低分子肝素联合硫酸氢氯吡格雷治疗非ST 段抬高型急性心肌梗死疗效观察

李翠萍

低分子肝素联合硫酸氢氯吡格雷治疗非ST 段抬高型急性心肌梗死疗效观察

李翠萍

目的探讨低分子肝素联合硫酸氢氯吡格雷治疗非ST段抬高型急性心肌梗死(NSTEMI)的临床疗效及安全性。方法选择本院心内科2009年1月—2013年11月150例确诊为NSTEMI的患者作为研究对象,随机分为两组,每组75例。对照组予常规治疗,联合硫酸氢氯吡格雷(泰嘉)口服治疗,首剂量300 mg,以后每日75 mg。观察组在对照组的基础上加用低分子肝素5 000 U皮下注射,2次/日,两组均治疗14 d。14 d治疗结束后比较两组临床疗效及治疗前后脑钠肽(BNP)、血清肌钙蛋白(CTnT)的水平变化。同时,对两组患者进行随访观察,观察随访期间两组患者不良事件发生率。结果治疗后观察组总有效率为93.3%,对照组总有效率为73.3%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05);两组患者治疗后BNP、CTnT均较治疗前下降(P<0.05);观察组BNP、CTnT下降的程度较对照组更为明显(P<0.05);随访期间观察组的不良事件发生率低于对照组(P<0.05)。结论低分子肝素联合硫酸氢氯吡格雷治疗NSTEMI患者,能降低其BNP、CTnT含量,有效缓解心肌梗死症状,临床疗效高,不良事件发生率低。

非ST段抬高型急性心肌梗死;低分子肝素;硫酸氢氯吡格雷

非ST段抬高型急性心肌梗死(NSTEMI)是临床常见的心血管急危重症,属急性冠脉综合征(ACS)类型之一。近年来NSTEMI的发病率呈上升趋势[1],临床研究表明[2],NSTEMI具有发病年龄高、症状不典型、易漏诊及误诊、远期预后差等特点,若不及时治疗,则严重危害着患者的生命健康。NSTEMI以冠状动脉粥样硬化不稳定性斑块破溃,继发形成不完全性或完全性血栓性闭塞为病理基础[3]。硫酸氢氯吡格雷(泰嘉)为二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂,通过选择性与血小板受体结合,不可逆地抑制血小板聚集,是目前心内科治疗急性心肌梗死常用的抗血小板聚集的药物。低分子肝素为目前首选抗凝治疗的药物,能有效抑制凝血酶生成,从而降低凝血酶活性,进一步抗血栓形成。抗血小板聚集及抗凝治疗是临床治疗NSTEMI取得成功的关键所在。本研究采用低分子肝素联合硫酸氢氯吡格雷治疗非ST段抬高型急性心肌梗死患者,取得较好临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院心内科2010年1月—2014年11月150例确诊为NSTEMI的患者为研究对象,其中男72例,女78例,年龄45岁～89岁,中位年龄67岁。所有患者均符合中华医学会心血管病学分会最新制定关于NSTEMI的诊断标准[4]。将所有患者按随机数字表随机分为两组,每组75例。两组患者在性别、年龄、治疗前脑钠肽(BNP)及血清肌钙蛋白(CTnT)的含量差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,详见表1。

表1 __两组基本资料比较

1.2 纳入标准 持续性胸痛或反复发作的心绞痛;相邻≥2个导联ST段压低≤1 mm或相邻≥2个导联ST段下移>1 mm,伴有T波倒置或先负后正双向改变;肌酸激酶同工酶(CK-MB)增高超过正常2倍以上和(或)肌红蛋白、肌钙蛋白阳性或明显增高;所有患者均知情同意,并签署知情同意书[5]。

