针药结合治疗气虚血瘀证急性脑梗死疗效观察

刘 燕，孙 培

(厦门大学附属成功医院，福建 厦门361003)

脑梗死是临床上的常见病、多发病。急性发作会引起脑组织的缺血缺氧坏死，导致患者出现肢体偏瘫等神经功能损伤的表现，而急性期的治疗对临床疗效和本病的预后尤为重要［1］。针灸、中药等疗法治疗本病及其后遗症疗效肯定、治验丰富，但临床报道或以针灸为主，或以中药汤剂为主，而对针药结合治疗本病的报道较少，且对本病分期分型辨证论治的系统报道尚显不足。2014 年3 月至2015 年3 月，笔者采用针药结合治疗气虚血瘀证急性脑梗死32 例，并与单纯西医对症治疗相比较，旨在探讨该法的临床疗效及对CSS 评分、BI 指数评分的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

64 例患者均来自本院神经内科住院部，按随机数字表法分为两组。针药组32 例，男19 例，女13 例;年龄41 ～67 岁，平均(58.57 ±10.39)岁;病程1 ～11 h，平均(6.54 ±1.78)h。西药组32 例，男17 例，女15例;年龄42 ～70 岁，平均(59.14 ±11.16)岁;病程1 ～13 h，平均(6.71 ±1.92)h。两组一般资料的差异经统计学分析，无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照2010 年版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》［2］中的有关内容进行诊断;分期(急性期)和中医证候诊断标准(气虚血瘀证)参照2002 年颁布的《中药新药临床研究指导原则(试行)》［3］进行诊断。

1.3 纳入标准

①符合上述急性脑梗死的诊断标准;②年龄40 ～70 岁，性别不限;③主症为一侧肢体偏瘫，且意识清楚、病情稳定;④知情同意。

1.4 排除标准

①大面积脑梗死、TIA 发作及出血性脑卒中患者;②经检查由脑肿瘤、脑外伤、代谢功能障碍、冠心病或其他类型心脏病合并房颤导致脑栓塞的患者;③妊娠或哺乳期的妇女;④对本次所用中西药物过敏及惧针的患者;⑤合并多系统疾病及精神病患者。

2 治疗方法

2.1 西药组

予营养脑神经、改善脑循环、清除氧自由基、抗血小板聚集、阿调节血脂等西医对症治疗。

2.2 针药组

在西药组的基础上予针刺和黄芪桂枝五物汤化裁方治疗。①按杨甲三教授治疗中风急性期的经验选穴:风池、风府、后顶、百会、前顶、通天，气海、曲池、支沟、列缺、阳谷、八邪、血海、足三里、三阴交、昆仑、照海、八风，肢体穴位取患侧，头部穴位取双侧;操作方法:穴位予常规消毒，用0.30 mm×(25 ～50)mm 环球牌一次性无菌针灸针(苏州环球针灸医疗器械有限公司生产)进行针刺，风池向对侧眼球方向刺30 mm，风府向下颌方向刺30 mm，提插泻法;后顶、百会、前顶、通天沿皮内浅刺13 mm，提插补法;列缺向上斜刺5 mm，捻转补法;气海、足三里直刺40 mm，三阴交、照海直刺20 mm，均用提插补法;曲池、血海直刺40 mm，支沟直刺20 mm，均用提插泻法;阳谷直刺10 mm，昆仑直刺13 mm，八邪、八风斜刺16 mm，捻转泻法。治疗30 min，每10 min 行针1 次，约1 min，每日治疗1次。②药物组成:黄芪30 g，桂枝、赤芍、白芍、当归各10 g，鸡血藤30 g，水蛭3 g，地龙5 g，葛根10 g;煎服法:上药加水煎煮，取汁200 ml，每日1 剂，分早晚2 次服用。

两组均以7 天为1 个疗程，治疗2 个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标及方法

采用中国脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准(CSS)［4］评价患者神经功能，采用Barthel 指数［4］评分法测定患者日常生活能力，于治疗前及疗程结束后各评定1 次。

