社区糖尿病综合干预的效果分析

廖云娥++王素云

摘要：目的 通过对糖尿病患者进行社区综合干预，探讨常见慢性病的管理方式。方法 选取社区315例糖尿病患者，接受为期1年的综合干预，对知识水平、生活方式、服药依从性、血糖、糖化血红蛋白等指标进行干预前后的分析比较。结果 患者对疾病的基本知识、危险因素、饮食远动的重要性及服药依从性的认识有了明显提高，不良生活习惯逐渐改善，血糖、糖化血红蛋白明显降低。结论 开展社区糖尿病综合干预是提高糖尿病控制率，降低糖尿病并发症及医疗费用行之有效的途径。

关键词：社区；糖尿病；综合干预；效果分析

随着社会经济的发展，人们生活水平的提高，饮食结构和生活方式的改变，糖尿病的发病率呈快速上升趋势，长期患病可引起多脏器功能损害，严重危害公众健康，糖尿病及其并发症不仅给社会医疗保障带来了沉重的负担，同时严重影响着糖尿病患者的生活质量，目前，糖尿病的防治已成为社会性公共卫生问题，减少医疗支出，减少糖尿病的致残率，是关系千千万万糖尿病患者家庭的大事[1]。社区糖尿病规范管理与防治在糖尿病治疗中作用正日益受到重视，糖尿病患者大多数时间是在社区、家庭中度过[2]，因此，实施有效的主动性社区护理综合干预，是社区卫生服务工作的重要内容之一。现把对社区315例老年糖尿病患者综合干预前后的体会摘录如下。

1资料与方法

1.1一般资料 2011年12月～2012年11月，本辖区总人口42107人，抽样调查3893人，男性1835，女性2025，平均年龄（49.72±16.05），检出糖尿病315例，检出率8.1%，其中男性169例，占9.1%，女性147例，占7.14%，均符合2型糖尿病诊断标准。

1.2方法

1.2.1在社区卫生服务中心及站点设置糖尿病健康管理小组，建立慢性病电子档案。由责任医生输入患者姓名、年龄、住址、电话、病史及体重、饮食、锻炼、吸烟等生活习惯以及血糖、用药、并发症等情况。并上门让患者签署知情协议书。

1.2.2糖尿病健康管理小组由高年资责任医生、责任护士和公卫医生组成，每户家庭有责任医生联系卡，便于患者咨询联系，与患者建立新型的朋友式的医患关系，一对一的交流互动，从一个人影响一个家庭，从家庭影响到社区，从而推动社区卫生服务工作的开展。

1.2.3对糖尿病患者实行分类、分级管理和动态管理，制定防治计划，并详细记录实施情况，1级糖尿病患者随访1次/月，2级患者每季随访1次，从生活方式和饮食习惯、药物治疗等方面予以医学指导。有些患者由于疾病相关知识缺乏，认为血糖正常后。就放松了对饮食的控制，并且自行停药，有一部分又因为极度限制饮食，对疾病造成了不良影响，责任医生可以根据年龄、文化程度等不同对他们进行有针对性健康宣教，及时发现、纠正患者的错误知识，参照《中国糖尿病医学营养治疗指南》（2010），选择低血糖指数食物，如燕麦、大麦、大豆、牛奶、酸奶等，增加高纤维食物摄入，提供个性化的饮食指导。如果发现血糖异常波动，寻找原因，及时调整药物用量及饮食结构，提高患者的遵医行为，使部分并发症及早发现，及早预防，及早治疗，提高生活质量，延长寿命。

2.4 1次/月开展糖尿病健康教育讲座，邀请患者参加，由血糖控制较好者介绍经验，鼓励病友之间互相交流。向社区居民发放健康教育处方，普及科学知识。指导血糖仪及胰岛素笔的使用、注意事项。

2.5由街道组织每2年为>60岁老人体检1次，责任医生把结果记录入档案，对新发的糖尿病患者进行电子化规范管理。街道、社区等多方筹措资金，增添健身设施，改善环境，便于辖区居民参加体育锻炼。

2.6中心考核组每季度对责任医生负责的慢性病患者进行考核，每个责任医生抽取20份糖尿病档案，核对医生有否上门或电话随访，患者的近期用药情况、空腹血糖、餐后2 h血糖及饮食、运动锻炼、吸烟情况有无改善，与电脑录入的情况是否相符，并与绩效考核挂钩。

3结果

通过对辖区315例糖尿病患者进行社区综合干预前后的比较，差异有显著性，（P<0.01），患者对疾病的基本知识、危险因素、饮食远动的重要性及服药依从性的认识有了明显提高，不良生活习惯逐渐改善，见表1。空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白明显降低，见表2。疾病控制率、知晓率明显提高，并发症降低。

4体会

社区综合干预是一项投入少，产出大，社会效益和经济效益双赢的工程，充分发挥和应用社区卫生服务的可及性、连续性、综合性的特点和优势，把工作重心从以治疗为重点转向以预防保健为重点，以医院为中心转向以社区为中心。调动患者参与各项健康管理的积极性，增强自我保健意识，充分发挥患者的主观能动性，变被动接受治疗为主动促进健康，自我约束能力明显提高，病情得到良好控制，疾病知晓率、血糖控制率明显提高，降低了并发症及医疗费用，提高了生活质量，促进了健康。对达到控制慢性病发生发展起着重大的远期效应。

参考文献：

[1]严秋萍.浅谈糖尿病现代综合疗法的教育目标[J].现代临床护理杂志，2003，1（4）：16-17.

[2]范淑玉.社区糖尿病患者自护与护理干预[J].右江民族医学院学报，2007，（3）：455-457.

编辑/肖慧