婴幼儿供者器官联合切取时供肾切取和修整方法的探讨

刘毅 杨先振 宋华 常征 沈弋桢 张爱民 郝俊文 刘少鸽 李香铁

器官供求矛盾是全球器官移植领域共同的问题，婴幼儿心脏死亡器官捐献(donation after cardiac death，DCD)供肾用于成人肾移植扩大了供器官来源。2012 年8 月至2013 年5 月，济南军区总医院成功完成婴幼儿DCD 供肾肾移植5 例，供肾采用联合整块切取的方法，成人受者均采用整体肾移植术。本文对婴幼儿供肾切取和修整方法进行总结。

1 资料和方法

1.1 供、受者资料

供、受者一般资料见表1。5 例婴幼儿供者中，男性4 例，女性1 例，中位年龄9 个月(0. 5 ～27 个月)，中位体质量为10 kg (4 ～14 kg)。死亡原因为颅脑外伤4 例、溺水1 例。患儿病情均危重，经山东省红十字会协调，5 例患儿父母均同意在患儿心脏死亡后捐献器官(中国三类)。供肾获取后，经中国人体器官分配与共享系统分配至我中心。经济南军区总医院人体器官移植技术临床应用与伦理委员会批准，同意实施器官获取和移植手术。

5 例成人受者中，男性4 例，女性1 例，中位年龄37 岁(28 ～38 岁)，中位体质量64 kg(44 ～68 kg)，原发病均为慢性肾小球肾炎。术前接受血液透析4 例，接受腹膜透析1 例，中位透析时间为17 个月(6 ～30 个月)。

1.2 供器官切取

5 例婴幼儿供者均采用原位灌注腹部多器官联合切取的方法。供者平卧位，聚维酮碘消毒皮肤后，铺无菌巾。取腹部“十字”切口，上至剑突，下达耻骨联合，两侧至腋中线。推开肠袢，暴露腹主动脉和下腔静脉分叉处。剪开右侧髂总动脉前壁，行动脉插管并结扎固定灌注管，将左侧髂总动、静脉根部结扎，以1 000 mL 0 ～4 ℃UW 液灌洗，灌注压力约为80 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa，下同)。于膈肌上方钳夹主动脉，剪断肝上、下下腔静脉，开放流出道。提起横结肠，于小肠系膜根部右侧游离并显露肠系膜上静脉，剪开静脉前壁，将门静脉灌洗管插至门静脉主干内，以1 000 mL 0 ～4 ℃UW 液灌洗，灌注压力约为80 cmH2O。灌洗时，观察器官灌注情况，初步评估器官质量。

常规腹部器官簇切取由回盲部开始，靠近结肠剪断其系膜至乙状结肠，将全部结肠移至腹腔外。近小肠系膜根部剪断小肠系膜和Treitz 韧带，移走空肠和回肠。沿胃小弯向下锐性分离肝胃韧带，沿胃大弯向下锐性分离至食管下段，钳夹切断食管。于肝十二指肠韧带处分离暴露胆道、门静脉、肝总动脉、胃十二指肠动脉及肝固有动脉，剪断门静脉、肝总动脉、肝十二指肠动脉及胆总管，将胃和十二指肠移出腹腔。游离肝脏，剪开膈肌、左右三角韧带、镰状韧带及肝圆韧带。于双侧肾包膜外游离肾脏直至脊柱旁，于膈肌上方剪断腹主动脉，将肝、肾、脾、胰托起，脊柱前向下游离，于双肾下极水平游离出双侧输尿管，剪开后腹膜并向下游离至膀胱，保留膀胱三角区，膀胱颈部切断。腹主动脉分叉水平剪断血管，将跨左输尿管的乙状结肠钳夹切断。肝、胰、脾、肾、输尿管及膀胱器官簇被整块切取。切取部分髂血管备用。剪开胆囊底，放出胆汁，用生理盐水冲洗胆囊。

1.3 肾脏与腹部脏器的分离

于右侧肝肾间隙锐性分离肾周脂肪囊至肝下下腔静脉，显露左、右肾静脉，于左肾静脉与下腔静脉交界上方至少2 mm 处横断下腔静脉。将器官翻转，暴露主动脉后壁，纵向切开后壁至腹腔干水平，于腹腔干开口下缘、肠系膜上动脉根部横断腹主动脉。若肠系膜上动脉与肾动脉间有2 ～3 mm 距离，亦可于肠系膜上动脉开口下缘横断腹主动脉。将肝肾分离，器官置于双层塑料袋中，以UW 液保存，密封后置入1 ～4 ℃保存箱中冷藏。

表1 供、受者一般资料

1.4 整体肾脏的修整

将腹主动脉和下腔静脉肾血管水平以上近心端用6-0 血管线连续缝合关闭，结扎肾血管以外的各个分支和属支，保留腹主动脉和下腔静脉远心端并裁剪平整。0 ～4 ℃HC-A 液500 mL 二次灌注，将漏液的血管结扎或用6-0 血管线缝扎。裁剪膀胱瓣，保留三角区输尿管膀胱壁内段。

2 结 果

5 例成人受者均为首次肾移植，供肾获取及移植情况见表2。供肾热缺血时间中位数为5 min(4 ～10 min)，灌注良好，无血管损伤。冷缺血时间中位数为6 h(5 ～10 h)。受者均采用整体肾移植术式，血管重建采用腹主动脉和下腔静脉远端与髂血管吻合，尿路重建采用膀胱瓣与膀胱吻合或输尿管分别与膀胱吻合。

