尼可地尔对急性呼吸窘迫综合征患者心肌保护作用的临床研究

2015-07-08叶八宁王宇辉胡远东李健权成小蓉施贤清

中西医结合心脑血管病杂志 2015年6期

刘兰,叶八宁,潘渝,王宇辉,胡远东,李岑,李健权,成小蓉,施贤清

刘兰,叶八宁,潘渝,王宇辉,胡远东,李岑,李健权,成小蓉,施贤清

目的观察尼可地尔对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的心肌保护作用。方法采用前瞻性随机对照研究方法,将40例ARDS患者随机分为治疗组与对照组,每组20例。治疗组给予尼可地尔10 mg,胃管注入,3次/日,共5 d,其他治疗两组相同。观察两组治疗前后超敏C反应蛋白(hs- CRP)、超敏心肌肌钙蛋白(hs- cTn)、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分及28 d病死率。结果治疗组治疗后hs-CRP、hs-cTn明显低于治疗前(P<0.01),而对照组治疗前后hs-CRP、hs-cTn差异无统计学意义(P>0.05),治疗后治疗组hs-CRP、hs-cTn较对照组明显降低(P<0.05)。治疗后两组APACHEⅡ评分及28 d病死率差异无统计学意义。二元Logistic回归分析显示治疗后hs-CRP[exp(B)=0.941,P=0.032]、hs-cTn[exp(B)= 0.976,P=0.009]、APACHEⅡ评分[exp(B)=0.882,P=0.010]是患者28 d病死率的预测因子。结论尼可地尔可以减轻ARDS患者的心肌损害,但不能降低患者的28 d病死率。

急性呼吸窘迫综合征;尼可地尔;超敏C反应蛋白;超敏心肌肌钙蛋白;28 d病死率

近年来,三磷酸腺苷敏感性钾离子通道(adeno sine triphosphate-sensitive K+channel,KATP)开放剂尼可地尔被广泛运用于心血管领域,尤其是用于冠心病的治疗,但对急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)患者的心肌保护作用未见报道。本研究应用尼可地尔治疗ARDS患者40例,取得一定疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择贵州省人民医院重症医学科2012年10月—2014年10月均接受有创呼吸机治疗的ARDS患者40例。随机分为对照组和治疗组各20例。对照组男15例,女5例,年龄53.80岁±16.83岁;治疗组男13例,女7例,年龄53.50岁±14.83岁。两组性别构成比、年龄比较差异无统计学意义(P> 0.05)。入选标准:所有患者ARDS诊断符合2011年柏林标准[1,2]。原发病为胸外伤20例(对照组11例,治疗组9例),脑外伤12例(对照组7例,治疗组5例),多发伤两组各11例,急腹症9例(对照组5例,治疗组4例);重症胰腺炎6例(对照组2例,治疗组4例)。排除标准:有严重的心力衰竭、休克、消化道出血患者;需禁食禁饮患者;孕妇。本研究符合医学伦理学标准,获得本院伦理委员会批准,患者或家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法两组均采用有创机械通气(小潮气量、控制平台压、适当呼气末正压及肺复张策略)、抗感染(据药敏结果选药、经验用药)、脏器功能支持、营养支持、镇静镇痛、控制血糖、预防消化性溃疡、预防深静脉血栓形成、维持水电及酸碱平衡、对症等综合治疗措施。治疗组给予尼可地尔片(商品名喜格迈,注册证号H20060401,Tohoku Nipro Pharmaceutical Corporation生产,规格:每片5 mg)10 mg溶于温开水10 mL中,胃管内注入,3次/日,连续5 d。对照组给予温开水10 mL,胃管内注入,3次/日,连续5 d。

1.3 观察指标及检测方法由不知分组情况的专人负责收集以下临床资料:超敏C反应蛋白(hs-CRP)、超敏心肌肌钙蛋白(hs-cTn)、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分及28 d病死率。

治疗前及应用尼可地尔片第5天治疗结束时分别抽取患者静脉血4 mL,乙二胺四乙酸抗凝,3 000 r/min (离心半径10 cm)分离血浆,-70℃冰箱中保存待测。由不知分组情况的专人负责测定。hs-CRP及hs-cTn试剂盒是由上海劲马实验设备有限公司提供的美国RD试剂盒,采用酶联免疫双抗体夹心法测定血hs-CRP及hs-cTn值。酶标仪型号:美国美谷分子Spectramaxm2。严格按照试剂盒说明书操作。

