河南省新农合医疗实施的问题、现状及建议

王琨，陈涛，张雷，王芳

郑州人民医院普外二科，河南郑州 450000

我国农村居民由于相对收入较低，长期面临着因病致贫、因病返贫等现象的威胁。因病致贫指农村居民由于较高的医疗支出挤压了生活支出，使得生活水平降低，即疾病直接导致贫穷。因病返贫指农村居民由于较高的医疗支出，进一步挤压了投资支出，使得来年的收入降低，即疾病间接导致未来贫穷[1]。新型农村合作医疗的实施，旨在减轻农村居民住院和大病的医疗负担，理论上应该缓解了因病返贫、因病致贫现象的发生。该文使用虚拟变量回归研究河南省农户患大病对非医疗生活支出、投资支出的影响，并将新农合实施前后的情况进行比较，来验证河南省新农合的实施效果，并提出相应的政策建议。

1 数据来源与研究方法

1.1 数据来源

该文使用2006、2007和2010年的 “河南省农村住户调查”数据，选取于2007年开始实际进行新农合报销的7个县区共530家户。其中金水区、上街区、中原区和新郑市的平均收入较高，为郑州市辖下；泌阳县、平舆县和遂平县的平均收入较低，为驻马店市辖下。被调查家户选取方法为：根据县区为单位，依次随机抽取乡、村、组，在抽中的村民小组内按照农民收入水平排序，再根据随机等距抽样方法确定调查户。为了更准确地反映样本总体的收入水平，曾经在2005年和2010年进行重新抽样，因此2005—2010年间为完整的面板数据。

表1 调查县区基本状况

1.2 研究方法

使用虚拟变量线性回归的方法，来分析在新农合实施前后，农户因病致贫和因病返贫的状况。以农户是否花费大额医疗支出作为虚拟变量，若花费大额医疗支出则该户赋值为1，反之，则赋值为零。根据被调查县区的平均报销户数占比，将医疗支出排名为该区前10%的农户定为大额医疗支出户；为分析新农合在不同医疗支出水平上的效用，另设医疗支出排名为该区前5%的农户为最大额医疗支出户。

因病致贫回归方程为：非医疗生活支出占总收入比=截距项+α1生活支出占总收入比+β1是否（最）大额医疗支出户+扰动项。

其中因变量为非医疗生活支出占总收入比，用以衡量当农户有大额医疗支出时，生活水平的下降程度。生活支出占总收入比为控制变量，用以剔除不同收入水平、收入种类的农户生活水平的差异。系数β1表示当农户生大病时，生活水平降低的程度，即因病致贫的程度。

因病返贫回归方程为：投资性支出占总支出比=截距项+α2非医疗生活支出占总支出比+β2是否（最）大额医疗支出户+扰动项。

因变量为投资性支出占总支出比，用以衡量当农户有大额医疗支出时，投资水平的下降程度。非医疗生活支出占总支出比为控制变量，用以剔除不同支出水平、投资种类的农户投资水平的差异。系数β2表示当农户生大病时，投资水平降低的程度，即因病返贫的程度。

2 结果

2.1 7县区基本情况

7个县区的基本情况列为表1。由表1可以看到，2007年新农合实施后，各县区的户均医疗支出均有显著增长。

2.2 回归结果

使用因病致贫回归方程，对三年的数据进行回归。以是否大额医疗支出为虚拟变量，得系数β1的估计值；以是否最大额医疗支出为虚拟变量，得系数β1’的估计值。

使用因病返贫回归方程，对三年的数据进行回归。以是否大额医疗支出为虚拟变量，得系数β2的估计值；以是否最大额医疗支出为虚拟变量，得系数β2’的估计值。将所有回归结果列入表2。

系数β1估计值的含义为，如果农户有大额医疗支出，则其生活水平下降的比例为β1。根据表2，2006年有大额医疗支出的农户，生活水平下降12%，该比例在2007年上升至15%，并于其后保持稳定，2010年仍为15%。

系数β1’估计值的含义为，如果农户有最大额医疗支出，则其生活水平下降的比例为β1’。根据表2，2006年有最大额医疗支出的农户，生活水平下降13%，该比例在2007年上升至18%，其后继续上升但幅度较小，2010年为19%。

系数β2估计值的含义为，如果农户有大额医疗支出，则其投资水平下降的比例为β2。根据表2，2006年有大额医疗支出的农户，投资水平下降14%，该比例在2007年上升至17%，其后未继续上升，且在2010年下降为15%。系数β2’估计值的含义为，如果农户有最大额医疗支出，则其投资水平下降的比例为β2’。根据表2，2006年有大额医疗支出的农户，投资水平下降16%，该比例在2007年上升至18%，其后继续上升但幅度较小，2010年为19%。根据表2可知，所有统计量的显著水平都很高。

