镇静对腹股沟疝修补术中痛觉的影响

陈昌林，李金穗

(1.川北医学院附属医院麻醉科;2.川北医学院附属医院普外三科，四川 南充 637000)

在临床中，许多存在痛苦不适的诊疗过程都采用了镇静的方法来完成。比如重症监护病房进行了气管插管的患者，门诊一些有创检查，人工流产等。但是镇静是否能缓解患者的痛苦不适还颇有争议。传统认为镇静可以减轻患者的痛觉感受，但一些临床前研究表明镇静不一定能缓解疼痛甚至可致痛觉敏感性增加［1－3］，相关的临床研究资料缺乏。咪达唑仑、右美托咪定是目前临床上常用的镇静药物［4－5］，因此本研究在于观察两种临床常用的镇静药对局麻下行腹股沟疝修补术过程中痛觉的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年10月至2014年9月在我院行腹股沟疝修补术男性患者60例，年龄20～65岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准包括可能影响神经感觉功能和认知功能的疾病:糖尿病、神经系统疾病、慢性疼痛、精神病患者以及慢性疾病长期服药者或有吸毒史患者。

1.2 方法

患者入室后常规心电监测，开放静脉通道。患者被随机分为对照组(C组)、咪达唑仑镇静组(M组)和右美托咪定镇静组(D组)，每组各20例，因对照组没有镇静很容易辨别所以没采用盲法。在建立静脉通道后，D组靶控输注0.1 ng/mL血浆靶浓度的右美托咪定，达到目标靶浓度后维持输注10 min，然后进行镇静评估。镇静水平评估参考Michael等［6］的方法，由患者自主评分和研究者共同评估。患者自己在一条10 cm长的标尺(标明从“0为十分清醒”到“10为深度镇静”)上评估标记自己的镇静水平;同时观察者进行评估打分(1分为深度镇静到5分为清醒)。镇静目标水平为适度镇静即患者在评估标尺上标记位置在4～6之间或者观察者评分小于3分。如果评估结果表明镇静没有达到目标水平时将提高预设靶控输注浓度，调整梯度参考文献资料［7］为:0.1，0.2，0.4，0.6，0.8 ng/mL，上调浓度后重复上述方法直至达到目标镇静水平。M组靶控输注咪达唑仑血浆靶浓度从0.4 μg/mL开始，调整输注梯度参考文献资料［8］为:0.4，0.8，1.2，1.6 μg/mL，方法同D组直至到达目标镇静水平。达到目标镇静水平后开始局麻手术，D组和M组术中持续泵注相应浓度的镇静药物维持镇静直至术毕。三组患者局部麻醉均由同一主刀医生采用1%盐酸利多卡因区域阻滞的方法完成，效果确切(患者对手术区域刺激无痛觉)后开始手术。麻醉手术均由一组外科医生完成。

1.3 观察指标

观察记录患者在局麻时(T1)，手术开始10 min内(T2)、10～20 min内(T3)、20～30 min内(T4)最明显的疼痛视觉模拟评分(VAS评分)。评估方法由患者在一标注有0分为没有痛觉到10分为剧痛难忍的纸条上标记疼痛评分。当VAS评分＞6分时静脉推注1 μg/kg的芬太尼辅助镇痛。术后让患者对整个手术过程的满意度进行评分(10分为非常满意，0分为极不满意)。

1.4 统计学分析

采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，先行方差齐性检验。患者年龄、体重、手术时间、不同时间两组间VAS评分及满意度评分比较采用两独立样本的t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组患者的年龄、体重、手术时间差异无统计学意义。D组和M组所有患者均在1 h内达到目标镇静水平。与C组比较，M组患者在 T1、T3、和T4时VAS评分增高(P＜0.05)，但术后满意度评分差异无统计学意义;D组患者在T1和T3时VAS评分降低(P ＜0.05)，术后满意度评分增高(P ＜0.05)(表1、表2)。C组有3例患者在术中因出现重度疼痛(VAS＞6分)而使用了静脉镇痛药，而M组有6例，D组有1例。

表1 3组患者不同时间VAS评分比较(±s)

表1 3组患者不同时间VAS评分比较(±s)

*P ＜0.05，与 C 组比较。

3.4 ±1.2 1.1 ±0.8 4.2 ±1.8 3.1 ±0.9 M 组 4.3 ±1.4* 1.0 ±0.6 5.3 ±1.5* 4.2 ±1.5*D 组 2.2 ±0.8* 1.1 ±0.4 3.0 ±1.4*C组3.2 ±1.3

