阴式全子宫切除术后5年反复阴道出血1例

丁勇利　陈永秀　何裕

【摘 要】目的：通过病例报道及文献复习增强对阴式全宫术后阴道出血的认识。方法：对1例阴式全子宫切除术后5年反复阴道出血病例进行分析并结合相关文献进行复习。结果：该病例为阴式全子宫术后半年开始反复出现阴道出血，经各种方法治疗均无显著效果。采用阴道镜结合宫腔镜检查发现阴道残端窦道内多条丝线缝线，予剪除后治愈。结论：对于阴式全宫术后远期阴道出血患者需注意残端丝线残留的问题。

【关键词】阴式全子宫切除术；阴道出血；宫腔镜

阴式全子宫切除术是临床常用的微创手术，因其不同于传统的经腹子宫切除术，不必做腹部切口，而经过人体的自然通道进行手术，故其具有术后起床活动早、出现肠胀气少、进食早、住院时间短等优点，在临床被广泛采用。本文通过对1例阴式全子宫切除术后反复阴道出血病例进行分析并结合相关文献进行复习，加强临床医生对阴式全子宫切除术后阴道出血的认识及重视。

1 病例资料

患者为58岁女性，因“阴式全子宫切除术后反复阴道出血4+年”于2014月12月28日入院。患者于2009年1月因“阴道前壁脱垂Ⅲ度、子宫脱垂Ⅱ度、阴道后壁脱垂”行阴式全子宫切除术+阴道前后壁修补术，术程顺利。术后半年开始无诱因出现反复阴道出血，量少，色鲜红，无伴腹痛，无尿频尿急尿痛，无肛门坠胀不适。曾多次于外院治疗，无明显效果。入院妇科检查：阴道：通畅，见少量血污，色鲜红，无异味，长约5cm，阴道残端左侧可见一大小约0.5cm×0.5cm凹陷，见少许脓性分泌物流出及有接触性出血。未见异常赘生物。三合诊未扪及包块及结节。阴道超声：子宫切除术后。残端未见明显异常。盆腔内未探及明显包块。盆腔MR：全子宫切除术后改变；盆腔内未见肿大淋巴结；阴道残端及阴道上段左侧壁黏膜轻度水肿；阴道右前耻骨联合后扭曲粗大的血管影，可能存在动静脉瘘，建议CTA明确。盆腔CTA：1.子宫切除术后改变。2.盆底静脉曲张。3.腹主动脉CTA未见明显异常，未见盆底动静脉瘘改变。HPV及TCT检查均无异常发现。阴道镜检查（见图1）提示左侧阴道顶端见局部有窦道形成，周围轻度水肿。术前诊断：阴道出血查因：1.阴道残端癌？2.阴道残端愈合不良？3.阴道残端动静脉瘘？2014年12月30日宫腔镜检查（见图2）：阴道长约5cm，各壁点状充血，阴道左侧顶端可见窦道，直径1.0cm，长约2.0cm，表面见灰白色肉芽组织覆盖，可见少许渗血，窦道顶端可见数条缝线及线结。宫腔镜下活检钳顺利取出2条缝线线结，另外一条线结张力大，无法钝性牵拉出阴道，线剪剪开取出。取出少许肉芽样组织送病理。碘伏反复冲洗窦道，放置止血海绵一支，2-0可吸收线8字缝合关闭窦道。术程顺利，术中出血约5ml。术后随诊半年，阴道窦道愈合好，无阴道流血流液。

2 讨论

2.1 阴式全宫术后阴道出血的原因

阴式全子宫切除术后阴道残端出血原因很多，临床上较为常见的有止血不彻底、缝合欠佳、肠线脱落以及感染等，此外还与患者贫血，营养不良和盆腔炎等合并症有关[1]。术后早期出血，指术后48h内出血，较少见，但较严重。多由于血管结扎不牢靠或结扎线滑脱、残端缝合不严密或止血不彻底等所致。中期出血，指术后48h～10d 内出血，比较多见，多为残端缺血坏死并感染，缝线溶解脱落致血管开放出血。术后缝线溶解，可有血性或粉色分泌物。若组织未愈合，有小血管裸露，则有较多的鲜红血液。晚期出血，指术后10d以后的出血。最主要的原因是感染、肉芽形成、息肉等。术后远期出血（术后3月后出现）需考虑阴道残端愈合不良，性生活致阴道裂开，残端息肉以及采用网片修补后的网片外露等因素。因而，观察到阴道残端出血时必须查明原因，结合出血量、色泽及症状全面分析后采取针对性措施处理[2]。本病例为术后半年开始出现间断阴道流血，通常此时阴道残端已完全愈合，需考虑到阴道残端癌的可能。妇检及阴道镜检查提示阴道残端有窦道，宫腔镜自窦道进入后发现多个丝线线结，考虑手术时血管及宫旁组织等残端的不吸收的缝扎线反复刺激感染并形成窦道，进而导致反复阴道流血。

2.2 内镜的作用

在本病例中，阴道镜检查基本排除了阴道的潜在恶性病变，采用宫腔镜自窦道进入检查，清楚地了解了反复出血的明确原因，并进行了处理，说明宫腔镜对于这种有窦道的阴道异常出血的检查有独特的作用。

2.3 预防及治疗

对于术后早期出血，多采用再次缝合的方法[3]；对于残端渗血，找不到明确出血点时，可采用阴道填塞法，采用碘仿纱压迫24～48小时取出，同时给予抗感染等对症处理。对于术后中期出血，多采用抗感染和止血治疗，局部可清洗消毒并覆盖止血药物，促进局部组织生长。对于阴式手术中结扎血管及残端的方式，应尽量减少丝线的残留，术后需加强抗感染治疗，促进残端的愈合。术后出现阴道出血时需考虑到残留缝线的可能。

总之，阴式全宫术后阴道出血原因很多，应给予重视并积极处理，应根据术后出血的时间、手术缝合的方式、及临床发现综合考虑，仔细排查可能的原因并进行处理。

参考文献

[1]Falcone T.Vaginal cuff dehiscence after hysterectomy[J].Obstet Gynecol，2012，120（3）：511- 512.

[2]Seow K M，Lin Y H，Hwang J L，et al.A simple procedure to prevent

chronic vaginal colpotomy wound bleeding after laparoscopically assisted vaginal hysterectomy[J].Int J Gynaecol Obstet， 2010， 109（1）：49-51.

[3]丁树习，孙红.子宫切除术后并发症探讨[J].中国实用医药，2011，6（13）：140-142.