不同剂量甘露醇治疗幕上脑出血的临床疗效及其对早期血肿扩大的影响

余江，肖峰

(中江县中医院神经内科，四川 德阳 618100)

甘露醇是一种临床常用的高渗性脱水剂，具有强烈快速脱水、降低颅内压的作用。在我国完成的多中心卒中登记研究ChinaQUEST发现高达96%的脑出血患者被使用了甘露醇治疗［1］。但是，由于甘露醇治疗脑出血的循证医学证据较少，以及自身的副作用较多，目前国内外脑出血指南对甘露醇治疗脑出血的推荐级别不高，而且对其具体使用方法，例如使用剂量、疗程、频数等都无具体推荐意见［2－3］，因此甘露醇在临床上的使用一般遵循个体化的原则。近年来，有文献报道，早期使用甘露醇可以增加早期血肿扩大的发生率［4］。因此，本文采用随机对照设计，比较两种剂量甘露醇治疗方案对急性幕上脑出血的临床疗效和早期血肿扩大的影响，其目的是为探索脑出血患者甘露醇的最佳治疗方案提供临床证据，现将其具体内容报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本研究共入选78例脑出血患者。其纳入标准:①经头颅CT证实的原发性幕上脑出血;②发病时间在24 h内;③出血体积在15－30 mL;④患者和家属同意并签署知情同意书。排除标准:①出血部位位于幕下(如小脑出血、脑干出血);②出血原因是由动脉瘤、血管畸形、溶栓或抗凝药物、或者凝血机制障碍引起;③血清肌酐高于133 μmol/L;④患者或家属不同意。本研究的方案通过了本院医学伦理委员会的审查并获得批准。符合上述纳排标准的患者，采用随机数字法，随机分配到全剂量(250 mL)甘露醇治疗组和半剂量(125 mL)甘露醇治疗组。

1.2 治疗方法

所有患者均给予基础治疗，包括调控血压、控制血糖等对症治疗，另外还给予营养脑神经、抗感染、预防深静脉血栓、早期康复等治疗。在基础治疗的基础上，全剂量甘露醇治疗组，予以快速静滴浓度为20%的甘露醇，剂量为每次250 mL，每8 h一次，疗程7 d;半剂量甘露醇治疗组，予以125 mL的20%的甘露醇，每8 h一次，疗程7 d。

1.3 临床疗效指标

采用发病后3个月的改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)评分［5］。0:完全无症状;1:尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活;2:轻度残疾，不能完成病前所有活动，但无明显功能障碍;3中度残疾，需部分帮助，但能独立行走;4:中重度残疾，不能独立行走，日常生活需别人帮助;5:重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人;6:死亡。其中mRS评分在0～2者定义为结局良好，3～6者定义为结局不良。

1.4 早期血肿扩大的检测

两组患者均于发病24 h内做脑CT检查，并在入组后经甘露醇治疗1 d后复查脑CT，按多田氏公式计算血肿体积，即血肿体积=长×宽×CT扫描阳性层数/2［6］。采用Brott等提出的标准，将第2次血肿体积与第1次比较，体积增大超过33%定义为早期血肿扩大［7］。

1.5 其他临床数据

收集两组患者的人口学资料(年龄、性别)，血管危险因素包括高血压(收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg)、糖尿病、吸烟、房颤、饮酒等，格拉斯哥昏迷评分(GCS)［8］，美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)［9］，出血部位等。

1.6 统计学分析

采用SPSS17.0软件，计量资料用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

如表1所示，两组患者在性别、年龄、高血压、糖尿病、房颤、吸烟、饮酒、治疗前GCS、治疗前NIHSS、发病时间，血肿部位分布无统计学显著差异，(均P ＞0.05)。

2.2 两组临床疗效比较

如表2所示，采用全剂量(250 mL)甘露醇治疗组到3个月时结局良好患者有17例，占43.9%，而用半剂量(125 mL)剂量治疗组有26例，占66.7%，这说明半剂量组的疗效明显好于全剂量组，两者比较 χ2=26.54，P ＜0.01，差异有统计学意义。

表1 两组基线资料比较

表2 比较两组的临床疗效［n(%)］

2.3 两组患者早期血肿扩大比例比较

采用全剂量(250 mL)甘露醇治疗组，有7例发生早期血肿扩大，其比率占17.9%(7/39)，而用半剂量(125 mL)甘露醇治疗组，有3例出现早期血肿扩大，占 7.7%(3/39)，两组比较 χ2=36.87，P ＜0.01，差异有统计学意义，表明采用半剂量治疗对早期血肿扩大显著好于全剂量。

