针药结合治疗瘀血阻络型脑梗死后轻度认知障碍的临床观察*

刘霄霄，郑健刚，刘 涛

(1.天津中医药大学，天津300193;2 天津中医药大学第一附属医院，天津300193)

脑梗死后轻度认知障碍临床表现为语言、记忆、情感、视觉空间技能、认知和人格中有1 ～2 项出现损害，突出表现为执行力和注意力障碍，并伴有信息处理和行动迟缓，是血管性轻度认知障碍(Vascular mild cognitive impairment，VMCI)的一种，也是脑梗死患者的常见表现之一，严重者可转变为血管性痴呆(Vascular dementia，VD)。对VMCI 患者早期发现和干预治疗可延迟或阻断VD 的发生。VMCI 按照中医症候可分为瘀血阻络、肾精亏虚、痰浊阻滞三类基本证型，在本研究中，笔者观察“调神益智”针刺法结合口服尼莫地平片治疗瘀血阻络型脑梗死后轻度认知障碍的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

受试者均来源于天津中医药大学第一附属医院针灸科2013 年6 月～2014 年7 月住院患者。按照随机数字表法分为西药组、针刺组、针药组，每组14 例。西药组中男性9 例，女性5 例，年龄53 ～68 岁，平均年龄(61.79 ±4.96)岁，平均病程(28.71 ±15.03)天;针刺组中男性11 例，女性3 例，年龄54 ～80 岁，平均年龄(65.36 ±8.34)岁，平均病程(30.21 ±14.08)天;针药组中男性10 例，女性4 例，年龄53 ～80 岁，平均年龄(63.86 ±9.07)岁，平均病程(31.79 ±19.26)天。3 组患者性别、年龄、病程及文化程度等一般资料比较无显著统计学差异(P ＞0.05)，组间均具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照2011 年中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组《血管性认知障碍诊治指南》中关于VCI 及其分类诊断标准。①有明确缺血性脑卒中的病史;②认知障碍呈阶梯样进展或为急性发病;③有与卒中明确因果及时间关系的认知障碍出现;④影像学显示脑皮质或皮质下确切梗死灶;⑤脑CT 或MRI 排除脑出血和其他脑部疾病。

1.2.2 中医诊断标准 本研究探讨田金洲等于2002年制定的血管性痴呆中医辨证量表中7 个量化证型之一的瘀血阻络。瘀血阻络症状:头痛如刺、口唇爪甲青紫，兼见面色晦暗;或肌肤干燥，午后夜间低热，舌紫暗，心悸;或瘀点瘀斑，舌下脉络紫暗，脉沉迟或涩;或眼睑、口唇青紫暗，面色晦暗、舌下脉络青紫，或舌紫暗或有瘀点、瘀斑，脉结代。

1.3 纳入标准

①符合上述中西医诊断标准;②MoCA 评分符合认知障碍标准＜26;③脑梗死病史2 周以上，半年以内;④肌力3 级以上，语言交流无障碍;⑤患者自愿并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并有心、肝、肾、内分泌、造血系统及精神类疾病;②患有影响试验药物吸收的胃肠道疾病或对试验药物过敏;③30 天内服用过相关同类或拮抗药物;④同时参加其他临床研究者。

1.5 剔除与脱落标准

1.5.1 剔除标准 不符合纳入标准或在治疗过程中未按标准治疗影响疗效评价的患者。

1.5.2 脱落标准 受试者自行退出治疗、因为不良反应不能继续治疗或失访。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 常规治疗 3 组患者均给予神经内科基础治疗，根据个体差异，治以降压、降糖、降脂、抗血小板等，兼并其他疾病且所使用药物无改善认知功能者不予限制用药。禁止服用除发放药物外其他如胆碱抑制剂、谷氨酸拮抗剂等有助于改善认知功能的药物。禁止进行认知康复训练。

2.1.2 针刺组 采用“调神益智”针刺法。取穴:百会、四神聪、四白、风池、完骨、天柱、神门、内关、人中、三阴交、太冲、丰隆、气海、血海、膈俞、足三里。操作方法:75% 医用酒精棉球在针刺局部消毒，使用0.25 mm×40 mm“华佗牌”一次性无菌针灸针治疗。百会、四神聪向后平刺1 寸，四白穴斜向下刺0.5 寸，风池、完骨、天柱直刺1.5 寸，神门穴直刺0.5 寸，诸穴均予小幅度高频率捻转补法30 s;三阴交与胫骨成45°斜向下刺1 寸，施以提插补法，操作以下肢抽动3 次为度;内关、丰隆、太冲直刺1 寸，施以提插捻转泻法60 s，人中穴向鼻中隔方向进针0.3 寸，施以雀啄泻法至眼球湿润为度;气海、足三里直刺1 寸，施以捻转补法60 s;血海直刺1 寸，膈俞斜向内下侧进针0.5 寸，两穴施捻转泻法60 s。针刺得气后留针30 min。每周一至周六治疗，每日针刺1 次。

2.1.3 西药组 服用尼莫地平片(拜耳医药保健有限公司生产，30 mg/片，国药准字H20003010)，每日口服3 次，连续用药3 个月。

2.1.4 针药组 在针刺组“调神益智”针刺治疗基础上加用西药组口服尼莫地平治疗。

2.2 观察指标

蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment scale，MoCA)检查患者认知能力，各项相加计算总分，＜26 分即认知功能障碍。在治疗3 个月及治疗结束后3 个月随访时均由受过专业培训的人员在安静环境下对受试者测评。

2.3 统计学分析

采用SPSS17.0 统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，使用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用协方差分析。

