连续性血液滤过联合纳洛酮治疗PICU多器官功能障碍综合征的临床分析

杨房，翟波，金志鹏

(郑州市儿童医院 胸心外科，河南 郑州 450000)



连续性血液滤过联合纳洛酮治疗PICU多器官功能障碍综合征的临床分析

杨房，翟波，金志鹏

(郑州市儿童医院 胸心外科，河南 郑州 450000)

目的 探讨连续性血液滤过联合纳洛酮治疗儿科重症监护病房(pediatric intensive care unit，PICU)多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的治疗效果及应用价值。方法 选择郑州市儿童医院治疗的多器官功能障碍综合征患者42例作为研究对象，采取随机数字表法分为观察组和对照组，每组各21例，对照组采用PICH常规治疗，观察组在对照组基础上联合连续性血液滤过和纳洛酮治疗，比较2组患者生命体征、肌酐、肌酸激酶及天冬氨酸转氨酶水平以及住院时间与血液滤过使用时间。结果 观察组患者治疗后1 d和治疗后3 d在心率、氧合指数、肌酐、肌酸激酶以及天冬氨酸转氨酶各项指标改善情况均优于对照组同一时间节点(P<0.05)。观察组连续性血液滤过使用时间和住院时间均短于对照组(P<0.05)。结论 采用连续性血液滤过联合纳洛酮治疗PICU中MODS疗效可靠，明显改善患者肾脏功能，缩短患者住院时间，清除患者血浆中的炎症介质因子。

连续性血液滤过；纳洛酮；多器官功能障碍综合征

多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是严重创伤、休克、感染及大手术等原发病24 h后，机体同时或序贯发生2个或2个以上器官或系统功能障碍的临床综合征，是儿科重症监护病房(pediatric intensive care unit，PICU)的常见疾病[1]。MODS患者2个以上器官功能衰竭死亡率为50%～60%，而4个或4个以上器官功能衰竭者，死亡率几乎达到100%[2]。因此寻找积极有效的治疗方法是目前国内外研究的热点。近年来，连续性血液滤过是治疗多器官功能障碍综合征中的重要手段[3]，在多脏器功能衰竭的治疗过程中起到关键作用，显著改善危重患儿的预后。连续性血液滤过能够缓慢持续地清除毒素、维持内环境平衡、改善内皮及免疫细胞功能紊乱等作用[4]，并且清除了具有血管活性的炎症介质，适合合并心功能不全和血压不稳的危重患儿的抢救。本研究采用连续性血液滤过联合纳洛酮治疗PICU中MODS取得了满意的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月～2014年1月在郑州市儿童医院PICU治疗的MODS患者42例作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组21例，所有患者诊断均符合《多脏器功能失常综合征(MODS)病情分明诊断及严重程度评分标准》[5]制定的诊断标准。其中观察组男性患者13例，女性患者8例，年龄8个月～12岁，平均年龄(5.26±1.98)岁，其中原发病为全身感染患者16例，复杂先心术后3例 ，多发性外伤2例；对照组男性患者12例，女性患者9例，年龄7个月～13岁，平均年龄(5.73±1.87)岁，其中原发病为全身感染患者16例，多发性伤患者2例，复杂先心术后3例。2组患者在年龄、性别、原发病等基本资料采取组间比较，差异不具有统计学意义。

1.2 治疗方案 对照组：给予患者常规治疗方案，包含抗炎、针对原发病治疗等对症支持疗法。

观察组：在对照组治疗的基础上给予患者连续血液滤过方法(CVVH)治疗，采用瑞典金宝(GAMBRO)公司的Prismaflex连续性肾脏替代机，连续静脉-静脉血液滤过的剂量为2.0～4.0 L/h，血流量为60～200 mL/min，超滤的速度为0～650 mL/h，治疗时间为4～6 h，患者使用经股静脉留置双腔导管进行建立血管的通路，抗凝方案则根据患者凝血功能使用普通肝素钠抗凝。同时给予纳洛酮治疗，首次剂量为0.01 mg/kg加入5%葡萄糖注射液5 mL进行静脉推注，然后以纳洛酮0.01～0.04 mg/kg进行静脉滴注每隔2 h。

1.3 观察指标 记录2组患者连续性血液滤过使用时间和住院时间。治疗后1 d和治疗后3 d心率变化由普朗JP2000-09监护仪测量记录、氧合指数(PaO2/FiO2)由雷度800血液气体分析仪[雷度米特医疗设备(上海)有限公司]检测。

