侧脑室穿刺及腰大池置管持续引流对脑室内出血预后的影响

徐刚

侧脑室穿刺及腰大池置管持续引流对脑室内出血预后的影响

徐刚

目的 探讨侧脑室穿刺置管尿激酶灌洗溶解血凝块及腰大池置管持续引流法治疗脑室内出血的有效性。方法 将接收的206例脑室内出血患者资料按照治疗方法分为2组，普通治疗组（n=123）采用普通疗法，穿刺引流组（n=83）采用侧脑室穿刺置管尿激酶灌洗溶解血凝块及腰大池置管持续引流法，分析其死亡率和致残率。结果 穿刺尿激酶引流法相对于普通疗法有明显的治疗效果，且差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 侧脑室穿刺置管尿激酶灌洗溶解血凝块及腰大池置管持续引流法对脑室内出血治疗效果明显，预后较好，可以在临床上广泛的展开应用。

穿刺；引流；脑出血；ADL评分；颅内压

脑室内出血常分为原发性脑室内出血（primary ventricular hemorrhage,PIVH）和继发性脑室内出血（secondum intraventricular hemorrhage,SIVH）两种，常见病因为颅内动脉瘤、高血压使动脉硬化、脑动静脉畸形和烟雾病[1]。脑室内出血是一种危害性非常大的急性病症，而且重度脑室出血病死率非常高，不管是保守治疗还是单纯的脑室引流治疗的疗效都不是很理想[2]。大多的脑室出血是因为脑实质出血破入导致的，一般的内、外科治疗病死率达75%～100%，是高风险的手术，所以不宜直接开颅进行血肿的清除[3]。本研究收集206例脑室内出血患者以探讨侧脑室穿刺置管尿激酶灌洗溶解血凝块及腰大池置管持续引流以及脑室内出血预后的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集江西省乐平市人民医院2008年1月～2014年12月脑室内出血患者206例，随机分为普通治疗组与穿刺引流组2组。普通治疗组123例，其中男82例，女41例；年龄24～73岁，平均年龄（45.6±6.7）岁；所有的患者在发病后24h内送至医院进行治疗，患者采用内科和单纯外引流的普通方法进行治疗，根据后期的随访调查研究统计和分析其死亡率和致残率。穿刺引流组接受诊治的脑室内出血患者83例，其中男45例，女38例；年龄20～69岁，平均年龄（47.5±5.5）岁，临床分级为Ⅱ级的有31例，Ⅲ级的有39例，Ⅳ级的有13例。根据CT和临床的患者表现，行侧脑室穿刺置管尿激酶灌洗溶解血凝块及腰大池置管持续引流的手术，降颅压方式进行配合治疗，并根据这些患者的临床资料统计分析其死亡率和致残率。2组患者年龄、性别、病情方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 普通疗法 在内科予单纯脑外引流，采用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针进行穿刺，作单侧或者双侧脑室外的引流手术。常规CT扫描患者的头部，做定位片，逐层扫描横断面，结合标记点与血肿关系选择穿刺的体表位置，以及预测深度。局部消毒之后，使用利多卡因局部麻醉侵润，电力驱动YL-1型一次性穿刺到患者颅骨脑内的预想靶点。确认穿刺位置后使用20mL注射器负压抽吸血肿。

1.2.2 侧脑室穿刺置管尿激酶灌洗溶解血凝块及腰大池置管的持续引流 手术方法是使用双侧侧脑室外引流手术。患者在减颅压、维持水电解质平衡、保持呼吸畅通、血压稳定的基础上，在发病后6～18h内在局部麻醉的基础上进行穿刺手术。手术时在患者发际后面的2cm或者冠状缝前的2cm中线旁开直径为2.5cm左右大小的颅骨钻孔，穿刺方向和矢状位必须平行，连线时对准患者两耳孔，使用针进入5～8cm，等脑脊液流出时放慢动作拔出引流管，在脑脊液不再流出时再用针进入约1cm，患者抬高引流管约10～15cm，复查时头颅CT常见脑室体积会缩小很多，有时见脑室引流管不通畅，在注入2～3次/天尿激酶和2万～4万U/5mL生理盐水，用夹子关闭2h后打开引流管，让脑脊液和脑室内积血缓慢流出，可以防制脑颅内压的快速下降；在引流管发生堵塞时应该使用无菌操作手法调整位置或者用灭菌的生理盐水进行冲洗。引流的时间根据所引流的脑脊液的形状、流量、大脑CT检查的结果而定，1周后引流管拔出。患者在进行穿刺手术后的2～3d必行要进行腰大池穿刺的治疗，每天的腰放脑脊液大概是20mL左右，要与相同等容积的生理盐水交换，每进行1次隔1天的时间，治疗期间应该密切的观察注意患者病情发展情况，在恢复过程中进行头颅CT复查。

