宫颈癌患者1年生存率均为

100%，3年生存率普通组为95.7%，适形组96.1%,差异无统计学意义。

2.2 不良反应 196例患者均在术后进行补充放疗，主要近期不良反应为，胃肠道反应、骨髓抑制、放射性膀胱炎及肠炎，2组比较差异显著，普照组的不良反应明显大于适形组（P<0.01），因而放疗时间相应延长。经止吐、升白、消炎、止血等对症处理，2组患者均能继续接受治疗。远期不良反应主要是放射性膀胱、直肠炎，普照组也明显大于适形组（P<0.05），2组无严重并发症如直肠穿孔及瘘管、盆腔纤维化等发生。见表2。

表2 2组宫颈癌患者的主要不良反应及治疗效果（%）

2.3 复发和转移 2组患者中，复发和转移各4例，普照组宫颈局部复发2例、盆腔复发1例、左侧锁骨上淋巴结转移1例，适形组宫颈局部复发2例、左侧锁骨上淋巴结转移1例、复发加转移1例，各占4.25%(4／94)、3.92%(4／102)，2组差异无统计学意义。

3 讨论

放射疗法适应症广泛，不仅适应于早、中、晚各期宫颈癌病例，治疗效果也已达到世界公认。在世界范围内约80%的宫颈癌病人的治疗措施包括放疗[3]，可见放疗仍然是治疗宫颈癌的主要方法。但是对于早期（IA～IIA）宫颈癌患者，主要采用手术治疗[4]；术后病理检查发现有高危因素者，进行放疗作为补充治疗。常规的放疗在根治肿瘤的同时，对正常的组织器官带来了一次性或永久性伤害，甚至危及生命。精确适形放疗技术，在放疗的全过程中，借助计算机，通过临床医师勾勒靶区、确定照射范围及处方剂量，经过精确的肿瘤定位、物理师的计划设计、剂量计算及在治疗机上精确执行，步步都强调精确，在保证盆腹腔不同区域及淋巴区剂量充足的同时，比常规野更有效地减少肠管、膀胱及其他重要器官接受的放疗剂量[5-6]，从而可以较大限度的保护周围的正常组织和器官，减少不良反应。适形放疗的特点就是让肿瘤分布的高剂量区外有十分陡的剂量下降梯度，减少对周围器官的损伤。

近年已有多项研究表明，常规放疗时大部分直肠、膀胱和部分小肠所接受剂量与靶区剂量一致，甚至少部分位置剂量稍高；故并发症多，尤其是消化与泌尿系统为重，并且持续时间长[7]。还有研究认为常规照射45～50Gy时，会出现4%～15%的III～IV级并发症发生率、40%的长期慢性腹泻和2%～8%的1年左右出现的严重膀胱并发症[8]。本研究中的196例宫颈癌患者，2组疗效大致相同；但是常规照射组的主要近期不良反应如胃肠反应、直肠及膀胱反应，和主要远期不良反应如放射性膀胱炎、直肠炎均较适形放疗组加重，2组比较差异有统计学意义（P<0.05），与以上研究结果符合。值得注意的是，有报道[9]显示，宫颈癌放射治疗的总时间长度与局部复发率呈正相关，与5年生存率呈负相关。本文中，常规照射组治疗时间平均36.8天，明显长于适形放疗组，至于是否引起5年生存率的差异尚需进一步追踪调查。毋庸置疑的是，常规照射组治疗时间延长，不仅增加了患者及社会的经济负担和患者的身心痛苦、也增加了医护人员的负担，降低了医院床位的周转。适形放疗组的不良反应明显减轻、治疗时间缩短，也增加了患者对进一步治疗的耐受性与顺应性，说明精确适形外照射比普通外照射有显著的优越性。

在本研究中，近期不良反应除胃肠道反应（在普照、适形组分别为53.2%、34.3%）、骨髓抑制（分别为10.6%、3.9%）外，膀胱炎和直肠炎是主要并发症，并发症的出现影响患者的康复效果。值得一提的是，宫颈癌放疗的并发症不仅与放疗技术有关、与放射线的性质、剂量、分割、照射野大小、器官及个体差异、年龄、盆腔病史以及某些全身疾病等等因素有着密不可分的关系，因此宫颈癌的治疗强调个体化。当然，随着医学的不断发展，宫颈癌的放射治疗还会出现更先进的治疗技术，比如近期报道的调强放疗[7，10]，不在本文讨论之列。本文讨论的病例只适合子宫、宫颈切除术后补充放疗的患者，对于宫颈未切除并且伴中心性病变、需要近距离照射作为主要治疗方式的患者不适用。

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Objective To investigate the side effects and safety of the supplementary radiotherapy after surgery in cervical cancer patients. Methods 196 cases of cervical cancer patients treated from May 2008 to Aprail 2011 were divided into two groups, conventional radiotherapy & three- dimensional conformal radiotherapy, and their clinical data were retrospectively analyzed. Results The survival rates of conventional radiotherapy & three-dimensional conformal radi otherapy group were 100% after one year, were 95.7 %、96.1% respectively after three years. No significant difference existed. However, the conventional radiotherapy had severe side effects, such as gastrointestinal reaction, bone marrow suppression, radiation cystitis and enteritis, and led to a longer treatment duration(P<0.01). Conclusion Compared with the conventional radiotherapy, three- dimensional conformal radiotherapy had the unique superiority, was worthy of clinical application.

Cervical cancer; Conventional radiotherapy; Three- dimensional conformal radiotherapy

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.16.049

河南 462002 漯河医学高等专科学校三附院妇产科 （李秀凤） 漯河医学高等专科学校（李宗明）