经皮肾镜术后并发感染性休克及多器官功能障碍综合征的预警指标研究及防治对策

梁阳冰，覃斌，黄向华，李长赞，季汉初，吴清国

(广西医科大学第八附属医院 泌尿外科，广西 贵港 537100)



经皮肾镜术后并发感染性休克及多器官功能障碍综合征的预警指标研究及防治对策

梁阳冰，覃斌，黄向华，李长赞，季汉初，吴清国

(广西医科大学第八附属医院 泌尿外科，广西 贵港 537100)

目的 探讨经皮肾镜(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)术后并发感染性休克、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrone,MODS)的预警指标及防治对策。方法 选取2004年1月～2014年12月在广西医科大学第八附属医院治疗的经皮肾镜(PCNL)术后并发感染性休克及多器官功能障碍综合征(MODS)患者30例为观察组，同时选取PCNL术后未发生MODS患者35例作为对照组，检测两组患者血小板(PLT)、D-二聚体(DD)、血清白蛋白(ALB)、胆碱酯酶(CHE)及肌钙蛋白T(TNT)水平。结果 观察组患者入院24 h PLT、CHE、ALB分别为(103.25±35.27)×109/L、(2313.38±231.65) U/L和(22.43±5.38) g/L,明显低于对照组，而TNT和DD为(0.67±0.17) ng/mL和(2.56±0.93) mg/L，明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组患者中死亡患者PLT、CHE、ALB分别为(87.32±21.27)×109/L、(2109.26±219.41) U/L和(19.38±4.28) g/L，明显低于未死亡患者，而TNT和DD为(0.78±0.13) ng/ml和(3.04±0.77) mg/L，明显高于未死亡患者，差异均有统计学意义(P<0.05)；器官功能障碍数为2个的患者病死率为41.67%，器官功能障碍数为3个的患者病死率为44.44%，器官功能障碍数≥4个的患者病死率为100%。结论 血小板、D-二聚体、血清白蛋白、胆碱酯酶、肌钙蛋白、器官功能障碍数目可作为经皮肾镜术后并发感染性休克及多器官功能障碍综合征患者的预警指标。

PCNL；感染性休克；MODS；预警指标；血清白蛋白；胆碱酯酶；肌钙蛋白T；

经皮肾镜(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)术常用于肾结石工作中，手术具有微创特征，患者损伤较小，痛苦轻微，且取石彻底，术后患者可快速恢复[1-3]。但是PCNL需求较高的手术技巧，且实际手术中主刀医生需根据患者机体状态、组织解剖结构、结石部位、大小、成分等情况来设计最终手术路径，以免增加患者出血、结石残余及其他并发症率[4-5]。尽管临床一直在优化PCNL的手术操作，但实际工作中依然有患者术后合并感染性休克及多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，这将严重影响手术疗效，并可能危及患者生命。因此，为探讨经皮肾镜(PCNL)术后并发感染性休克及多器官功能障碍综合征(MODS)的预警指标及防治对策，进行了如下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2004年1月～2014年12月在广西医科大学第八附属医院治疗的经皮肾镜(PCNL)术后并发感染性休克以及多器官功能障碍综合征(MODS)患者，纳入标准：①均为 PCNL术后并发MODS患者；②患者及家属知情同意，能配合研究。排除标准：非PCNL术后并发MODS患者；不能配合研究者。本次研究共纳入PCNL术后并发感染性休克18例，并发MODS患者12例，同时纳入观察组进行观察，同时选取同期PCNL术后未发生感染性休克以及MODS患者35例作为对照，观察组男性17例，女性13例，平均年龄(60.17±12.16)岁，对照组男性19例，女性16例，平均年龄(59.73±11.08)岁，两组在性别构成、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义。