1.2.3 疗效评价标准 通过ADL评分与GOS评分进行疗效评定，ADL评分方法：5分是恢复比较良好，可以正常的生活，但是有轻度的缺陷；4分是轻度的残废，但是可以独立照料自己，可以在一般保护的状态下进行工作生存；3分是重度的残疾，意识虽然清醒，但是行动不方便，日常生活需要专人照料；2分是人们常说的植物人生存，有少量的反应，比如睡眠或清醒的时候，患者眼睛能打开；1分为死亡，即生物学死亡。GOS评分方法：1分：死亡；2分：植物生存仅有最小反应（随着睡眠清醒周期，眼睛能睁开）；3分：重度清醒残疾，日常生活需要照料；4分：轻度残疾但可独立生活，能再正常保护情况下工作；5分：恢复良好的正常生活。

1.3 统计学方法 数据运用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组GOS评分比较 普通治疗组的预后低于穿刺引流组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组GOS评分比较[n(%)]

2.2 2组ADL评分比较 穿刺引流组预后成功的ADL4～5（恢复正常-生活自理）水平显著高于普通疗法组，穿刺引流组预后差ADL1～3（需人照顾-植物人-死亡）水平显著低于普通疗法组，差异是有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组ADL评分比较（x±s）

3 讨论

行侧脑室穿刺置管尿激酶灌洗溶解血凝块及腰大池置管持续引流的手术方法可以紧急解除脑积水与脑室膨胀，并且快速降低颅内压，可以尽早清除患者部分脑室的积血，使患者的脑血肿加快迅速溶解，能有效打通患者的脑室，解除脑脊液的梗阻，可缓解患者在脑血肿扩大的第Ⅲ、Ⅳ脑室对脑部周围的重要脑组织压迫，从而改善脑部组织周围的微循环且根据病情在全麻下以及局麻下行出血少时的一侧侧脑室穿刺手术或者行双侧侧脑室穿刺外引流术。

能否尽快溶解血凝块的关键所在是要看脑室外引流管的情况[4-5]，而腰大池穿刺置管持续外引流管的情况通畅与否能尽快解决引流血性脑脊液、促进脑脊液循环的关键所在。

为了避免患者引流管的血凝块堵塞脑室，在情况紧急下可行双侧脑室外引流手速；手术引流过程中一定要注意患者引流的情况，注意防止堵塞并且保持引流的通畅，以及引流过度可能导致再一次出血的情况；时刻注意颅内压和引流量的情况变化调整引流的高度。经过头颅CT的复查后血凝块基本清除时，应该及时拔除患者脑室外的引流管，不要造成患者颅内感染情况出现。在患者引流的时候，必须主动有效的控制病人的原发病和预防、治疗手术过后出现并发症。如果遗留有脑积水症状者时可以进行脑室腹腔引流手术[6-8]。

普通疗法组患者的GOS评分在4～5分有75例，占总数的60.97%；穿刺疗法组的GOS评分在4～5分的有64例，占总数的77.02%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；普通疗法组患者GOS评分1～3分的有48例，占总数的39.03%;穿刺疗法组的GOS评分1～3分的患者有19例，占总数的23.98%，差异具有统计学意义（P＜0.05），这说明穿刺治疗组能够明显的提升患者的预后良好，帮助患者能够拥有更好的预后情况，为患者的生存以及生活提高质量。

综上所述，患者在侧脑室穿刺置管尿激酶灌洗溶解血凝块及腰大池置管持续引流治疗中脑室内出血在腰大池置管引流有效的避免了多次腰穿的麻烦，减少了患者二次感染的情况，并且加速了脑室积血清除的治疗时间，避免了过度引流致使脑疝的发生，可在临床上广泛的使用。

[1] 巫志明，许志恩，陈富嫦.37例脑室出血治疗分析[J].中风与神经疾病杂志，1994，11(2)：28-29.

[2] 吴承远，刘玉光.临床神经外科学[M].人民卫生出版社，2001，557.

[3] 王忠诚.神经外科学[M].第1版.武汉：湖北科学技术出版社，1988：62.

[4] 李军，管义详.脑室外引流加尿激酶灌注治疗脑室内出血41例分析[J].交通医学，2011，25(5)：498-499.

[5] 刘效锋，何宗亮，王晓鸥.自发性重型脑室内出血30例治疗体会[J].医学新知杂志，2008，18(2)：115-117.

[6] Mortazavi MM，Tubbs RS，Brockerhoff MA，et al.The fist description of Chiari I malfomsation with intuitive correlation between tonsillar ectopia and syningomyelia[J].Neurosurg pediatr，2001，7(3):257-260.

[7] 师拥周.腰大池穿刺持续引流在创伤性蛛网膜下腔出血治疗中的应用[J].临床合理用药杂志，2012(10)：66-67.

[8] 单华，濮宏建，李伟.侧脑室外引流治疗重型脑室出血的体会[J].浙江创伤外科，2011(5)：117-118.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.34.021

江西 333300 江西省乐平市人民医院 （徐刚）