1 例受者术后1 个月发生移植肾功能延迟恢复，血清肌酐维持在200 μmol/L;其余4 例术后6 ～9 d 血清肌酐恢复正常，其中1 例术后32 d 发生移植肾动脉破裂导致受者死亡。1 例受者术后14 d 发生尿漏，行输尿管膀胱再植手术恢复。截至2014 年5 月，随访12 ～21 个月，4 例受者均存活。

3 讨 论

为缓解供器官短缺的问题，DCD 越来越受到西方国家的重视，并进行了一系列临床研究和标准的制定［1-7］。近年来，扩大标准的DCD 供肾应用也逐年增加，但由于手术技术要求高、并发症多，婴幼儿DCD 供肾应用率仍然较低。1993—2002 年美国器官移植受者科学登记系统(Scientific Registry of Transplant Recipients，SRTR)数据分析显示，体质量10 kg 以下的婴幼儿供肾弃用率高达40%［8］。根据2012 年12 月4 日SRTR 数据显示，2011 年肾移植DCD 供者中小于1 岁占1.2%，1 ～5 岁占3.0%。因此，婴幼儿供肾的应用尚有许多技术问题需要克服。

器官获取、修整是手术成功的前提。通过本研究5 例婴幼儿供肾的切取和修整，我们体会如下:婴幼儿血管管径小，缺乏现成的气囊灌注导管，需准备F4 ～F14 的导尿管、硅胶管及各种型号输液套管用于灌注;另外，整体肾移植中腹主动脉用于动脉重建，为了防止血管内膜损伤引起血栓形成，避免插管位置过高导致肾灌注不良等，我们采用单侧髂总动脉灌注的方法，插管到腹主动脉髂动脉分叉处，将对侧髂血管钳夹，同时膈肌上方阻断主动脉实施灌注。本研究中5 例婴幼儿供者供肾灌注良好，切取中无血管损伤，术后未发生血栓。

成人常规灌注压力为100 cmH2O，考虑婴幼儿血压较成人低，灌注压应低于成人供者以减少压力性灌注损伤。婴幼儿血压计算如下:收缩压=年龄×2 +80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压=收缩压×2/3，据此婴幼儿平均动脉压约为成人的0.8 倍。因此，我们采用的灌注压力约为80 cmH2O，5 例供器官灌注情况均良好。

婴幼儿肾动脉开口与肠系膜上动脉开口距离短，最近约2 mm，因此分离肝肾时，在不影响供肝的情况下，尽可能保留肾血管以上的下腔静脉和腹主动脉。另外，动脉纵行剖开达腹腔干水平即可，远端腹主动脉应保留完整以用于吻合。血管近心端需缝合关闭，如所留血管较短，缝合时张力大且易导致肾血管开口被缩窄。本研究中有1 例受者发生移植肾动脉破裂，虽未行尸体解剖，但考虑为近端血管缝合时有张力、欠严密，在受者血压控制不良情况下发生破裂出血。因此修肾时动作要轻柔，减少血管牵拉，避免血管扭曲和旋转，避免钳夹血管壁。肾门区域不需过度解剖，但应注意结扎左肾静脉各属支，结扎下腔静脉和腹主动脉各分支和属支，注意结扎淋巴管减少术后淋巴漏的发生。二次灌注时仔细观察，将腹主动脉及下腔静脉漏口用6-0 血管线缝扎［9-10］。

表2 5 例成人受者供肾获取及移植情况

输尿管切取时应注意保留如下组织:输尿管与肾动脉间三角区域、输尿管与肾下极间区域、输尿管周围、膀胱后壁组织(尤其是女性供者，注意保留阴道前壁和膀胱后壁间组织)。由于婴幼儿供者需保留输尿管全长，方能满足无张力与成人受者膀胱吻合，因此切取及修整时保护好输尿管血供、防止输尿管缺血坏死至关重要。修肾时防止输尿管“骨骼化”，保留输尿管开口周围区域膀胱瓣;如膀胱瓣较大，修剪后用4-0 可吸收线缝合成较小的膀胱瓣，便于吻合，解剖缝合时注意膀胱瓣血供。Flechner等［11］报道了3 例婴幼儿供肾整体移植方式用于成人受者，术中采用膀胱三角区肌瓣与受者膀胱吻合的方法，除1 例成人受者发生盆腔脓肿行二次手术吻合外，其余2 例效果良好。本研究3 例成人受者采用膀胱瓣与膀胱吻合，其中1 例术后出现右输尿管末端膀胱瓣坏死、尿漏，手术行输尿管膀胱再植后恢复;另2 例效果良好。输尿管血供主要来自输尿管腹膜下动脉，分为腹膜下支和输尿管支，输尿管支分为升支、降支进入输尿管鞘，继续分为二级分支进入输尿管外膜，这些分支在输尿管外膜下相互吻合形成整个输尿管周围的血管网，可防止输尿管缺血。因此，横断输尿管的位置不受限制。但是，约1/4 输尿管血管没有长的血管分支，而由短分支形成血管网，横断输尿管时易造成断端无血管;另外，分离输尿管会损伤腹膜下动脉供应的输尿管，特别是下段输尿管的一些吻合支。因此，输尿管下段及膀胱肌瓣的血供往往较差，如长度足够，应尽量采用输尿管分别与膀胱吻合方式。本组中有2 例采用双侧输尿管分别与膀胱吻合，术后无输尿管坏死、漏尿和狭窄等并发症。

婴幼儿DCD 供器官切取较成人供者难度大，供肾的精确切取及仔细修整是保证移植成功的关键因素。

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