改良一次性使用导尿管在恶性肿瘤患者鼻出血后鼻孔填塞中的应用

2015-07-06段绪伟许坚

中国癌症防治杂志 2015年2期

关键词：鼻出血鼻孔导尿管

段绪伟许坚

作者单位：530021南宁广西医科大学附属肿瘤医院头颈外科

临床经验

改良一次性使用导尿管在恶性肿瘤患者鼻出血后鼻孔填塞中的应用

段绪伟许坚

作者单位：530021南宁广西医科大学附属肿瘤医院头颈外科

目的比较纱球与改良一次性使用导尿管在治疗恶性肿瘤患者严重鼻出血中的应用及疗效。方法80例恶性肿瘤鼻出血患者中对照组38例，鼻出血予后鼻孔纱球填塞；试验组42例，鼻出血行后鼻孔导尿管填塞。比较两组患者的一次止血治愈率和再次出血率。结果对照组一次止血治愈率为73.68%，试验组一次止血治愈率为92.86%。对照组再次出血率为31.58%，试验组再次出血率为9.52%。试验组一次止血治愈率比对照组高，而再次出血率比对照组低，二者比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）。结论后鼻孔导尿管填塞法操作简便，止血效果好，再次出血率低，在恶性肿瘤患者严重鼻出血时可取代后鼻孔纱球填塞法止血。

恶性肿瘤；后鼻孔填塞；鼻出血；纱球填塞；改良一次性使用导尿管；应用

鼻出血是耳鼻咽喉科常见多发病，常因病情急、出血量多、止血困难而成为临床治疗工作的一大难点。恶性肿瘤引起的鼻出血比较常见，如鼻咽癌、鼻腔鼻窦癌、化疗引起严重血小板减少的各种晚期肿瘤等。临床上对这些患者的鼻腔填塞止血有一定困难。2005～2009年我科用后鼻孔纱球填塞法治疗38例严重鼻出血者；2010～2014年使用改良一次性使用导尿管填塞治疗42例严重鼻出血者，取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2005～2009年在广西医科大学附属肿瘤医院诊治的38例恶性肿瘤鼻出血患者为对照组，采用后鼻孔纱球填塞法止血。其中鼻咽癌放疗后复发肿物出血18例，严重血小板减少的各种恶性肿瘤鼻黏膜出血20例中肝癌1例、肺癌1例、淋巴瘤18例。有2例昏迷患者，5例张口受限。男性20例，女性18例，年龄18～80岁。2010～2014年诊治的42例恶性肿瘤鼻出血患者为试验组，采用改良一次性使用导尿管填塞止血。其中鼻咽癌放疗后复发20例，严重血小板减少的各种恶性肿瘤22例中肝癌1例、肺癌2例、淋巴瘤19例。有2例昏迷患者，6例张口受限。男性23例，女性19例，年龄20～85岁。两组患者年龄、性别、病种分布等的差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。

两组患者一次出血量为150～400 ml，单侧出血的60例中试验组27例，对照组33例。其中鼻左侧出血32例，右侧出血28例。发生于鼻咽部出血38例，鼻腔内及鼻咽部出血42例。

1.2 改良一次性使用导尿管的制作

一次性使用导尿管购自广州维力医疗器械股份有限公司。制作方法：在一次性使用导尿管气囊的根部后方0.5 cm左右用缝线打结、固定，将导尿管头部无气囊附着处剪去。见图1。