3 讨论

脑出血是我国常见的脑血管疾病，大约占全部脑血管病的30%［10］。脑出血后由于急性血肿形成和继发的脑水肿往往导致颅内压急剧升高形成颅内高压，严重时形成脑疝直接致死。减轻脑水肿、控制颅内高压是急性脑出血早期处理的关键。甘露醇由于具有良好的脱水降颅内压效果，因此甘露醇是临床最常用的脱水药物。由于高质量循证医学证据的缺乏，甘露醇的使用大多遵循个体化的原则。一般地，对于幕上脑出血来说，若是小于15 mL的小量血肿，可以不必使用脱水剂，而大于30 mL的大量血肿，则需要外科手术治疗，而中等量的脑出血是甘露醇等脱水剂使用的主要人群。

本研究采用随机对照设计，纳入一组中等量的急性幕上脑出血，分别采用250 mL和125 mL的甘露醇，每8 h一次，连续7 d静脉快速给药，结果发现125 mL的半剂量组较250 mL的全剂量组3个月后的结局良好的比例明显高，这说明采用125 mL半剂量甘露醇比250 mL全剂量有更多的临床获益。其原因可能与超早期大剂量甘露醇的使用会增多早期血肿扩大有关。在本研究中，我们通过甘露醇治疗前与治疗后24 h的动态头颅CT的对比观察早期血肿扩大，结果发现125 mL的小剂量组的早期血肿扩大的比例7.7%要明显要低于250 mL的大剂量组的17.9%。这一方面说明早期使用甘露醇有增加早期血肿扩大的比率的风险，而甘露醇剂量越大，早期血肿扩大的风险越大，由于血肿扩大会导致原来脑出血的症状加重，从而影响其临床预后。

关于甘露醇引起早期血肿扩大，本研究结果发现与石义亭等发现的甘露醇可以增加早期血肿扩大的比率的结论相符合，但是，在石义亭等的研究中使用甘露醇组早期血肿扩大的比率高达30%，显著高于本研究的两个组的早期血肿扩大的比率［4］。这可能与后者选取的患者是更早期的患者(发病6 h内)有关，而我们选取的患者是发病24 h内，平均发病时间是18 h左右。因为早期的观察性研究发现，脑出血后血肿的扩大主要是发生在6 h以内，这主要是与早期破裂的血管尚未完全闭合，内源性凝血机制尚未完全启动有关。因此，我们认为在超早期尤其是发病6 h使用甘露醇治疗需要慎重。关于甘露醇导致早期血肿扩大的确切机制尚不清楚，可能与下列因素有关:①甘露醇使血肿以外的脑组织脱水，导致血肿与脑组织间的压力梯度增大［11］;②甘露醇通过破裂及渗透性增强的血管渗漏至血肿周围，通过渗透作用，使血肿进一步增大［12］。

综上所述，对于15～30 mL中等量的幕上脑出血，采用125 mL甘露醇静脉快速滴注的临床疗效可能要好于250 mL的大剂量，且低剂量治疗对早期血肿扩大的影响比大剂量要小。但由于本研究的样本量较小，临床应扩大样本深入研究将有利于其推广。

［1］Wei JW，Huang Y，Wang JG，et al.Current management of intracerebral haemorrhage in China:a national，multi-centre，hospital register study［J］.BMC Neurol，2011，11(16):1471 － 1473.

［2］饶明利.中国脑血管病防治指南［M］.北京:人民卫生出版社，2007.

［3］Morgenstern LB，Hemphill JC-rd，Anderson C，et al.Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage:A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association［J］.Stroke，2010，41(6):2108－2129.

［4］石义亭，孔宪兰.甘露醇对高血压性脑出血患者早期血肿扩大的影响［J］.中华医学杂志，2000，80(11):849 －851.

［5］van Swieten Koudstaal PJ，Visser MC，Schouten HJA，et al.Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients［J］.stroke，1988，19(2):604 － 607.

［6］Tada A，Hisada K，Suzuki T，et al.Measurement volume of intracranial hematoma by computed tomography［J］.Neurological Surgery(Tokyo)，1981，9(3):251 －256.

［7］Brott T，Broderick J，Kothari R，et al.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，1997，28(1):1－5.

［8］Weingarten S，Bolus R，Riedinger MS，et al.The principle of parsimony:Glasgow Coma Scale score predicts mortality as well as the APACHE II score for stroke patients［J］.Stroke，1990，21(2):280－280.

［9］Goldstein L，Samsa G.Reliability of the National Institutes of Health Stroke Scale［J］.Stroke，1997，28(2):307 －310.

［10］Wei J，Heeley E，Huang JG，et al.Comparison of Recovery Patterns and Prognostic Indicators for Ischemic and Hemorrhagic Stroke in China:The ChinaQUEST(QUality Evaluation of Stroke Care and Treatment)Registry Study［J］.Stroke，2010，41(6):1877 －1883.

［11］夏一鲁，谢鹏，董为伟.原发性高血压性脑出血的早期血肿扩大［J］.中华神经科杂志，1999，32(3):183 －185.

［12］褚晓凡，曲松滨，石峰，等.高血压脑出血继续出血问题研究［J］.中风与神经疾病杂志［J］.1998，15(1):25 －26.