以肝为内容物的腹壁切口疝1例

2015-07-18胡晓林

中国医学影像学杂志 2015年8期

关键词：右叶右肾腹壁

胡晓林

以肝为内容物的腹壁切口疝1例

胡晓林

疝，腹肝；体层摄影术，螺旋计算机；病例报告

1 病例简介

男，80岁，临床表现：腹围渐进性增大6年余，右外侧腹部局部凸出2年。8年前因肾癌行右肾肿瘤剜除术。体格检查：腹部两侧明显不对称，右前外侧腹部膨隆，自右后季肋部向前下斜行长约27.5 cm陈旧性手术切口瘢痕；腹软，触诊未扪及包块。CT检查结果见图1。CT诊断：右肾术后手术切口肝疝。

图1 C T定位像示腹部不对称，右侧腹部明显外凸（箭，A）；CT平扫轴面示部分肝右叶由肋骨缺损的腹壁薄弱区凸向腹壁外，大小约3.5 cm×7.2 cm，肝右叶下极表面于腹壁阻隔处形成切迹，失去正常形态（箭，B）；CT平扫轴面示右外侧腹壁肌肉较对侧明显变薄（箭），右肾被肝右叶向后下推移至紧贴腰大肌和腰方肌，其左前缘肾周间隙见斑点状钙化，左后缘肾周间隙缩窄，左肾向腹腔内移位（C）；CT平扫多平面重组冠状位示肝表面形成压迹，肝右叶下极向外凸出体表（箭，D）；CT平扫三维重建示右侧第11肋部分缺如（箭头），肝右叶自第11肋缺损处凸向腹壁外（箭，E）

2 讨论

腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜或肌层未能完全愈合，在腹内压力作用下形成疝。本病不能自愈，随着病程延长和年龄增加有增大的趋势。引起腹壁切口疝的因素较多，包括年龄较大患者的肌肉力量减弱、手术造成局部支配肌肉的神经受损导致的肌肉萎缩、肥胖患者、手术切口过长或感染、贫血、营养不良及糖尿病等[1-2]。本例患者具有年龄较大、肥胖、手术切口过长、腹壁肌肉萎缩造成腹壁力量减弱等因素，属手术切口疝易发人群。CT结果显示右侧第11肋骨部分缺如，肝右叶逐渐从手术切口薄弱区域凸向体外。同时右侧腹壁肌肉层大范围较左侧萎缩变薄，导致腹壁力量减弱，使肝组织更易于向腹外凸出。由于薄弱区域较大，肝组织未被造成嵌顿，因此患者无明显临床不适症状。在肝右叶逐渐外凸的过程中，由于腹壁的阻隔，肝右叶下极表面形成切迹，形态逐渐发生改变，右肾被肝右叶推移至紧贴腰大肌和腰方肌，左肾受牵拉前移，肝右叶下极前缘与升结肠之间形成脂肪间隙。肝疝在腹壁切口疝中较为罕见。常见的肝疝是经膈肌突入胸腔，分先天性和后天性，先天性极为少见。先天性肝脏发育畸形、膈肌发育不全以及潜在性缺陷均可引起肝疝，肋骨先天性缺如也是形成肝疝的原因之一[3]。后天性肝膈疝常有外伤病史，临床可有或无症状[4-5]，胸部X线片常见右肺部阴影。CT横断扫描有时难以发现经膈的肝疝与正常肝组织的关系，在手术探查中才能明确诊断[4]。既往文献[3-4,6]报道肝脏经膈疝入胸腔及先天性肋骨缺失伴肝疝，但是经手术切口形成肝疝鲜有报道。随着影像技术的发展，采用螺旋CT多平面重组结合CT增强扫描或MRI影像学检查，可清楚显示腹壁缺损的位置、大小、疝内容物及疝补盖与腹腔内器官之间的关系，还可以计算疝囊容积、评价腹壁的强度与弹性[7]，可在术前明确诊断腹壁切口疝和经膈的肝疝，有利于更合理地制订治疗方案。在术后复查过程中，不仅应注意患者所复查脏器本身的状况，还应观察其与周围组织及脏器的正常解剖关系有无变化，必要时结合CT、MRI检查及时做出诊断。

[1] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组, 中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会. 腹壁切口疝诊疗指南(2014年版). 全科医学临床与教育, 2014, 12 (4): 364-366, 370.

[2] 曹婧, 李俊生, 嵇振岭. 切口疝诊疗进展. 中华疝和腹壁外科杂志 (电子版), 2015, 9(1): 74-77.

[3] 任喜茂, 梁晋社. 先天性肋骨缺失伴肝疝1例报告. 中国罕少疾病杂志, 1998, 5(1): 51.

[4] 刘清宇, 王毅, 何勇, 等. 右肝副叶疝入胸腔1例. 中国医学影像技术, 2009, 25(2): 300.

[5] 茅乃权, 祝家兴, 左传田, 等. 肝脏畸形并右膈Morgagni孔肝疝1例. 中华胸心血管外科杂志, 1994, 10(3): 250.

[6] 张波, 钱晓惠, 田为中, 等. CT诊断先天性肝副叶疝入胸腔一例. 中华临床医师杂志(电子版), 2013, (14): 6755-6756.

[7] 金玉莲, 李葆青, 陈巨坤. 螺旋CT诊断腹部疝的临床应用价值.中国医学影像学杂志, 2010, 18(2): 123-126.

R445.3；R656.3

2015-05-16

2015-07-23

（本文编辑冯婕）

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