图1 改良一次性使用导尿管

图2 改良一次性使用导尿管后鼻孔填塞术后

1.3 治疗方法

1.3.1 后鼻孔纱球填塞术对照组患者按常规方法进行后鼻孔纱球填塞。

1.3.2 改良一次性使用导尿管填塞止血法试验组患者取半坐卧位，用吸引器清除鼻内积留血块。滴入1%麻黄素以充分收缩鼻腔黏膜，判断鼻腔出血来源，如判断为后鼻孔出血，则打开一次性导尿包。首先在导尿管的气囊内注入少量气体后放入水中，检查气囊是否完好，在气囊的尾部后方0.5 cm左右用缝线打结、固定，将导尿管头部无气囊附着处剪去（对于出血较剧烈者，为了抢救生命不主张做改良的导尿管）。再次在水中检查气囊是否完好。确定气囊正常后，抽出气囊内气体，在导尿管表面涂抹石蜡油，在前鼻镜直视下经前鼻孔将导尿管送入出血侧鼻腔，直抵口咽部。术者左手固定导尿管，右手用压舌板压舌，暴露口咽后壁及软腭。由助手用10m l注射器抵住导尿管气囊注气端，先注入10 ml生理盐水。术者拉紧导尿管，使水囊紧嵌后鼻孔。观察咽后壁有无血液自鼻咽部流出，如咽后壁仍有活动性出血，可再向气囊注水1～10ml，使出血停止。注水勿超过30m l，否则气囊会发生破裂。同时观察软腭处隆起情况，防止堵塞口咽部引起呼吸困难。观察前鼻孔有无鲜血流出。如有前鼻孔出血则将导尿管交由助手拉紧，用碘纺纱条以适中的力度行前鼻孔填塞。最后将拉紧的导尿管用一次性注射器固定于前鼻孔，用缝线或普通绳子固定。见图2。填塞物一般留置于鼻腔3～4 d，血小板减少者填塞4～6 d，待患者血小板恢复正常后再拆除后鼻孔填塞物。止血后，根据病情予以输液、输血小板、输血，并予抗生素、止血剂、镇静等处理。拔导尿管前可先用注射器抽出5～10ml生理盐水，观察10min无出血后再拔除鼻腔填塞物，如有出血，可再次注射5～10ml生理盐水。

对于昏迷或不配合的患者，可在任意体位下进行操作，参照经尿道插导尿管的方法，先将导尿管经前鼻孔送进出血侧鼻腔约10 cm，注入10ml生理盐水，拉紧导尿管，使水囊紧嵌后鼻孔，再次向气囊注水1～10ml，使出血停止。对于双侧鼻出血患者可行双侧后鼻孔填塞止血。

1.4 一次止血治愈及再次出血的判断标准

取出鼻腔填塞物后2周内无再出血者为一次止血治愈，否则为再次出血者［1］。

1.5 统计学方法

使用SPSS 17.0统计学软件处理实验数据。两组间一次止血治愈率及再次出血率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组行后鼻孔纱球填塞法一次止血治愈率为73.68%，试验组行后鼻孔导尿管填塞法一次止血治愈率为92.86%；对照组再次出血率为31.58%，试验组再次出血率为9.52%，二者比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。使用改良一次性使用导尿管填塞法患者痛苦较少，配合良好，填塞期间无明显不适，能正常进食，导尿管均无漏气现象。对于单纯鼻咽部出血，使用导尿管填塞后可不做前鼻孔填塞。对于张口受限或昏迷的患者，不能进行后鼻孔纱球填塞术，需使用导尿管填塞止血。

表1 两组患者止血方法效果的比较［n（%）］

3 讨论

鼻腔填塞是治疗鼻出血的有效方法，后鼻孔纱球填塞法对大多数鼻出血都适用，在临床工作中已得到广泛应用。林小龙等［2］用后鼻孔纱球填塞法的有效率达94.6%，止血效果满意。近年来人们发现常规的纱球填塞法有一定局限性，纱球大小不易掌握，部分需反复填塞；不适用于后鼻孔狭窄、粘连、张口困难、危重及昏迷患者；且患者的依从性差，还有纱布球坠入喉咽阻塞呼吸道的危险；容易损伤鼻腔黏膜，常有出血加剧及拔除纱球后再次出血等风险［3～7］。一次性使用导尿管是一种可借助前端膨胀性胶囊而留置于膀胱的导尿管，也可直接用于治疗鼻腔后部出血。导尿管行后鼻孔填塞对鼻黏膜刺激小，并发症较少。患者可取任意体位，便于操作，易于接受，近年来已广泛使用。

