双侧髂动脉搭桥术后高HLA 抗体受者行再次肾移植一例

明英姿 刘洪 邵明杰 庄权 叶少军 佘兴国 牛英叶啟发 邹义洲

肾移植术后髂动脉并发症较为少见，但一旦发生可导致移植肾丢失，严重者可导致受者死亡［1］。既往国内外报道对于肾移植术后反复髂动脉破裂出血的受者多采用双侧髂动脉搭桥的方式，以保障患肢的血运及受者的生命安全［2-3］。出现髂动脉并发症的受者行再次肾移植难度较大，因为经历首次肾移植以及术中或术后抢救性的大量输血后，受者体内的人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)抗体常常增高［4］。2014 年3 月，中南大学湘雅三医院器官移植中心成功完成1 例双侧髂动脉搭桥术后伴高HLA 抗体受者的再次肾移植，现报道如下。

1 临床资料

受者男性，4 9 岁，血型B 型，体质量指数31.79 kg/m2。因慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭于2012 年4 月在中南大学湘雅三医院器官移植中心行首次同种异体肾移植术，为心脏死亡器官捐献(donation after cardiac death，DCD)供肾，由中国器官分配与共享系统分配。术前受者群体反应性抗体为阴性，双侧髂血管彩色多普勒超声检查无异常，组织配型无明显错配，交叉配型试验阴性。本例手术方案通过湖南省医学伦理委员会的审核。动脉吻合方式为受者右侧髂外动脉与供者肾动脉进行端侧吻合，静脉吻合方式为受者右侧髂外静脉与供者肾静脉进行端侧吻合，输尿管黏膜与膀胱黏膜直接吻合并常规留置D-J 管。术后常规采用三联免疫抑制方案治疗:他克莫司+吗替麦考酚酯+糖皮质激素。术后受者恢复良好，血清肌酐逐渐降低，7 d 内降至正常水平。受者于术后第9 天突然出现无尿伴移植肾肾区疼痛，急诊彩色多普勒超声提示移植肾无血流，考虑移植肾动脉栓塞，予以急诊切除移植肾并行病理学检查。移植肾切除术后第14 天，受者手术处发生大出血，探查见右侧髂外动脉吻合口溃烂，随即采集血样和破溃处血管送检并行细菌培养，细菌培养提示液化沙雷菌及屎肠球菌感染阳性，真菌培养均为阴性。使用本中心冻存的DCD 来源的髂外动脉行血管成形术，利用受者左侧髂外动脉的新鲜血供搭桥至右侧髂外动脉，重建右侧下肢动脉血液循环，髂动脉搭桥后受者CT 三维重建结果见图1。

图1 受者髂动脉搭桥术后髂部血管CT 三维重建结果

受者移植肾切除后，接受严格的抗感染治疗，同时预防真菌感染并行营养支持，常规血液透析，等待再次肾移植。在等待移植过程中，受者群体反应性Ⅰ类抗体和Ⅱ类抗体检查均为阳性，透析2 个月后再次检测发现群体反应性Ⅰ类抗体阴性，Ⅱ类抗体阳性率50%。2013 年11 月出现再次移植的机会，液相芯片分析发现受者存在供者特异性抗体，行T、B 细胞交叉配型试验发现B 细胞交叉配型阳性，遂决定放弃手术。2014 年3 月再次拟为受者行同种异体肾移植术，术前虚拟配型为阴性，液相芯片分析可见抗HLA-DR7、DR52、DR9 及DR12 抗体阳性，无供者特异性抗体，T、B 细胞交叉配型均为阴性，遂决定实施再次肾移植手术。DCD 供肾由中国器官分配与共享系统分配，手术方案经湖南省医学伦理委员会审批通过。术中动脉吻合方式为受者髂内动脉与供者肾动脉进行端端吻合，受者髂内静脉与供者肾静脉进行端端吻合，输尿管黏膜与膀胱黏膜直接吻合并常规留置D-J 管。再次肾移植术后常规采用三联免疫抑制方案治疗:他克莫司+吗替麦考酚酯+糖皮质激素，辅助应用丙种球蛋白，并实施6 次血液透析辅助治疗。再次肾移植术后受者尿量逐渐增多(图2)，血清肌酐逐渐下降(图3)，血红蛋白稳定在100 g/dL，肾功能恢复良好。移植肾彩色多普勒超声提示移植肾血流丰富(图4)，动脉阻力指数＜70%。