3.2 中医证候疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》［3］制定。临床痊愈:中医症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%;显效:中医症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%;有效:中医症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%;无效:中医症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。

3.3 统计学方法

采用SPSS17.0 统计软件进行分析。计数资料用χ2检验;计量资料用±s 表示，采用t 检验;等级资料采用秩和检验;以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

3.4 结果

3.4.1 两组中医证候疗效的比较 针药组的总有效率为90.63%，高于西药组的71.88%(P ＜0.05)，提示针药组的中医证候疗效优于西药组。详见表1。

表1 两组中医证候疗效的比较 例

3.4.2 两组治疗前后CSS 评分的比较 治疗后两组的CSS 评分较本组治疗前均下降(P ＜0.05)，组间比较针药组的改善优于西药组(P ＜0.05)，提示针药组改善神经功能缺损的疗效优于西药组。详见表2。

表2 两组治疗前后CSS 评分的比较(±s，分)

表2 两组治疗前后CSS 评分的比较(±s，分)

注:与西药组比较，①P ＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后 差值针药组 32 18.46 ±4.72 9.14 ±3.27-9.32 ±2.75①西药组32 19.08 ±4.49 12.73 ±3.65-6.35 ±2.91

3.4.3 两组治疗前后BI 指数评分的比较 治疗后两组的BI 指数评分较本组治疗前均升高(P ＜0.05)，组间比较针药组的改善优于西药组(P ＜0.05)，提示针药组提供日常生活能力的疗效优于西药组。详见表3。

表3 两组治疗前后BI 指数评分的比较(±s，分)

表3 两组治疗前后BI 指数评分的比较(±s，分)

注:与西药组比较，①P ＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后 差值针药组 32 34.75 ±7.37 55.26 ±11.03 20.51 ±8.18①西药组32 36.24 ±6.49 47.88 ±10.28 11.64 ±7.35

4 讨论

急性脑梗死是临床最常见的脑卒中类型，其发病率占脑血管意外的70%，其病因病机复杂多样，临床症状轻重不一［5］。研究指出，引发脑梗死的主要原因是血管壁病变、血液成分及血液动力学改变。从其临床表现来看，可将其归属于中医“中风”病的范畴。该病急性期是指发病2 周之内，中脏腑最长至1 个月，在此期要采取积极、合理的治疗措施，临床以气虚血瘀证多见。气虚则以脾肾亏虚为主，肾气亏虚则元气生成不足，不能濡养五脏，致五脏气化乏力，脾气亏虚则生化乏源，不能充养肾气，二者相互影响，气为血帅，气虚日久，必然影响血液的生成和运化，导致血虚血瘀;血为气母，瘀血不去，新血不生，瘀阻日久，气的生成受阻而致气更虚。因此，气虚则血不行而为瘀，血瘀则新血不生而致血虚且气更虚，二者互为因果，形成恶性循环，导致中风的发生，其中，气虚为病之根，瘀血阻滞脑络为病之关键。故治疗应以益气活血化瘀为大法。

中风之病位在头，故应重视头部腧穴，针刺处方中风池、风府为治风之要穴，既能平抑肝风，又能疏散外风，用泻法，取其“从营置气”之意，后顶、百会、前顶、通天有疏通脑络、醒神开窍之功，用浅刺补法，取其“从卫取气”之意。研究指出［6-7］:针刺风池、风府结合常规针刺对缺血性脑卒中有较好的治疗作用，其机制可能与调节血浆ET-1 含量有关。电针百会穴能降低大脑皮质ADA 水平，提高腺苷含量，激活腺苷A1受体，进而保护脑缺血再灌注损伤大鼠脑组织。二者提示取头部腧穴对治疗缺血性脑卒中有良好的治疗效果;曲池、支沟有清热活血、疏散外风之用，且《金鉴》云曲池“主治中风、手挛筋急”;足三里为阳明经之合穴，又为全身强壮穴，取之有健脾胃、益气血之功，三阴交为三阴经之交会穴，取之有益气健脾、补益肝肾之能，照海为八脉交会穴，取之有益肾养阴之效;气海为生气之海，有益气助阳之功，血海养血生新、活血化瘀，为治疗血证的要穴，二者合用，益气活血之功著;列缺、阳谷、昆仑具有舒筋活络之效，取之能防止手腕、足踝发生拘挛;八风、八邪祛风通络、清热解毒，又能防治手指、足趾麻木、疼痛。诸穴合用，共奏醒脑开窍、益气活血、补益肝肾、祛风清热、舒筋活络之功，使气血补、瘀滞去、脑络通、筋脉缓，而诸症得除。