活化部分凝血酶原时间由活化部分凝血酶原试剂盒(上海广锐生物科技有限公司)测定、肌酐、肌酸激酶以及天冬氨酸转氨酶分别采用肌酐、肌酸激酶以及天冬氨酸转氨酶试剂盒(武汉博士的生物技术有限公司)测定。整个实验过程严格按着试剂盒说明书进行操作。

2 结果

2.1 治疗第1天，第3天心率、氧合指数、活化部分凝血酶原时间比较 与对照组治疗1天比较，实验组患者心率较低，氧合指数较高(P<0.05)，活化部分凝血酶原时间差异无统计学意义。与对照组治疗3天比较，实验组患者心率较低，氧合指数较高(P<0.05)，活化部分凝血酶原时间差异无统计学意义。见表1。

表1 患者心率、氧合指数、活化部分凝血酶原时间比较±s)Tab.1 Comparison of heart rate， oxygenation index， activated partial prothrombin ±s)

*P<0.05，与对照组相比，compared with control group

2.2 患者治疗第1天，第3天、肌酐肌酸激酶、凝血酶原及天冬氨酸转氨酶比较 与对照组入院第1天比较，实验组患者肌酐、肌酸激酶、天冬氨酸转氨酶较低(P<0.05)。与对照组入院第3天比较，实验组患者肌酐、肌酸激酶、天冬氨酸转氨酶较低(P<0.05)。见表2。

组别 例数时间肌酐肌酸激酶天冬氨酸转氨酶对照组21治疗1d353.83±45.31 2598.47±321.761652.64±242.49 治疗3d222.73±33.791278.32±142.65759.23±65.51观察组21治疗1d169.93±22.03*2005.39±30.28*1087.31±123.58*治疗3d142.72±20.05*498.66±70.52*310.75±42.03*

*P<0.05，与对照组相比，compared with control group

2.3 2组连续性血液滤过时间与住院时间比较 与对照组比较，实验组连续性血液滤过时间较短，住院时间较短(P<0.05)。见表3。

表3 2组连续性血液滤过时间与住院时间比较±s，d)Tab.3 Comparison of the continuous blood filtration time and hospitalization ±s,d)

*P<0.05，与对照组相比，compared with control group

3 讨论

研究发现全身炎症性反应综合征是感染与非感染的因素刺激了宿主导致炎症过度反应结果[6]，这些因素造成了机体免疫系统受到刺激释放出体液与细胞因子，这会对血管的张力与渗透性产生严重的影响，因此造成了微循环障碍、休克以及器官的功能衰竭。损伤-应激反应-SIRS-MODS是一个逐渐发展、动态变化的过程，而MODS是SIRS发展过程中最严重阶段[7]，研究发现许多炎性疾病可使体内单核巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞等炎性细胞激活，产生多种细胞因子，加剧全身反应，形成全身炎症反应综合征，并最终导致多器官功能障碍[8]。所以MODS的本质是由于内分泌介导机体对于全身的系统性炎症反应的适应性和双相性的反应，如果不及时的清除诱因会让炎症反应继续发展，机体的免疫功能出现紊乱造成了疾病的进展，最终表现为炎症的失控，发展成多器官脏器功能衰竭，因此清除体内过多的炎症介质是国内外研究的热点。

连续性血液滤过属于连续性肾脏替代治疗的一种方法，可以持续缓慢的清除了体内的溶质与过多的水分有助于积极的营养支持[9]，目前已经在PICU中广泛的使用。该方法可以有效地清楚了循环过程中炎症介质，能过阻断炎症的级联反应，改善了患者全身的炎症性反应过程，通过血浆的滤过与吸附清除了患者血液中的内毒素物质；其次该方式通过清除患者间质的水分改善了微循环与细胞的摄氧能力，进而改善了组织中的氧利用率。此外，连续性血液滤过可以持续稳定的调控氮质血症与水电解质紊乱和酸碱失衡，同时可以为营养与代谢支持创造一定的条件，保证了患者机体的内环境恢复并维持了心、脑、肾、肺等脏器的正常活动提供有效的营养支持与保障。本院还同时使用了纳洛酮进行治疗，该药物属于人工合成的羟二氢吗啡酮衍生物[10]，可以迅速地分布于全身，通过血脑屏障后在脑内的浓度升高，属于特异性的吗啡受体拮抗药物，其可以解除对于前列腺素与儿茶酚胺类物质的心血管与微循环抑制效果，促进了患者血压回升；同时可以抑制钙离子的内流，保护了细胞膜的完整，减少了氧自由基产生对再灌注损伤程度，其通过对抗外周组织阿片肽样作用抑制了感染时产生的大量白细胞释放出的自由基，保证了细胞膜完整，改善患者血流动力学，增加了组织的灌注，对重要的脏器具有保护作用；此外纳洛酮还具有阻断阿片肽对于中枢抑制效果，保护患者脑组织，增强了神经功能的传导，防止在休克时产生的脑水肿，促进患者意识的恢复，促进了自主呼吸作用。外源性阿片有诱导T细胞及一些神经细胞株凋亡的作用。由于在外伤等应激状态下，颅脑损伤局部可释放大量的内阿片肽，纳洛酮也可通过拮抗阿片受体起到抗凋亡作用，并发现在动物实验中纳洛酮治疗脑外伤有一定的时间窗，应用越早，其抗凋亡和抗脑水肿作用越好[11]。本研究显示，观察组患者治疗后1 d和治疗后3 d在心率、氧合指数、活化部分凝血酶原时间、肌酐、肌酸激酶以及天冬氨酸转氨酶各项指标改善情况均优于对照组同一时间节点，组间对比差异有统计学意义(P<0.05)。观察组连续性血液滤过使用时间和住院时间均短于对照组，组间对比差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，采用连续性血液滤过联合纳洛酮治疗PICU多器官功能障碍综合征疗效可靠，明显改善患者肾脏功能，缩短患者住院时间，清除患者血浆中的炎症介质因子。