石丽亚等［8］用Foley一次性使用导尿管后鼻孔填塞法在紧急情况下能迅速有效地止血，为进一步治疗赢得时间。陈勇胜［5］采用Foley导尿管治疗后鼻孔出血，比传统纱球填塞具有以下优点：适于广大基层医院；方便、快速、简单；球囊压力可控，压迫作用均匀，止血效果好；降低了患者的窒息感；取出时可逐步放气减压观察，避免再次出血而行二次填塞。王汝娜［6］采用双腔气囊导尿管进行后鼻孔填塞，认为是治疗鼻腔后部出血的一种简便、安全、有效的方法。韩闯举等［9］应用导尿管治疗鼻腔出血时可随时放水或注水，如有出血，可再次注入生理盐水，患者痛苦小，易于接受，水囊型导尿管鼻腔填塞术能够有效地减少出血量和缩短治疗时间。王丽祥［7］以双腔气囊导尿管广泛用于耳鼻咽喉科的鼻出血手术中，方法简单且取材方便，患者耐受性好，对于鼻腔填塞不熟练者能达到迅速、有效地止血。但过长的导尿管常常刺激口咽部，使患者咽反射较大，部分患者不能耐受。王丽祥［7］、韩闯举等［9］、华正茂［10］将导尿管气囊前端剪掉后再行后鼻孔填塞，使患者咽部不适感消失。

我院恶性肿瘤引起的鼻出血比较常见，对于鼻咽癌放疗后复发的患者，常有后鼻孔狭窄、鼻腔粘连及张口困难等并发症发生，临床上用纱球做后鼻孔填塞止血时经常不能顺利完成，对于后鼻孔狭窄者可临时做一个小纱球填塞；对于鼻腔粘连及张口困难患者，有时无法顺利填塞止血；对于化疗后血小板减少者的鼻出血，在用纱球做后鼻孔填塞时由于损伤鼻腔黏膜，常有出血加剧现象，在拔除纱球后常发生再次出血；对于昏迷、危重及不配合的患者，无法用纱球做后鼻孔填塞止血。我们从2010年起将一次性使用导尿管气囊前端剪掉后再做后鼻孔填塞止血，取得了较好的效果，但发现部分导尿管气囊漏气，导致后鼻孔再次出血，考虑为剪掉导尿管气囊前端后破坏了导尿管的完整性所致。经过改进，即先在气囊前端用缝线打结后再剪掉气囊前端导尿管，使气囊不再漏气，止血效果好，患者无咽反射，能正常进食。在操作过程中，我们发现用导尿管填塞后鼻孔比较迅速，操作简单，取材方便，一次性使用导尿包基本包含所需器材，容易固定，止血效果好，再次出血率低，适用于所有体位。对于鼻咽癌所致后鼻孔出血，使用导尿管填塞后可不做前鼻孔填塞。在紧急情况下为了节省时间、抢救生命，则不主张用改良的导尿管。在恶性肿瘤患者严重鼻出血时导尿管填塞不失为一种理想的取代后鼻孔纱球填塞的方法，值得临床推广应用。

［1］郭毓卿，俞蕾，王维莉，等.鼻腔单气囊硅胶止血管加云南白药局敷治疗鼻腔后部出血［J］.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2000，8（2）：87.

［2］林小龙，王晋，付尤英.Foley管与后孔纱球在164例鼻腔后部止血中的效果比较［J］.现代临床医学，2007，33（5）：350-351.

［3］朱亲耀，杨柳.气囊导尿管后鼻孔填塞治疗10例危重鼻出血［J］.实用临床医学，2009，10（12）：76.

［4］冷凉，王雪玲.鼻内窥镜下Foley尿管在后鼻孔填塞的临床应用［J］.吉林医学，2010，31（10）：1371-1372.

［5］陈勇胜.Foley导尿管治疗后鼻孔出血28例分析［J］.中国误诊学杂志，2010，10（1）：176-177.

［6］王汝娜.气囊导尿管在鼻出血后鼻孔填塞治疗中的应用［J］.西南国防医药，2012，22（10）：1070-1071.

［7］王丽祥.双腔气囊导尿管在耳鼻咽喉科的应用［J］.中国临床研究，2013，26（1）：55-56.

［8］石丽亚，王向阳，莫志峰.Foley导尿管在治疗后鼻孔出血中的应用［J］.华北国防医药，2009，21（6）：57.

［9］韩闯举，王峰，陈虎，等.应用水囊型导尿管填塞治疗鼻腔出血［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2013，19（3）：271-272.

［10］华正茂.气囊导尿管在鼻咽癌放射治疗后鼻腔止血中的应用［J］.浙江临床医学，2005，7（4）：351.

［2015-01-28收稿］［2015-03-16修回］［编辑阮萃才］

R73