中药汤剂以黄芪桂枝五物汤为底方进行化裁。方中黄芪甘而微温，具有升阳益气、温经活血之功，重用旨在益气而促血行，使瘀血去而经络通。桂枝辛温，走而不守，具有助阳化气、温通血脉的功用，与黄芪配伍，则使其补气之力更强，温经活血之功更著，二者共为君药;赤芍行滞活血、直达下焦，白芍养血益阴、收敛耗散之气，二者共为臣药，与黄芪相伍，则气行血行而风自灭;当归补血养阴，血足则能载气，意使行血而不伤血，鸡血藤行血补血、舒筋活络，防止经脉拘挛，水蛭性善走窜，入络剔邪，破血逐瘀而使瘀血不留，地龙功专通行经络，常用于气虚血滞、半身不遂，四者共为佐药，与黄芪合用，则益气活血之功更甚;葛根益阴升阳、濡养筋脉，引药直达病所，为使药。本方重用补气药与少量温阳通络药为君药，并配以活血化瘀之品，共奏益气、活血、通络之功，使气旺血行，瘀去络通，补气而不壅滞，化瘀而不伤正，切中本病之病机。研究表明:黄芪桂枝五物汤能够有效改善脑梗死血流变指标，降低神经功能缺损，提高治疗效果［8］;黄芪桂枝五物汤能调节大鼠TXB2-PGF1a的失衡状态，改善微循环血液流变性，阻断或纠正血液高黏滞状态的恶性循环，减少血栓的生成［9］。

综上所述，针药结合治疗气虚血瘀证急性脑梗死疗效确切，并能改善患者神经功能缺损，提高患者日常生活能力，临床用之多验。

［1］ 何江民，高珊.依达拉奉联合灯盏花素治疗急性脑梗死36 例［J］.陕西中医，2012，33(2):159-161

［2］ 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010［J］. 中华神经科杂志，2010，43(2):146-153

［3］ 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)［M］. 北京:中国医药科技出版社，2002:99-104

［4］ 朱镛连.神经康复学［M］.北京:人民军医出版社，2001:151-168

［5］ 黄桂萍. 依达拉奉联合灯盏花素治疗急性脑梗死临床疗效分析［J］.辽宁中医药大学学报，2015，17(7):188-190

［6］ 张晨茜，储浩然，程红亮，等.针刺风池、风府穴对缺血性脑卒中患者血浆内皮素的影响［J］.上海针灸杂志，2012，31(1):15-17

［7］ 王宏法，夏洪莲，秦金玲，等. 腺苷脱氨酶介导电针百会穴对脑缺血再灌注损伤大鼠脑保护效应的研究［J］.中国中西医结合杂志，2013，33(2):235-239

［8］ 王水华，余小骊，欧阳小春.黄芪桂枝五物汤加减配合常规西药治疗脑梗死的临床效果分析［J］. 中药药理与临床，2015，31(2):236-237

［9］ 王永辉，李艳彦，周然，等. 黄芪桂枝五物汤对实验性冻疮大鼠血液流变性的影响［J］. 中国实验方剂学杂志，2010，16(6):231-233