超声造影在脾局灶性病变诊断中的应用

王黎明李春伶高永艳

超声造影在脾局灶性病变诊断中的应用

王黎明1李春伶2高永艳2

脾疾病；囊肿；脓肿；脾梗死；脾肿瘤；结核，脾；脾破裂；血管瘤；淋巴瘤；淋巴管瘤；肉瘤；超声检查；造影剂；综述

脾局灶性病变相对少见，脾肿瘤发病率仅占全部肿瘤的0.03%，脾恶性肿瘤不超过全部恶性肿瘤的0.64%[1]。对于低密度的不典型的脾局灶性病变，尤其是边界不清、有实性成分、增强部分衰减增加的病变，CT有时难以鉴别，而且当CT图像表现为一些实体器官的重叠显示时，有时不能准确地诊断病变[2]。当较大的脾良性病变合并出血或血栓形成时，在增强MRI中会出现多种增强模式，此时仅仅依靠图像的显示，很难与恶性病变进行鉴别，还需要结合病史[3]。同时，脾组织结构疏松，含血量大，穿刺活检时易并发出血[4]。超声造影近年来广泛应用于肝肾等腹部实性器官局灶性病变的诊断，对脾局灶性病变的诊断尚在探索之中。本文将超声造影在脾局灶性病变的应用归纳总结如下。

1 脾囊肿

脾囊肿在脾局灶性病变中最常见，可分为真性囊肿和假性囊肿。真性囊肿有上皮细胞或内皮细胞排列，通常是先天性的；假性囊肿无上皮细胞排列，通常由创伤、梗死或感染疾病引起[5]。脾囊肿在超声造影各期均无强化[5-9]，若囊腔内有分隔，则分隔呈等增强[5-6]。此外，在常规超声图像中，囊肿通常显示为圆形的低回声病变，彩色多普勒显示无血流信号[5,7]，因此，单纯性脾囊肿在常规超声中可获得确切的诊断。当囊肿内透声欠佳或有分隔，常规超声不易确诊时，可通过超声造影进行鉴别。

2 脾脓肿

脓肿具有典型的厚壁结构，因此也容易明确诊断。在灰阶超声中，脓肿显示为具有环状厚壁的低回声病变[5]。脓肿的实性厚壁在超声造影显示为环状强化，呈造影剂动脉期快进和实质期慢出模式，根据这一特点，可与囊肿进行鉴别；而中央的坏死区在各期均无强化[5-9]。在CT增强扫描中也可以观察到脓肿厚壁呈环状强化，此为化脓性脓肿的典型表现。结合相应的临床病史和实验室检查，更容易作出明确诊断。

3 脾梗死

脾梗死灶在常规超声中常显示为楔形的低回声区域，多普勒超声可观察到病变区域内无血流信号，若看到血流信号突然中断，可得到明确诊断[10]。在超声造影的各期，梗死灶均无强化，与周围脾实质分界明显[6-9,11]，见图1[12]。当患者具有脾梗死的高风险因素时，若出现腹痛，可进行急诊超声或超声造影做出及时的诊断和治疗[10]。

图1 男，34岁，左上腹部包块伴腹痛低热20 d入院，脾梗死。常规超声示脾实质内梗死灶呈网格样低回声区（箭，A）；超声造影示梗死灶内无或少造影剂灌注，且病变范围比常规超声所示范围大（箭，B）

4 脾破裂

脾破裂是最常见的腹部闭合性损伤，在常规超声中可显示为不规则的低回声区，而在被膜下或膈下可发现游离液体[10]；在造影中表现为无增强[6,8-9]，可显示为典型的条形分支状，垂直于脾表面[8]。若合并活动性出血，可看到造影剂外渗[7,11]形成高增强或等增强区域。见图2[13]。在脾创伤合并活动性出血方面，与超声造影比较，增强CT检查不受肥胖、胀气和皮下气肿的限制，从而可以扫查全腹，但不适合做急诊检查，可能贻误患者的治疗良机[11]。而急诊超声则可对脾破裂患者做出快速诊断，从而使患者得到及时治疗[10]。如果轻微的脾破裂伤不合并急性出血和脾周血肿，在常规超声中很难与梗死灶鉴别[8]，但结合外伤病史和腹痛，易得出正确诊断。

5 血管瘤

血管瘤是脾最常见的原发性良性肿瘤，无明显临床症状。由于其组成成分不同，在常规超声图像中显示不同。最常见的是海绵状血管瘤，通常显示为偏强回声；而毛细血管性血管瘤通常显示为低回声。既往文献[6-9,14-17]报道其典型的增强方式为：动脉期从周边开始呈结节样向心性强化，与周围脾实质相比，呈高增强或等增强；在实质期，造影剂廓清缓慢呈等增强，表现为“快进慢出”，但是也有文献[6-7,9,15-17]报道在实质期廓清明显，呈低增强，表现为“快进快出”。后者增强模式易把病变误诊为恶性病变，此时可结合MRI影像，在T2加权像上，血管瘤比恶性病变的信号更亮[9]。

图2 女，20岁，腹部外伤后6 h入院，脾挫伤伴脾动脉分支破裂，实质内假性动脉瘤形成，脾破裂。常规超声示脾实质内见囊样无回声区（A）；超声造影示造影剂微泡向“囊”内迅速充填，并与周围动脉同步（箭，B）；微血管成像示造影剂微泡自一支小动脉向无回声区内喷入，箭为破裂口（C）；脾破裂区呈边界清晰的无造影剂灌注区（D）