1.2 检测方法 抽取患者5 mL外周静脉血，选用全自动生化分析仪检测血小板(PLT)、胆碱酯酶(CHE)、血清白蛋白(ALB)、肌钙蛋白T(TNT)、D-二聚体(DD)含量，其中TNT选用免疫层析法检测，ALB选用溴甲酚绿终点法检测，CHE选用连续监测法检测，操作严格按照仪器说明书进行。

2 结果

2.1 2组患者血小板(PLT) 、胆碱酯酶、血清白蛋白、D-二聚体(DD)及肌钙蛋白T(TNT)比较 观察组患者入院24 h血小板(PLT)、胆碱酯酶(CHE)和血清白蛋白(ALB)明显低于对照组(P<0.05)，而D-二聚体(DD)和肌钙蛋白T(TNT)均明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者血小板、胆碱酯酶、血清白蛋白、D-二聚体及肌钙蛋白±s)Tab.2 Comparison of platelet, Che, serum albumin, D- two dimer and troponin between two ±s)

2.2 观察组死亡患者与未死亡患者各指标比较 将观察组患者根据结局分为死亡组和未死亡组，其中死亡组患者入院24 h PLT、CHE、ALB明显低于未死亡组(P<0.05)，而DD和TNT明显高于未死亡组水平(P<0.05)，见表3。

表3 观察组死亡患者与未死亡患者各指标比较±s)Tab.3 Comparison of death patients and none death patients in the observation ±s)

2.3 器官功能障碍数与死亡关系 器官功能障碍数为2个的患者病死率为41.67%，器官功能障碍数为3个的患者病死率为44.44%，器官功能障碍数≥4个的患者病死率为100%。

3 讨论

多器官功能障碍综合征(MODS)也被称为多器官衰竭，该类疾病患者多因感染、创伤以及大手术损伤而出现一个以上系统或器官的急性功能障碍或衰竭[6]。一般情况下，MODS最早累及肺部，而后作用肾脏、肝脏、心血管、肠胃、凝血系统、免疫系统等。MODS具有继发性、进行性以及顺序性特征，起病急，发展快，严重影响患者生命安全[7]。对于MODS的发病机制临床还存在多种学说，其中炎症反应学说认为，感染及创伤诱发的组织损伤及毒素介导的全身性炎症反应是器官功能衰竭的根本原因，大量炎症介质的释放将导致SIRS和CARS免疫失衡，并诱发炎症反应失控，导致相关因子的保护性作用转化为破坏作用，不但可直接损伤局部组织，还可对远隔器官进行破坏。缺血再灌注及自由基学说认为MODS与组织氧输送能力降低带来的缺血缺氧性损伤以及自由基大量释放介导的细胞凋亡有关[8]。肠道动力学说，该学说认为肠道菌群及毒素库是MODS患者菌血症的重要来源，在创伤、感染状态下，肠道毒素可通过细菌移位或激活肠道相关免疫细胞来参与MODS的发生、发展[9]。