1.3 排除标准[6]有血小板明显减低或明显出血倾向者;近期有活动性溃疡及手术史者;严重肝、肾功能损害者;对泰嘉过敏者;有恶性肿瘤者;妊娠及哺乳期者;阿司匹林过敏或支气管哮喘者;行经皮冠状动脉介入治疗者;病例入选后发现不符合入选标准,或未按试验方案规定治疗的病例;入选病例自行退出或完成整个疗程而无法判定疗效的病例,作为脱落处理。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法 两组患者入院后均给予常规检查(血常规、血型、血小板、出凝血时间、肌红蛋白、CK-MB、BNP、CTnT)。入院后均给予急性心肌梗死常规治疗:绝对卧床休息、吸氧、心电监护、β-受体阻滞剂、他汀类降脂药、硝酸酯类、阿司匹林、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类等药物治疗,同时给予对症治疗。对照组在常规治疗的基础上加用硫酸氢氯吡格雷(泰嘉)口服治疗,首剂量300 mg,以后每日口服75 mg;观察组在对照组的基础上加用低分子肝素5000U皮下注射,2次/日,两组均治疗14 d。

1.4.2 BNP、CTnT测定 于治疗前及治疗结束后1 d晨起空腹采血,检测BNP、CTnT的含量。

1.4.3 随访 采用门诊随访与电话随访相结合,终点为死亡,截止日期为2014年5月8号。随访时间为术后第1年每3个月随访1次,第2年起每半年1次。

1.5 疗效判定标准 显效:心绞痛、胸闷消失,2周内未发作,ST段恢复>50%,T波恢复直立;有效:2周内仍有心绞痛、胸闷发作,但频率减少>2/3,ST段恢复>50%,T波双向或变浅;无效:心绞痛、胸闷稍缓解或未缓解,仍有反复发作,ST段未恢复甚至加重或进展为心肌梗死,出现心力衰竭甚至死亡。

1.6 统计学处理 数据采用SPSS 18.0统计软件进行分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验,符合正态分布采用方差分析,不符合正态分布则采用两个独立样本秩和检验;计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 两组患者均完成了14 d的治疗,经治疗后对照组显效17例,有效38例,无效20例,总有效率73.3%;观察组显效28例,有效42例,无效5例,总有效率93.3%。观察组的总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组治疗前后BNP、CTnT比较(见表2) 两组患者治疗后BNP、CTnT均较治疗前下降(P<0.05);观察组BNP、CTnT下降的程度较对照组组更为明显(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后BNP、CTnT比较(±s)

表2 两组治疗前后BNP、CTnT比较(±s)

组别n______BNP(pg/_________ mL)治疗前治疗后______CTnT(n___________ g/mL)治疗前治疗后对照组602 720.3±120.41 328.0±107.51)3.42±2.141.98±1.261)_____观察组___________60___________2 760.5±130.5________________________________________________________________________________ 780.0±96.81)2)3.35±2.35_0.96±0.781)2)_____与同组治疗前比较,1)P<0.05;与对照组治疗后比较,2)P<_____________________________________________________________________ 0.05。

2.3 两组患者不良事件发生率比较(见表3)

表3 随访期间不良反应发生率比较例(%)

3 讨 论

急性心肌梗死具有发病突然、病情凶险、病死率高等特点[7],是临床中引起患者死亡的主要原因之一。NSTEMI为急性心肌梗死中的一个亚型,近年发病率呈现上升趋势,据流行病学研究显示,NSTEMI的发生率占总急性心肌梗死的15%～25%[8]。NSTEMI常由于心电图表现不典型,症状不典型而导致误诊、漏诊;而早诊断、早治疗能及时挽救患者生命。肌钙蛋白具有高度的心肌特异性,对心肌损伤具有高度的敏感性,同时美国心脏学会/欧洲心脏学会亦将CTnT作为诊断心肌损伤及坏死的金标准[9];血浆BNP在心室负荷过重或扩张时分泌增加,BNP的升高不仅反映左心室心功能不全的程度,也反映急性心肌缺血的程度。故本研究检测CTnT、BNP含量的变化,不仅能提高NSTEMI的诊断,同时也可对疾病的预后进行初步的评估。本研究结果亦表明,两组患者在入院未进行治疗时,CTnT、BNP含量较高,而治疗后两组患者的CTnT、BNP含量均下降,而联合低分子肝素皮下注射下降的程度更为明显,这可能与低分子肝素通过阻断凝血酶瀑布反应,进一步促进机体抗血栓形成,减轻心肌损伤,改善心肌代谢,降低CTnT、BNP含量有关,从而恢复心肌供血、供氧。

