凶险型前置胎盘的临床分析

张颖等

【摘 要】目的：分析胎盘附着位置对凶险型前置胎盘孕产妇及新生儿的影响。方法：回顾2012年9月至2014年9月在我院分娩的凶险型前置胎盘患者的临床资料，病例均为妊娠28周以后，病理诊断为凶险型前置胎盘者。根据胎盘主体附着部位的不同分为前壁和非前壁胎盘。收集产妇及新生儿的相关数据，比较前壁胎盘和非前壁胎盘患者的结局。结果：我院共收治前置胎盘患者1240例，其中凶险型前置胎盘52例，占4.2%。20例（38.5%）是前壁胎盘，32例（61.5%）是非前壁胎盘。两组患者孕周、胎盘植入或穿透数、产前诊断率、术中出血量比较有统计学意义（P<0.05），而孕产妇年龄、孕次、剖宫产次数、子宫切除率、死亡率、住院时间和早产儿数、新生儿出生体重、窒息、死亡数差异无统计学意义（P>0.05）。结论：非前壁的凶险型前置胎盘孕产妇结局较前壁胎盘好，尽管前壁胎盘的产前诊断率更高，前壁胎盘患者的妊娠时间较短，更容易发生胎盘植入和产后出血，临床工作中应提高对凶险型前置胎盘的认识。

【关键词】凶险型前置胎盘；新生儿；结局

凶险型前置胎盘（pernicious placenta previa）是指既往有剖宫产史，此次妊娠胎盘位于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。胎盘主体可位于子宫前壁、后壁和侧壁。凶险型前置胎盘的发病率随剖宫产率的增加而升高，常导致严重的并发症，危及孕产妇及新生儿的生命安全。通过总结凶险型前置胎盘患者的临床特点，探讨前壁和非前壁胎盘患者的妊娠结局，以加强医务工作者对凶险型前置胎盘的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2012年9月至2014年9月就诊于唐山市妇幼保健院产科的52例凶险型前置胎盘患者的临床资料，胎盘主体位于子宫前壁者为前壁胎盘组（A组），位于后壁和侧壁者为非前壁组（B组）。记录两组的以下信息，孕产妇年龄、孕周、孕次、既往剖宫产史、胎盘植入或穿透数、产前明确诊断数、术中出血量、子宫切除、死亡人数、住院时间；新生儿的出生体重、出生孕周、阿氏评分、死亡率。并将两组进行比较。病例纳入标准：①有剖宫产史的前置胎盘者；②彩超及核磁共振高度怀疑有胎盘植入者；③术中胎盘剥离困难、术后病理证实有胎盘植入者；④妊娠28周后。

1.2 统计分析

应用spss 17.0软件。数据的统计中计量资料采用t检验，计数资料应用卡方检验。P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

凶险型前置胎盘52例（排除利凡诺引产后死胎的病例），其中前壁胎盘20例（38.5%），非前壁胎盘32例（61.5%）。两组的年龄、孕次和剖宫产次数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。A组的分娩孕周更小，胎盘植入或穿透者更多，产前诊断率更高，两组差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 孕产妇及围产儿结局

与B组相比，A组术中出血量较多，差异有统计学意义（P<0.05）；两组孕产妇的子宫切除率、孕产妇死亡率和住院时间相比差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

两组新生儿的结局相比，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

凶险型前置胎盘的发生曾经是极其罕见的，但现在正逐渐成为常见的妊娠期并发症，这与过去50年来剖宫产数量的增加有关[1]。本研究显示，前壁胎盘较非前壁胎盘植入发生率更高。因此，前壁胎盘的患者病情更严重，应加强认识及重视程度。

3.1 诊断

凶险型前置胎盘的产前诊断是影响该病结局的重要因素。明确的产前诊断使分娩更有计划性，这可以适当地预测失血情况和其他潜在的分娩并发症，并且，可以组织一个多学科的手术团队，保证手术的安全性。本研究中，前壁胎盘的产前诊断率更高，这有利于减少前壁胎盘的术中出血量等不利结局。

产前超声检查是凶险型前置胎盘诊断和指导临床治疗的可靠技术。如果胎盘植入的超声诊断不能确诊，或者胎盘位于子宫后壁，MRI则显示了一定的优越性。

3.2 治疗

通常情况下，凶险型前置胎盘的患者多以剖宫产结束妊娠，但择期手术的结局较急诊手术要好，因此应尽量避免急诊手术，以便术前做好充分的准备。另外，不论选择何种治疗方法，为了减少并发症的发生，需要一个多学科团队的合作，来制定个性化的治疗方案。Eller[2]等人曾报道过，多学科团队的合作可以使凶险型前置胎盘的死亡风险率降低50%左右。目前认为，为了减少并发症，避免急诊手术，多在妊娠34～35周时行剖宫产结束分娩。

凶险型前置胎盘治疗的关键在于控制出血和清除植入的胎盘组织。控制出血的保守性手术方法有：局部挖除，缝扎止血，子宫压迫缝合技术，子宫动脉结扎，宫腔填塞等。也有报道中采取胎盘原位滞留的方法，胎儿娩出后不剥离胎盘，直视下局部注射，常用药物有甲氨蝶呤（MTX）、氟尿嘧啶（5-FU）、米非司酮（RU-486）等[3]。近年来，血管内介入治疗在凶险型前置胎盘中的应用更加广泛。

凶险型前置胎盘正成为越来越普遍的妊娠并发症，其胎盘植入发生率高，往往发生严重的产后出血、休克、DIC，必要时需急诊产科切除子宫，其诊断和处理不同于一般前置胎盘。在整个诊治过程中，应强调早诊断，早干预，多学科联合，在严密监护下期待治疗，适时剖宫产结束妊娠，并做好医患沟通，明显降低孕产妇死亡率及患病率，改善预后。

参考文献

[1]B.E.Hamilton，J.A.Martin， S. J. Ventura，P.D.Sutton，and F.Menacker， “Births： preliminary data for 2004，”National vital Statistics Reports， vol. 54， no. 8， pp. 1-17， 2005.

[2]A.G.Eller，M.A.Bennett，M.Sharshiner et al.“Maternal morbidity in cases of placenta accreta managed by a multidisciplinary care team compared with standard obstetric care，”Obstetrics and Gynecology， vol.117，no.2， pp.331-337，2011.

[3]郭红霞.凶险型前置胎盘的治疗进展[J]. 现代妇产科进展，2013，22（1）：63-65。