经皮肾镜(PCNL)术虽然是微创术式的一种，但手术难度较大，临床常因多种因素作用而导致患者合并大出血、感染等并发症，并可能因此诱发并发感染性休克及MODS。MODS病理损伤是可逆的，治愈后患者相关器官功能可完全恢复，且无相关后遗症，无复发，因此早期的诊断成为降低MODS威胁，保证 PCNL术患者健康的重要方式。本次研究中选用胆碱酯酶、血清白蛋白、肌钙蛋白T、血小板、D-二聚体、作为MODS的预警标志，其中胆碱酯酶(CHE)是水解酶的一种，广泛存在于血浆、肝、肾、肠道内，对乙酰胆碱具有水解作为[10]。而乙酰胆碱则是胆碱能神经末梢释放的一种神经介质，在神经-肌肉传递工作中具有重要作用。当CHE水解功能抑制时，乙酰胆碱将大量集聚被导致胆碱能神经过度兴奋，患者将出现类似有机磷中毒的症状。低表达的CHE提示患者可能合并肝炎、营养不良、急性感染、慢性肾炎等疾病[11]。血清白蛋白(ALB)是肝脏合成的一种蛋白质，具有清除自由基，抑制血小板集聚，抗凝等疗效。临床常将ALB用于休克、烧伤、大出血等疾病的治疗工作中[12]。肌钙蛋白T(TNT)是临床常用的心肌梗死、心肌炎诊断标志物，高表达的TNT提示患者存在严重的心肌损伤情况[13]。D-二聚体(DD)是继发性纤维蛋白溶解功能常用检测指标，与高凝、肾脏疾病、弥散性血管内凝血等有关[14-15]。本次研究中发现观察组患者入院24 h PLT、CHE、ALB明显低于对照组(P<0.05)，而TNT和DD明显高于对照组(P<0.05)。此外，MODS患者中死亡患者PLT、CHE、ALB明显低于未死亡患者(P<0.05)，而TNT和DD明显高于未死亡患者(P<0.05)，可以发现低表达的PLT、CHE、ALB及高表达的TNT、DD与MODS严重程度存在重要影响，提示ALT、CHE、ALB、TNT、DD可作为MODS的预测指标。本研究还发现器官功能障碍数≥4个的患者病死率为100%，高于器官功能障碍数为2个和3个的患者病死率，这表明器官功能障碍数与MODS严重程度可能呈正相关，可用于预测MODS患者预后。

综上所述，血清白蛋白、胆碱酯酶、肌钙蛋白T以及器官功能障碍数等指标与经皮肾镜术后并发感染性休克及多器官功能障碍综合征患者疾病严重程度呈明显相关性，可作为本病的预警指标。

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(编校：谭玲)

Research on warning indexes for percutaneous nephroscope complicated septic shock and multiple organ dysfunction syndrome and prevention countermeasures

LIANG Yang-bing, QIN Bin, HUANG Xiang-hua, LI Chang-zan, JI Han-chu, WU Qing-guo

(Departmemt of Urology Surgery，The Eighth Hospital Affiliated to Guangxi Medical University, Guigang 537100, China)

ObjectiveTo evaluate early warning indexes of percutaneous nephroscope complicated with septic shock and multiple organ dysfunction syndrome and prevention countermeasures.MethodsThirty patients with PCNL complicated with septic shock and MODS were selected from January 2004 to December 2014, and 35 patients suffering from MODS after PCNL were divided into the control groups, and the levels of platelet (PLT), D-dimer (DD), serum albumin (ALB), cholinesterase (CHE) and troponin T (TNT) of patients in two groups were detected.ResultsPLT, CHE and ALB of patients in observation group were (103.25±35.27)×109/ L, (2313.38±231.65) U/L and (22.43±5.38)g/L, respectively, being significantly lower than those of patients in control group, and TNT and DD were (0.67±0.17) ng/mL and (2.56±0.93) mg/L, respectively, being significantly higher than those of patients in control group, the differences were statistically significant (P< 0.05).PLT, CHE and ALB of death patients in observation group were (87.32±21.27)×109/L, (2109.26±219.41) U/L and (19.38±4.28) g/L, respectively, being significantly lower than those of survived patients, TNT and DD were (0.78±0.13) ng/mL and (3.04 ±0.77) mg/L, respectively, being significantly higher than those of survived patients, the differences were statistically significant (P<0.05).The fatality rate of patients with two organ dysfunctions more than 41.67%.The fatality rate of patients with three organ dysfunctions was 44.44%.The fatality rate of patients with organ dysfunctions more than 4 was 100%.Conclusionsfor Platelets, D-dimer, serum albumin, cholinesterase and calcium muscular,organ dysfunction number may serve as early warning indexes of patients with postoperative percutaneous nephroscope complicated septic shock and multiple organ dysfunction syndromes.

PCNL; septic shock; MODS; warning indexes; serum albumin; cholinesterase, troponin T

梁阳冰，男，本科，主治医师，研究方向：泌尿外科研究，E-mail：2676836857@qq.com。

R692.4

A

1005-1678(2015)05-0159-03