NSTEMI是由于冠状动脉内不稳定性粥样硬化斑块破裂、侵蚀引发冠状动脉内血栓形成,使血管腔部分或完全堵塞,导致心肌缺血缺氧而发生心肌坏死。及早地进行抗凝及抗血小板聚集是治疗的关键。本研究结果表明,低分子肝素联合硫酸氢氯吡格雷治疗NSTEMI,能迅速缓解心绞痛的症状,提高临床疗效,同时降低不良反应发生率。低分子肝素主要通过对凝血酶及对凝血酶活性因子Xa(FXa)的抑制作用而发挥抗凝作用。凝血酶的激活是血栓形成的主要原因之一,低分子肝素具有很强的抗FXa作用,能抑制凝血酶的激活,还能抑制血小板的聚集,减少暂时性血小板凝块转变成永久性的血小板纤维蛋白凝块的发生几率,从而使得冠状动脉得以再通,心肌缺血得以恢复,从而缓解患者心绞痛的症状。硫酸氢氯吡格雷[11]是二磷酸腺苷(ADP)受体阻滞剂,可以非竞争选择性地与血小板表面ADP受体结合,同时也抑制花生四烯酸、胶原、凝血酶等诱导的血小板聚集。低分子肝素联合硫酸氢氯吡格雷能增强抗血小板聚集的作用,抑制血栓形成,使冠状动脉再通,挽救心肌梗死。冠状动脉得以再通,心肌得以再灌注,使得冠状动脉发生再梗死及再发心绞痛几率降低,进一步降低了死亡率。

综上所述,低分子肝素联合硫酸氢氯吡格雷治疗NSTEMI的患者,能降低BNP、CTnT的含量,有效缓解患者心肌梗死的症状,临床疗效高,不良反应发生率低,远期疗效明显。

[1]Early effects of tissue- type plasminogenactivator added to conventional therapy on the culprit coronarylesion in patients presenting with ischemic cardiac pain atrest.Resultsof the Thrombolysis in Myocardia Ischemia(TIMIⅢA)Trial[J].Circulation, 1993,87(1):38-52.

[2]马尼什,周淑娴.非ST段抬高心肌梗死216例临床回顾性分析[J].中华临床医师杂志,2008,2(8):23-27.

[3]张晓锋,李盛彧,史俊忠.非ST段抬高与ST段抬高型急性心肌梗死冠状动脉病变特征比较[J].中国心血管杂志,2007,12(6): 449-451.

[4]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.非ST段抬高急性冠脉综合征诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志,2012,40(5):353-367.

[5]高艳霞,李凌.替罗非班治疗非ST段抬高型急性心肌梗死临床观察[J].郑州大学学报(医学版),2009(2):406-408.

[6]程冕,陈宏平,王永成,等.波立维联合低分子肝素钠治疗非ST段抬高心肌梗死的疗效观察[J].中国心血管病研究杂志,2008, 6(11):818-819.

[7]Wu CH,Sung SH,Chang JC,et al.Subclavian artery thrombosis associated with acute ST-segment elevation myocardial infarction[J].Ann Thorac Surg,2009,88(6):2036-2038.

[8]陈纪林.无ST段抬高的急性冠状动脉综合征[J].中华心血管病杂志,2001,29(8):56-58.

[9]赵帅.氨基末端脑钠肽前体对急性非ST段抬高型心肌梗死患者预后的预测价值[J].临床医学,2013(1):39-40.

[10]赵丹,王晓红.低分子肝素的药理与临床应用[J].中国药师, 2007,10(4):378-379.

[11]陈宝三,曾庆文,伍堪清.波立维联合脑心通治疗非ST段抬高型心肌梗死的疗效[J].实用临床医学,2013,14(5):15-16.

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.06.043

1672-1349(2015)06-0820-03

2015-01-20)

(本文编辑郭怀印)

四川省攀枝花市攀钢集团总医院密地院区(四川攀枝花617063),E-mail:liyumin283@163.com