[1] 毕月阳.连续性血液净化治疗多器官功能障碍综合征的临床研究[J].滨州医学院学报，2008，34(4)：313-314.

[2] 陈文涛，韩素英，杨勤，等.多器官功能障碍综合征患者持续床旁血液滤过的观察及护理[J].新疆医学，2014，44(10)：139-143.

[3] 季大玺，谢红浪.连续性血液净化在多器官功能障碍综合征中的应用现状[J].中国实用外科杂志，2002，22(2)：112-116.

[4] 梁勇.连续性血液滤过治疗顽固性心力衰竭合并肾功能不全30例疗效研究[J].吉林医学，2010，31(13)：1803-1804.

[5] 王今达，王宝恩.多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准[J].中国危重病急救医学，1995(6)：346-347.

[6] 谷强，王莹，李璧如.重症患儿全身炎症反应综合征合并脏器功能衰竭的相关因素分析[J].中国综合临床，2005，21(8)：754-755.

[7] 朱建幸，谢利娟.全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征的处理[J].中国循证儿科杂志，2008(3)：44-47.

[8] 李维勤.持续高容量血液净化治疗重症急性胰腺炎的现状与展望[J].胰腺病学，2007，7(2)：69-71.

[9] 刘颖，刘晓莉，李晓玲，等.连续性血液净化的临床应用[J].现代医药卫生，2008，24(23)：3553-3555.

[10] 仲燕宝.新生儿窒息复苏首选纳洛酮的体会[J].现代中西医结合杂志，2003，12(10)：1072.

[11] 关国梁，黄志雄，林启明，等.纳洛酮对颅脑外伤患者神经功能的保护作用[J].中华实验外科杂志，2003，20(5)：470-471.

(编校：谭玲)

Clinical analysis of continuous blood filtration combined with naloxone in treatment of PICU multiple organ dysfunction syndrome

YANG Fang, ZHAI Bo, JIN Zhi-peng

(Department of Cardiothoracic Surgery, Children’s Hospital of Zhengzhou City, Zhengzhou 450000, China)

ObjectiveTo investigate clinical effect of patients with PICU multiple organ dysfunction by continuous blood filtration combined with naloxone.Methods42 patients with multiple organ function failure were selected and randomly divided into 2 groups. The control group were treated by PICU conventional therapy, the experiment group were treated by continuous blood filtration combined with Naloxone.Vital signs, creatinine, creatine kinase and aspartate aminotransferase levels, length of stay and blood filtration were compared after 1 day and 3 days treatment.ResultsCompared with control group,heart rate, oxidation index,creatinine and aspartate aminotransferase levels of the experiment group were lower(P<0.05). After 1 day and 3 days, compared with cnontrol group, length of stay and blood filtration of the experiment were lower(P<0.05).ConclusionContinuous blood filtration combined with naloxone in treatment of multiple organ dysfunction syndrome PICU is effective and reliable. It can significantly improve renal function, shorten the length of hospital stay, and remove inflammatory mediators in plasma of patients.

continuous blood filtration; naloxone; multiple organ dysfunction syndrome

杨房，男，硕士，主治医师，研究方向：小儿先心病的外科治疗，E-mail：zzyangfang@yeah.net。

R98

A

1005-1678(2015)08-0125-03