1.4 统计学处理应用SPSS19.0统计软件分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示,两个独立样本均数的比较采用t检验,非正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)表示,采用非参数检验;率的比较用卡方检验,二元Logistic回归分析28 d病死率的预测因子。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后hs-CRP、hs-cTn比较两组治疗前hs-CRP、hs-cTn比较差异无统计学意义(P> 0.05);对照组治疗前后比较差异无统计学意义(P> 0.05),而治疗组治疗后明显低于治疗前(P<0.01);治疗后治疗组明显低于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后hs-CRP、hs-cTn比较[M(Q)]

2.2 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较对照组、治疗组治疗前APACHEⅡ评分分别为24.90分±5.63分、26.65分±7.67分,差异无统计学意义;治疗后两组APACHEⅡ评分分别为21.05分±8.58分、18.70分± 11.21分,差异无统计学意义。

2.3 28 d病亡率对照组28 d死亡5例(25%),治疗组死亡3例(15%),两组比较差异无统计学意义(χ2=0.156 3,P>0.05)。

2.4 二元Logistic回归分析结果显示,治疗后hs-CRP [exp(B)=0.941P=0.032]、hs- cTn[exp(B)= 0.976,P=0.009]、APACHEⅡ评分[exp(B)=0.882,P=0.010]是患者28 d病死率的预测因子。

3 讨论

三磷酸腺苷敏感性钾离子通道广泛分布于心脏、血管平滑肌等组织[3,4]。KATP通道是一种受细胞内ATP浓度调节的通道,在生理条件下基本处于关闭状态,当细胞内ATP/ADP比值下降时被激活,可将细胞代谢状态与膜兴奋性快速协调起来,从而形成一种独特的细胞保护机制。尼可地尔是我国首个投入临床使用的KATP通道开放剂,其作用机制有以下几方面:①心肌保护作用。硝酸酯样作用使环鸟苷酸细胞水平增加,舒张血管平滑肌。②钾通道开放剂作用。促进K+外流降低电压依赖性Ca2+通道活性,同时促进Na +-Ca2+交换,使Ca2+外流增加,减轻细胞内Ca2+超载而引起血管平滑肌的松弛,扩张血管增加冠脉流量。尼可地尔不仅能明显扩张冠脉传输大血管,还可扩张阻力小血管,且对痉挛的血管也有舒张作用。显著增强缺血预适应时对心肌的保护作用。改善心肌顿抑的作用。通过促进K+外流,减少后除极所引起的触发性心律失常,尤其是缓慢型心律失常。通过保护线粒体膜结构,减少氧自由基产生及增加ATP生成等作用显著改善心脏的能量代谢,减轻和部分逆转心肌缺血引起的心室重构。目前临床已广泛运用于心血管领域,尤其是各种类型冠心病、心绞痛的治疗[5-12]。

心肌肌钙蛋(cTn)存在于心肌收缩蛋白的细肌丝上,在肌肉的收缩舒张过程中起重要作用。当心肌受损后易从心肌细胞中释放入血循环。一旦检测到cTn,即表明病人己有心肌损害;cTn是目前诊断急性心肌梗死的“金标准”。2003年FDA唯一批准用于心血管危险性分层的标志物。欧洲心血管协会(ESC)和美国心血管学院(ACC)推荐:新的血浆生物标记物cTn具有更高的灵敏度和特异性,是心肌损害的首选标记物[13-17]。

hs-CRP是循环的急性相反应指标,经研究证明C反应蛋白是血管炎症的标志物[18-20],反映活动性的系统性的炎症。hs-CRP测定是对低水平C反应蛋白的精确测定,即检测灵敏度<1 mg/L的C反应蛋白。

ARDS治疗主要措施是机械通气[2124],但综合治疗尤其是对其他重要脏器的保护也非常重要。ARDS患者常并发心肌损害[25]。本研究结果显示治疗后治疗组的hs-CRP及hs-cTn不仅较治疗前明显降低,而且较对照组治疗后也显著降低,说明尼可地尔可以通过减轻炎症反应而降低cTn,减轻心肌损害,从而保护ARDS患者心肌,这对ARDS伴发多器官功能损害尤其是心肌损害患者有重要临床意义。两组28 d病死率、治疗后APACHEⅡ评分无明显差异,提示尼可地尔对患者预后无明显影响,不能改善患者预后,原因可能为患者预后由多种因素影响决定。二元Logistic回归显示治疗后hs-CRP、hs-cTn及APACHEⅡ评分是28 d病死率的预测因子,说明hs-CRP、hs-cTn及APACHEⅡ评分越高,提示患者预后越差。

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