腹腔镜辅助下无气腹小切口膀胱癌根治术的临床疗效

程继文银河覃柱艺马勇唐勇廖林楚张庆云白先忠王植柔

作者单位：530021南宁1广西医科大学附属肿瘤医院泌尿外科；545002柳州2广西科技大学第一附属医院泌尿外科；537307平南3广西平南县第二人民医院泌尿外科；537500容县4广西容县人民医院泌尿外科

临床经验

腹腔镜辅助下无气腹小切口膀胱癌根治术的临床疗效

程继文1银河2覃柱艺3马勇4唐勇1廖林楚2张庆云1白先忠1王植柔1

作者单位：530021南宁1广西医科大学附属肿瘤医院泌尿外科；545002柳州2广西科技大学第一附属医院泌尿外科；537307平南3广西平南县第二人民医院泌尿外科；537500容县4广西容县人民医院泌尿外科

目的探讨腹腔镜辅助下无气腹小切口膀胱癌根治术的疗效和安全性。方法采用腹腔镜辅助下无气腹小切口方法对14例膀胱癌患者行膀胱癌根治术，观察患者的手术时间、术中出血量、术后并发症及住院时间等。结果14例患者手术均顺利进行，平均手术时间为363 min（270～518 min），术中平均出血量为540 ml（260～1 400 ml），术后平均4.3 d肠道功能恢复，10.2 d拔除引流管，33 d出院。无一例出现术中、术后大血管损伤、直肠损伤、尿失禁、尿漏、肠漏等并发症发生。术后随访6～28个月，无一例肿瘤复发或肿瘤特异性死亡。结论腹腔镜辅助下无气腹小切口膀胱癌根治术是一种安全、有效的微创方法，经济易行，适宜于基层医院开展。

膀胱肿瘤；膀胱癌根治术；腹腔镜；小切口

微创外科是现代外科手术发展的一个新方向，与传统的开放手术相比具有创伤小、出血少、住院时间短等优点，在泌尿外科领域已表现出较大发展潜力［1，2］。近年来，多孔腹腔镜、单孔腹腔镜、机器人辅助下腹腔镜手术在我国北京、上海、广州等经济发达地区方兴未艾，但手术所需设备造价昂贵，且医生掌握腔镜手术的学习曲线较长。木原和德［3］发明的内镜辅助下无气腹小切口手术是微创手术的另一流派，它是指借助腹腔镜的放大观察效应，用特制的拉钩和手术器械在小切口中完成泌尿外科手术，且术中不需要气腹。该术式进一步丰富了微创外科的选择［4］。本研究从2012年1月至2014年9月共进行14例腹腔镜辅助下无气腹小切口膀胱癌根治术，疗效良好，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月至2014年9月，采用腹腔镜辅助下无气腹小切口方法对14例膀胱癌患者行膀胱癌根治性切除术，其中男性13例，女性1例，年龄为54～76岁，平均年龄62岁。肌层浸润性膀胱癌10例，高级别非浸润性膀胱癌2例，反复复发的低级别非浸润性膀胱癌2例。肿瘤直径≥3 cm 12例，＜3 cm 2例。术前临床分期：Tis、Ta期2例，T1期2例，T2期9例，T3期1例。术前病理分级：低级别2例，高级别12例。所有患者均同时行双侧盆腔淋巴结清扫（范围包括髂总、髂内、髂外和闭孔淋巴结），尿流改道的方式依据患者的自身状况而定，其中回肠通道术7例，原位回肠新膀胱术5例，输尿管皮肤造口术2例。所有患者术前均未行新辅助化疗，术前均行CT检查排除远处转移。术后平均每3个月复查月超、膀胱镜、血尿常规、肝肾功能，每6个月复查CT了解有无复发，共随访6～28个月。