表2 河南省7县区因病致贫、因病返贫方程三年回归结果

①首先，新农合政策的本质是医疗保险，即为农户的大额医疗支出提供保障性服务，并非对所有的医疗支出都进行报销。因此，新农合主要是缓解农户生了病却因为害怕医疗费贵，不敢去就医所造成的“小病拖大病，大病在家扛”现象。因此，新农合政策实施后，农户因为可能的大额医疗受到保障，变得敢于去医院就医，释放了被抑制的医疗需求，使得短期内总支出中的医疗负担反而增大。导致在新农合实施初期，生活支出和投资支出被医疗支出挤占较多，因病致贫、因病返贫程度不降反升[2]。

另外，新农合的保障力度小，报销比例低是农户因病致贫、因病返贫的程度变大的重要原因。虽然新农合实施后，农户释放被压制的医疗需求是医疗负担加重的客观因素，但如果实际报销金额足够高，仍然可以切实降低农户的医疗负担。从表2可以看到，随着新农合的保障力度和报销金额增大，2010年大额医疗支出农户的因病致贫程度增长放缓，因病返贫程度则开始降低。

②随着保障力度和报销金额的增大，新农合对农户因病返贫现象的缓解强于因病致贫现象。根据表2中β2的估计值可以看到，大额医疗支出的农户因病返贫的程度在2007年上升到17%，但随着保障力度和报销金额的增大，到2010年已经下降为15%。而同时期的因病致贫程度与2007年保持相同，仍为15%。此结论表明，截止到2010年，新农合的实施已经开始切实降低大额医疗支出对农户投资支出的挤占，缓解了农户的因病返贫现象。

新农合对因病返贫现象缓解较强的原因在于，农户在衡量生活支出和投资支出时，会优先保证投资支出。根据持久收入假说，理性经济人会根据未来的持久收入来决定当前的消费值。因此，为了保障家户未来的平稳收入，农户在总支出受到医疗支出挤占时，会更多的压缩当前的生活支出，而优先保障投资支出。因此，随着新农合保障力度的加大，因病返贫现象会先得到缓解，在未来收入得到保障以后，因病致贫现象才会进一步缓解。

③有最大额医疗支出的农户，其因病致贫、因病返贫的现象更为严重，且新农合的保障作用不显著。将表2 中系数 β1与 β2、β1’与 β2’的估计值进行对比可以发现，医疗支出排名在该区为前5%的农户，所面临的因病致贫、因病返贫现象更为严重，且在新农合实施四年以后，仍未得到有效缓解，医疗支出对生活、投资支出的挤占仍在增大。

3 建议

①应进一步提高新农合的报销金额，以切实缓解因病致贫、因病返贫现象。虽然目前河南省新农合政策的实施取得了较大的成功，在多方面为农户的医疗服务提供了保障，但仍应该清楚地看到其效果的不足。虽然在报销比例和报销总额上都有了很大的提高，但因为农户长期被压制的医疗需求得到释放，实际的报销效果仍然不足。在新农合实施数年之后，农户所面临的因病致贫现象未能得到改善，因病返贫的现象虽然有所改善，但仍然严重制约着农户的生产投资和长期收入水平。因此，河南省应该加大财政拨付力度，增加报销金额，以达到缓解因病致贫、返贫的现象。在保障农户生产投资不被医疗支出挤占的前提下，进一步提高大额医疗支出农户的生活水平[3]。

②应调整新农合政策，加强对医疗负担最重的农村居民的保障力度。新农合的重要作用在于为医疗负担较重的农户提供保障，但从因病致贫、返贫的现象来看，新农合政策对医疗负担最重的农村居民保障力度明显不足。应该对保障策略进行调整，进一步倾向于这部分农户。

[1]陈李娜，王静.农村低收入人群疾病经济风险的医疗保障问题研究综述[J].中国卫生经济，2013,32(12):27-29.

[2]陈庆锟，毛阿燕，代涛.新型农村合作医疗制度对农村居民医疗负担的影响研究[J].中国卫生经济，2014,33(4):46-48.

[3]金音子，侯志远，岳大海，等.新型农村合作医疗制度对改善农村居民疾病经济负担的公平性状况的研究[J].中国卫生经济，2014,33(3):42-44.