2 讨 论

肾移植术后相关血管并发症的发生率约为2.5% ～14%［5-6］，发生血管并发症且伴有高HLA 抗体行再次肾移植的病例在国内外尚不多见。随着移植手术技术的不断发展，因手术操作造成的动脉吻合口出血、动脉瘤等严重血管并发症的发生率较前明显减低［4-5］，相关移植中心曾报道过肾移植术后血管并发症的发生及诊治个案［7-10］。此类受者由于动脉出血、大量输血及肾移植手术史，往往有大量的HLA 抗体产生，因此获得再次肾移植的机会不多［11］。如何处理此类受者的再次肾移植，尤为重要。我们在处理本例受者再次肾移植的过程中得到了几点体会，分析如下。

2.1 肾移植术后血管并发症的原因及防治

血管并发症发病原因很多，如移植肾动脉瘤、肾动静脉栓塞、狭窄、急性肾小管坏死、急性排斥反应及感染等［12-15］。根据切除移植肾的病理检查及细菌培养结果推测，我们认为本例受者出现髂动脉并发症可能由感染引起，且高度怀疑供者存在感染。DCD 供者有其特殊性，大多数DCD 供者存在原发疾病或机体有急性损伤，经过了休克、感染、抢救及治疗等过程，部分DCD 供者还有较长时间ICU 治疗史，气管插管及静脉导管等介入性有创治疗，加之长期卧床、营养不良、护理不到位、免疫力低下以及药物干预，都有可能引起供者的严重感染［5，16］。因此，国外很多中心对使用ICU 救治时间超过7 d 的供器官保留谨慎态度［17-18］。因此，对供者应该定期行血液、尿液及痰培养等检查，在术前评估供者的感染情况;供者的治疗和所有医疗操作需在正规医院遵循无菌原则;移植术后，对受者亦应加强预防性抗感染治疗;对于严重有活动性感染的供者，如治疗无法控制，应放弃捐献［19］。

图2 再次肾移植术后受者尿量变化

图3 再次肾移植术后受者血清肌酐变化

图4 再次肾移植后7 d 移植肾彩色多普勒超声检查

在处理本例受者髂动脉出血的过程中，我们认为有必要日常保存备用血管，以满足血管搭桥术的使用。人工血管、供者血管或自体血管均可在血管搭桥中使用［20］，但在临床工作中我们发现供者或自体血管较人工血管更符合人体的生理特征，值得推广［21］。目前，DCD 工作开展广泛，在获取DCD 器官的同时可保留供器官的髂外血管并标注特征(长度、血型及时间等)后妥善保存以备用。来源于DCD 供器官的髂外血管不仅组织相容性好，术后效果好，且还可减轻受者的经济负担。

2.2 再次肾移植的术前准备

再次肾移植时，较高的HLA 抗体是受者再次肾移植术后恢复不良的高危因素［22］。术前良好的组织配型及完善的实验室检查对于此类受者至关重要。我们认为，最新的液相芯片分析法检测受者体内HLA 抗体比传统的ELISA 法精确性高，可发现供者特异性抗体，从而避免高风险移植。此外，我们还对供受者的T、B 细胞进行了交叉配型，这是该类受者手术前必要的检查［23］。如果术前能够运用虚拟配型来选择受者，将为移植医师和受者的手术安全提供更多保障，因为虚拟配型为选择受者提供了更多的时间和空间。正因为应用了上述术前检查，本例受者恢复良好。

2.3 再次肾移植的手术方式

本例受者两侧髂动脉均多次遭手术破坏，其中右侧髂外动脉已结扎，血供靠左侧髂动脉供给。右侧髂内动脉由于多次手术，术后粘连、疤痕形成，不易剥离，难以再作为手术选择血管，而左侧髂外动脉及股动脉段均有搭桥血管，只能选择与左侧髂内动脉进行吻合。为了给此类受者再次肾移植的机会，我们在行双侧髂血管搭桥的时候，尽量选择位置较低的股动脉，从而避免破坏再次手术需用到的髂窝部位。肾移植术后由于动脉并发症导致移植肾丢失甚至受者截肢的案例已有报道［24］，因此我们十分重视移植肾动脉与受者髂内动脉吻合方式。我们认为，一旦发生严重血管侵蚀或感染，可直接切除移植肾，结扎髂内动脉，以免造成二次血管出血，减少受者死亡危险。

总之，肾移植术后髂外动脉血管并发症的治疗方式多采用对侧髂动脉搭桥，对于此类受者行再次肾移植，需考虑HLA 抗体情况，如何有效地在手术和免疫方面规避风险尤为重要。

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