3 结果

3.1 脱落

两组均无受试者脱落。

3.2 各组治疗前后及随访期MoCA 比较

经统计学分析，3 组患者在治疗3 个月、随访3 个月时MoCA 评分较治疗前均有升高。3 组患者治疗前与治疗3 个月MoCA 组内比较P ＜0.05，差异具有统计学意义。3 组患者治疗前与随访3 个月MoCA 组内比较P ＜0.05，差异具有统计学意义。具体数据见表1 ～2、图1。

表1 3 组患者治疗前与治疗3 个月MoCA 组内比较(±s)

表1 3 组患者治疗前与治疗3 个月MoCA 组内比较(±s)

组别 例数 治疗前 治疗3个月 差值西药组14 22.00 ±4.37 24.57 ±4.67 2.57 ±2.10针刺组 14 21.64 ±4.09 25.43 ±4.99 3.79 ±2.19针药组14 21.43 ±3.11 25.36 ±2.62 3.93 ±2.20

表2 3 组患者治疗前与随访3 个月MoCA 组内比较(±s)

表2 3 组患者治疗前与随访3 个月MoCA 组内比较(±s)

组别 例数 治疗前 随访3个月 差值西药组14 22.00 ±4.37 25.21 ±4.30 3.21 ±1.85针刺组 14 21.64 ±4.09 26.07 ±4.18 4.43 ±1.95针药组14 21.43 ±3.11 26.50 ±2.56 5.07 ±2.13

经统计学分析，3 组患者MoCA 评分治疗前组间比较P =0.189 ＞0.05，治疗3 个月后组间比较P =0.838 ＞0.05，随访3 个月组间比较P =0.658 ＞0.05，均无统计学意义。观察表1、2 中3 组患者治疗及随访过程中差值的均数及图1 中3 组MoCA 评分升高情况，治疗3 个月和随访3 个月针药组均呈现出比另外两组升高程度大的趋势。

图1 3 组患者治疗前、治疗3 个月、随访3 个月MoCA 评分组间比较

4 讨论

脑卒中发生后，64%的患者存在认知障碍，1/3 患者会发展为痴呆［1］。对脑梗死患者的治疗往往更多关注其躯体症状改善情况，脑梗死后认知功能的退化却直接影响患者躯体及情感功能的恢复，临床中很少予以重视。社会老龄化的进展和脑血管病日益高发使血管性认知障碍(Vascular cognitive impairment，VCI)发病趋势上升，对家庭带来沉重负担。由于VCI 可与Alzheimer 病(Alzheimer disease，AD)并发，一般常用的卒中量表对认知功能少有评价，对脑血管病认知功能评价也仅关注痴呆，VMCI 的诊断和治疗常被忽略。相关研究显示，脑卒中后轻度认知障碍是VD 的发展阶段［2］，在此阶段进行早期干预治疗必将减少和控制VD 的发病率。

临床常用改善认知障碍药物有胆碱酯酶抑制剂、麦角碱类、抗氧化剂、非甾体抗炎药、钙离子拮抗剂等多种。尼莫地平作为钙离子拮抗剂可选择性通过血脑屏障，在解除血管痉挛外还可以保护神经元，改善脑损伤后的记忆和认知障碍，降低血管性不良事件的发生。相关系统评价［3］表明尼莫地平对轻度血管性认知功能障碍的认知功能改善有疗效且安全性较好。

石学敏院士以“脑为奇恒之府，诸髓所聚”为根本，考虑本病病机为肾精亏衰，脑失所养，痰瘀阻窍，窍闭神匿，神不导气，气机失用，创立“调神益智”针刺法并在血管性痴呆治疗研究中取得了疗效。对尚未达到痴呆的血管性轻度认知障碍阶段进行干预治疗对控制病情发展至关重要。百会为三阳五会，贯诸阳经以通督脉联系于脑，为调节大脑功能重要穴位。现代研究指出［4］针刺百会穴可提高痴呆患者各个脑叶的葡萄糖代谢和血流量。针刺四神聪可明显改善脑血流量，进而改善中枢神经系统功能［5］。百会与四神聪结合使用可疏通经络、荣养脑髓。风池穴为足少阳胆经与手少阳三焦经和阳维脉会穴，故针刺此穴可使髓海充养。现代研究表明［6］风池穴与四神聪合用可改善VaD 大鼠的学习记忆能力。完骨、天柱与风池结合属于石学敏院士的经典配穴，三穴共同使用可改善椎基底动脉供血不足、滋养脑髓、调神益智。《通玄指要赋》曰:“神门去心性之痴呆”，《针灸甲乙经》记载:“失智，内关主之”，两穴合用可宁心安神、脑脉复充。王舒等［7］研究发现针刺内关穴可抑制大脑中动脉缺血的大鼠神经细胞水肿及坏死，进而保护神经元。水沟穴与内关相结合可改善脑缺血动物的神经功能缺陷，调整内源性神经营养因子NRG-1 的表达水平，起到保护神经元的作用［8］。三阴交穴为足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经交会穴，针刺此穴可调理气血生化以滋阴生髓。四白、丰隆为足阳明胃经穴位，既可化痰健脾，又可充养脑窍。太冲穴疏肝理气，太溪穴滋阴益肾，两穴与悬钟合用可生髓益脑。

本研究肯定了“调神益智”针刺法、口服尼莫地平以及针药结合均能改善瘀血阻络型脑梗死后轻度认知障碍患者的认知功能，比较发现针药联合应用有优于西药组和针刺组的趋势，证明针药结合治疗对瘀血阻络型脑梗死后轻度认知障碍有较好疗效。但由于条件限制，本研究尚存在一定不足，如本课题研究样本量偏少，随访时间较短以至于试验结果统计后未能出现显著性差异;主要以临床研究为主，对作用机理缺少深入探讨。进行相关的多中心大样本RCT 试验来为针刺治疗本病提供循证医学证据是今后努力的方向。

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