1.2 手术方法

手术方法参见王植柔［5］教授编译的《微创内腔镜下泌尿外科手术图解》。简单介绍如下：患者取头低脚高平卧位，常规消毒铺巾。取下腹部正中长约6 cm切口，30°腹腔镜位于切口上方约2 cm处观察和监控。依次切开皮肤、皮下脂肪、腹白线，将腹直肌向左右钝性分离，暴露腹膜外脂肪，在其外侧分离，使膀胱左右两侧形成广阔剥离面，切开骨盆内筋膜，暴露前列腺尖部，7号线缝扎耻骨后静脉丛。切开腹膜，进入腹腔内，找到脐动脉，缝扎切断脐动脉，沿髂内动脉继续向远端分离、结扎走向膀胱的分支动脉。在输尿管跨髂血管处找到输尿管，沿其向下分离直到入膀胱处，同时行盆腔淋巴结清扫术，清扫范围包括髂总、髂内、髂外和闭孔淋巴结。在膀胱底部腹膜处找到输精管，在输精管与腹膜之间进行剥离。找到精囊后，将精囊、输精管向足侧牵引，同时将直肠下压，在狄氏筋膜之间分离，一直到达前列腺尖部，切断耻骨后静脉丛和尿道前部，找到导尿管，将导尿管拉出剪断，同时剪断尿道后部，至此膀胱、精囊、前列腺与尿道完全分离。将完整切除的膀胱、精囊、前列腺及清扫的淋巴脂肪组织经下腹部小切口取出。尿流改道的方式根据患者的自身情况，包括年龄、肾功能、心肺功能、肿瘤分期等，采用回肠原位新膀胱、回肠通道术或者输尿管皮肤造口术。由于本研究仅有1例女性患者，且年纪较大，已绝经，所以同时进行子宫和双附件全切除。

2 结果

14例患者手术均顺利进行，平均手术时间为363 min（270～518 min），术中平均出血量为540 ml（260～1 400 ml），其中5例患者需术中、术后输血，平均输血量为血浆400ml，红细胞4个单位。13例需行术后镇痛。患者术后平均4.3 d肠道功能恢复，有肛门排气。平均10.2 d可拔除引流管，4.6 d可起床活动，33 d出院。无一例出现术中、术后直肠损伤、大出血、尿漏、肠漏等严重并发症。术后5例出现肠梗阻症状，经予禁食、留置胃管处理后肠道功能恢复；4例出现伤口脂肪液化。患者术后临床分期：T1期1例，T2期11例，T3期2例。淋巴结阳性4例，阴性10例。病理分级同术前，无切缘阳性者。随访时间最短为6个月，最长为28个月，有2例出现暂时性尿失禁，约3～6个月恢复控尿，2例合并肾积水。随访期间无肿瘤复发或膀胱癌相关性死亡者。腹腔镜辅助下无气腹小切口膀胱癌根治性切除术术后手术切口见图1。

图1 腹腔镜辅助下无气腹小切口膀胱癌根治性切除术术后切口位置

3 讨论

得益于光学和物理材料学的发展，腹腔镜外科手术已逐渐取代传统开放性手术而广泛应用于泌尿外科的手术治疗，如腹腔镜下肾上腺切除、肾癌根治术、肾盂癌根治术、前列腺癌根治术和膀胱癌根治性切除术等［6～9］。但腹腔镜手术学习曲线较长，Secin等［10］的多中心报道显示，术者不论之前是否有开放手术经验，平均需要完成200～250例腹腔镜下前列腺癌根治术才能较好地解决切缘阳性问题。Zheng等［11］报道大约需要进行40例腹腔镜下膀胱全切除手术后，术者的熟练和稳定程度才能明显提高。然而对于行膀胱癌、前列腺癌根治性切除术例数较少的基层医院，训练合格的泌尿外科腹腔镜医生较为困难。

腹腔镜辅助下无气腹小切口手术兼具开放手术易于操作、学习曲线较短的优点，又兼具腹腔镜手术暴露好、创伤小、术后恢复快的优点。本研究应用腹腔镜辅助下无气腹小切口进行膀胱癌根治性切除术，14例均获得成功。平均手术时间为363min，与开放手术相当，较腹腔镜手术短；术中平均出血量为540 ml，较开放手术少，与腹腔镜手术相当；手术切口大小与腹腔镜手术相当；肠梗阻、脂肪液化等并发症的发生率与Tang等［12］的报道相近。表明借助小切口专用手术器械和腹腔镜的放大观察效应，术者能快速掌握暴露技巧，尤其对于有开放全膀胱切除经验的医师能够较快掌握腹腔镜辅助下无气腹小切口膀胱癌根治性切除术，学习曲线较短。事实上在日本、德国等经济发达国家，腹腔镜辅助下无气腹小切口手术的应用已较普遍。此外，该术式不需要气腹，可消除二氧化碳对机体循环和代谢的影响，本研究14例患者均未发生代谢相关并发症；且无须使用穿刺套管、超声刀、血管夹等一次性耗材，降低了治疗费用。

腹腔镜辅助下无气腹小切口膀胱癌根治性切除术兼具开放手术和腹腔镜手术的优点，创伤小，并发症少，安全可靠，费用低，是一种适宜于基层医院开展的微创手术方法。

［1］李卫平，王养民，周逢海，等.经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术9例临床分析［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14（8）：603-605.