表2 3组患者满意度评分比较(±s)

表2 3组患者满意度评分比较(±s)

*P ＜0.05，与 C 组比较。

5.6 ±1.1 M 组 5.2 ±0.8 D 组 7.9 ±1.5 C组*

3 讨论

最先关于镇静催眠药对痛觉影响的研究药物是应用广泛的巴比妥类镇静药。Beecher等［9］在1950年时提出小剂量的戊巴比妥可减轻疼痛不适，但后来一些采用试验性疼痛刺激方法表明巴比妥类药物可能增加人类对疼痛的敏感性［10－11］。后来的丙泊酚为常用的静脉麻醉药也用于镇静，关于丙泊酚对疼痛的影响也是存在争议的［2，12］。咪达唑仑是苯二氮唑类镇静催眠药，具有顺行性遗忘作用，是临床麻醉中最常用的镇静催眠药，咪达唑仑对痛觉影响的临床研究很少。右美托咪定为一种新型高选择性的a2肾上腺素能受体激动剂，特点是对呼吸无明显抑制，其作为镇静、麻醉辅助用药在临床上广泛应用。不少研究表明右美托咪定有镇痛作用［13］，对于顽固性的癌性疼痛也有辅助镇痛作用［14］，但是其镇痛的机制尚不明确。

我院腹股沟斜疝患者病例多，大都在局麻下完成。由于患者紧张或者局麻效果不佳等问题常常需要辅助静脉镇静药或镇痛药物。目前咪达唑仑和右美托咪定是本院临床上常用的镇静催眠药物，给予患者适度镇静可以缓解患者紧张情绪，甚至在许多情况下认为可以有效改善局麻手术过程中的疼痛不适。但是临床前研究表明镇静对疼痛刺激感受的影响与疼痛刺激类型，镇静药物，甚至性别、种族相关［6］。因此本研究对象均为男性黄色人种。由于临床上患者所经受的疼痛与实验过程中的冷、热、电刺激等带来的疼痛存在很大差异，临床前的研究结果并不能完全说明临床过程中的真实情况。腹股沟斜疝患者病例多，手术治疗技术成熟且可在局麻下完成，术中复合静脉镇静药也是常用的方法。由于局麻和手术均由术者实施，术中疼痛不适容易受术者技术水平影响，因此本研究对象的手术均由一组外科医生完成。

虽然腹股沟疝修补术可在局麻下完成，但在局部麻醉以及术中操作过程患者均可出现或轻或重的疼痛不适。本实验结果中3组患者在局部麻醉时虽然VAS评分都不高即只表现出轻中度的疼痛，但与C组比较差异均有统计学意义。M组患者和D组患者均处于适度的镇静状态下，但对局部麻醉带来的疼痛刺激感觉却有相反的效应，M组患者的疼痛感增强而D组患者疼痛感减弱。在手术开始的10 min内由于局麻效果确切，手术刺激不大3组患者均无明显疼痛不适。在T2、T3过程中由于术中牵拉切割等刺激增强使患者疼痛感明显增加。因严重疼痛而使用芬太尼辅助镇痛的例数M组有6例，而C组和D组分别有3例和1例。即便如此，与C组比较，M组在T2，T3时VAS评分仍明显升高，而D组患者术中VAS平均评分均在4分以内因此术后满意度评分也最高。本实验结果与Michael等［6］对健康志愿者使用电、冷、热等刺激方法的研究结果一致，即使用咪达唑仑镇静时对疼痛刺激的敏感性增强，而使用右美托咪定镇静时可降低对疼痛刺激的不良感受。

本实验发现部分患者在处于适度镇静水平时表情安静，但被问及有无不适时却告知有疼痛不适感。因此在镇静过程中可能忽略患者仍存在的疼痛感，特别是使用咪达唑仑镇静的患者。国外相关研究也发现在ICU处于深度镇静的患者在清醒后有痛苦回忆或噩梦经历的发生率很高，其原因是忽略或低估了患者对镇痛的需求［15］。

总之，镇静对痛觉的影响与使用的镇静药相关，同样的镇静水平下患者对伤害性刺激的感受是不同的，咪达唑仑增加痛觉敏感性而右美托咪定可降低痛觉敏感性。关于镇静对临床诊疗过程中痛觉的影响报道很少，而咪达唑仑、右美托咪定都是临床上常用的镇静药物，因此本研究结果有重要的临床参考价值。

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