6 脾结核

脾结核是一种少见的脾良性占位性病变，通常是全身性结核病变的一部分。在二维超声中，脾结核通常是低回声病灶[6]。在造影过程中可观察到结核病灶在动脉期为高增强，具有造影剂“快进快出”表现[6,17]。但安婷婷等[18]的研究报道结核病灶在造影中无增强。脾结核患者通常具有结核患者所特有的一些临床症状，如高烧、盗汗等，因此了解病史对做出正确的诊断尤为关键，必要时也可进行组织活检来明确诊断。

7 脾淋巴管瘤

淋巴管瘤为淋巴管增生所致，是一种良性病变，常在儿童和青少年的腹部检查中偶然发现[19]。其在二维超声中可表现为高回声结节，无法与血管瘤进行鉴别[18]。在超声造影动脉期呈非均匀高增强，为造影剂动脉期快进和实质期慢出模式[6,17]，符合文献报道的良性病变造影模式[6-7,17]，与血管瘤增强模式类似。因此，必要时进行穿刺活检以明确诊断。

8 脾淋巴瘤

淋巴瘤是脾最常见的恶性肿瘤。其中，脾原发性淋巴瘤很罕见，所占比例在所有脾淋巴瘤中<1%；大部分淋巴瘤继发于系统性淋巴瘤，在霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤患者中有30%～40%患有脾淋巴瘤[20]。Sutherland等[20]报道的1例脾原发性淋巴瘤在常规超声中显示为边界清晰的低回声病变，略呈分叶状，在彩色多普勒超声中可看到病变内有血流信号；其应用造影剂Def i nity对此病变进行超声造影，病变显示为动脉期呈等增强，实质期可见造影剂快速廓清呈低增强，与周围脾实质界限明显[20]。大部分脾淋巴瘤来自于系统性淋巴瘤，主要是非霍奇金淋巴瘤浸润所致，其在常规超声中大多显示为低回声病变[6,15,21]。80%的患者可伴有脾肿大，腹膜后或肠系膜后淋巴结肿大可支持诊断[19]。在超声造影动脉期，脾淋巴瘤可表现为等增强或低增强[14,21]；在实质期，几乎所有病变均呈明显低增强，表现为实质期造影剂快速廓清[6-9,14,15,21]，符合恶性病变的超声造影表现。脾淋巴瘤很少合并出血坏死，而转移瘤可有坏死，另外结合患者是否患有其他器官的原发性肿瘤及实验室检查，可与脾转移瘤进行鉴别[19]。

9 脾转移瘤

脾转移瘤可来自于多种肿瘤疾病，如结直肠癌、子宫内膜癌、肺腺癌等[22]。其在二维超声中表现具有多样性，可表现为高回声、等回声和低回声，部分病变周围可见低回声晕，但由于缺乏特异性，所以在二维超声中很难对脾转移瘤做出明确诊断[6,15,17,22]。在超声造影动态观察中，可见大部分转移瘤在动脉期呈偏低增强或不均匀增强，部分病变可见环状强化，坏死区不强化；在实质期，造影剂迅速廓清，呈明显低增强，在实质晚期，可见病变内无增强。大多数转移瘤具有造影剂快退特点，与文献报道的恶性肿瘤造影特点一致[6-7,14-15,17,22]。脾转移瘤继发于其他器官的原发性肿瘤疾病，因此需要结合患者的临床病史，从而做出正确诊断。

10 脾肉瘤

肉瘤是一种系统性肉芽肿性疾病，它能影响多种器官和组织，而肺和胸腔内的淋巴结是最常见的发病部位。脾肉瘤少见，在灰阶超声中显示为圆形低回声病变，通常伴有脾大[5,23]。在造影过程中可观察到病变在动脉期与周围脾实质相比呈稍高增强，而在实质期可见造影剂快速消退[23]，见图3[23]。虽然与恶性病变的超声造影特点一致，但在关于超声造影有助于鉴别脾病变良恶性的报道中很少涉及脾肉瘤，也很难与转移瘤进行鉴别。因此，还需结合其他影像检查或进行超声引导下穿刺活检以明确诊断。

图3 女，45岁，半年来体重减轻10 kg，左眼部疼痛，头痛就诊，脾肉瘤。常规超声示脾实质内低回声结节（箭，A）；超声造影动脉期与周围脾实质相比，呈略低增强（箭，B）；超声造影延迟期示病变内造影剂快速显著廓清，呈明显低增强（箭，C）

综上所述，相对于CT增强扫描和MRI增强扫描，超声造影检查简便易行、操作时间短、无辐射性，可实时动态观察病变的增强变化，可随时对病变做出评估。虽然超声造影对肝局灶性病变的诊断准确度和特异度与增强CT和增强MRI接近[22]，但超声造影对脾局灶性病变的诊断价值仍处于探索阶段。既往文献均报道超声造影的鉴别诊断能力优于常规超声[6-9,17]，对于局灶性脾病变的诊断，超声造影的敏感度、特异度和准确度分别为91.1%～96.8%、95.0%和92.0%～96.0%，而常规超声分别为64.5%～75.0%、84.2%～89.5%和77.3%～81.0%[6,9,18]。随着超声技术的发展和脾局灶性病变超声造影研究的增多，超声造影在脾病变应用中的临床意义有望得到进一步证实。

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R445.3；R657.6

2015-02-17

2015-07-10

（本文编辑 冯 婕）

1.辽宁医学院研究生院 辽宁锦州 121001；2.北京武警总医院超声科 北京 100039

高永艳 E-mail: lichunling315@mail.com

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.08.020