［2］Targarona EM，BalaguéC，Knook MM，et al.Laparoscopic surgery and surgical infection［J］.Br JSurg，2000，87（5）：536-544.

［3］木原和德.微创内镜下泌尿外科手术［M］.刘树民译.沈阳：辽宁科学技术出版社，2003：25-31.

［4］程继文，唐勇，白先忠，等.经腹膜后入路小切口无气腹内腔镜辅助下上尿路肿瘤手术［J］.现代泌尿生殖肿瘤杂志，2012，4（5）：265-268.

［5］木原和德.微创内腔镜下泌尿外科手术图解［M］.王植柔译.南宁：广西科学技术出版社，2010：13-64.

［6］Haber GP，Crouzet S，Gill IS.Laparoscopic and robotic assisted radical cystectomy for bladder cancer：a critical analysis［J］.Eur Urol，2008，54（1）：54-62.

［7］张旭，叶章群，宋晓东，等.腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放肾上腺手术的疗效比较（附93例报告）［J］.中华泌尿外科杂志，2002，23（6）：332-334.

［8］Pruthi RS，Wallen EM.Robotic assisted laparoscopic radical cystoprostatectomy：operative and pathological outcomes［J］.JUrol，2007，178（3 Pt1）：814-818.

［9］Guru KA，Kim HL，Piacente PM，et al.Robot-assisted radical cystectomy and pelvic lymph node dissection：initial experience at Roswell Park Cancer Institute［J］.Urology，2007，69（3）：469-474.

［10］Secin FP，Savage C，Abbou C，et al.The learning curve for aparoscopic radical prostatectomy：an internationalmulticenter study［J］.J Urol，2010，184（6）：2291-2296.

［11］Zheng W，Wu X，Zhang L，et al.Laparoscopic radical cystectomy：analysis of a single-surgeon learning curve of 60 cases［J］.Beijing Da Xue Xue Bao，2012，44（4）：558-562.

［12］Tang K，Li H，Xia D，et al.Laparoscopic versus open radical cystectomy in bladder cancer：a systematic review and meta-analysis of comparative studies［J］.PLoSOne，2014，9（5）：e95667.

［2015-01-09收稿］［2015-03-24修回］［编辑罗惠予］

Open gaslessm inimum incision endoscopic radical cystectom y（M IE-RC）to treat bladder cancer

CHENG Jiwen1，YIN He2，QIN Zhuyi3，MA Yong4，TANG Yong1，LIAO Linchu2，ZHANG Qingyun1，月AI Xianzhong1，WANG Zhirou1（1Department of Urology，Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，P.R.China；2Department of Urology，The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Science and Technology，Liuzhou 545002，P.R.China；3Department of Urology，The Second People′s Hospital of Pingnan County of Guangxi，Pingnan 537307，P.R.China；4Department of Urology，The People′s Hospital of Rongxian County of Guangxi，Rongxian 537500，P.R.China）

WANG Zhirou.E-mail：zrwang01@sina.com

ObjectiveTo investigate the safety and efficacy of open gaslessminimum incision endoscopic radical cystectomy（MIERC）to treat patientswith muscle-invasive bladder cancer.M ethodsClinical data，operative parameters and outcomes were analyzed in 14 patients undergoing MIE-RC.ResultsAll operations were successful.Median operating time was 363 min（270-518 min）for all procedures，including MIE-RC，bilateral pelvic lymphadenectomy and urinary diversion.Median estimated blood loss was 540 m l（260-1 400min）.Restoration of bowel function，defined by the time until flatus and bowelmovement，took an average of 4.3 days. Mean time until drainage tube removal was 10.2 days，and mean length of postoperative hospitalization was 33 days.No instances of major vascular injury，rectal injury，urinary incontinence，urinary leakage or intestinal leakagewere observed.No cases of tumor recurrence or disease-specific death were observed during follow-up lasting 6-28 months.ConclusionsOpen gasless MIE-RC appears to be safe and reliable and should be promoted.

月ladder neoplasm；Radical cystectomy；Laparoscopy；Minimum incision

R737.14

A

1674-5671（2015）02-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.02.12

广西卫生厅科研基金资助项目（重2011080）

王植柔。E-mail：zrwang01@sina.com