保留股骨侧假体的髋关节翻修的临床疗效评析

刘曙光，姚建锋，秦四清，张聪明，张育民

(西安交通大学医学院附属红会医院关节外科，陕西 西安 710054)

保留股骨侧假体的髋关节翻修的临床疗效评析

刘曙光，姚建锋，秦四清，张聪明，张育民*

(西安交通大学医学院附属红会医院关节外科，陕西 西安 710054)

目的 探讨在髋关节翻修中保留股骨侧假体、单纯行髋臼侧翻修的短中期疗效。方法 对2005年2月至2013年1月间采用保留股骨侧假体、单纯行髋臼侧假体翻修的31 例31髋进行回顾性分析，其中男17 例，女14 例；年龄48～77 岁，平均(64.32±8.76) 岁。髋臼侧内衬磨损、无菌性松动、移位26 例，髋关节脱位3 例，髋臼骨折2 例。股骨侧采用骨水泥固定的12 例，生物固定的19 例。进行翻修手术距离初次手术3个月～13年，平均(56.65±40.19)个月。18 例翻修用髋臼与股骨侧假体保持同一厂家，13 例因产品原因更换厂家。术中常规先行股骨侧假体稳定性的测试，评估股骨侧假体位置，对于股骨近端存在骨溶解的病例，溶解骨清理后进行打压植骨，单纯行髋臼侧翻修，采用Harris评分和X线片对其临床效果进行评估。结果 术后随访12～103个月，平均(53.94±22.89)个月，Harris评分由翻修前平均(40.29±7.88)分增加至术后平均(86.42±5.2)分。所有患者无感染及关节脱位，未见假体移位，没有再翻修病例。结论 全髋翻修中，根据患者年龄情况、股骨侧假体的固定情况、骨溶解的情况、初次置换假体选择情况、初次置换与翻修手术间隔时间情况，对部分患者采用保留股骨侧假体、单纯行髋臼侧翻修，可减少手术创伤，短中期随访效果满意。

单纯髋臼翻修；保留股骨假体；髋关节翻修

随着接受髋关节置换患者增多、患者寿命的延长及时间的推移，各种原因导致的髋关节翻修数量也随之增加。再次手术的软组织及骨丢失都使翻修手术的复杂程度、难度较初次手术增加，而大的手术对于患者造成的创伤及术后康复都存在不利的影响。目前很多学者开始尝试进行髋关节局部翻修，而不再进行全髋关节的翻修。据统计，髋关节翻修中有15%的病例是因为单纯髋臼侧原因引起的[1-2]，还有报道甚至高达27%[3-4]，对于这些病例，我们是否可以保留股骨假体而单纯的进行髋臼侧翻修？这样不仅可以缩短手术时间，减少手术出血量、骨量丢失、术后并发症以及相关费用，而且初次置换的股骨假体要优于翻修后的股骨假体[5-9]。本文对2005年2月至2013年1月间采用保留股骨侧假体、单纯行髋臼侧假体翻修的31 例31髋进行回顾性分析，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共31 例，男17 例，女14 例；年龄48～77 岁，平均(64.32±8.76) 岁。初次置换的原发病：股骨头坏死11 例，股骨颈骨折5 例，髋关节骨关节炎10 例，发育性髋关节发育不良3 例，类风湿性关节炎2 例。翻修原因：髋臼侧内衬磨损、无菌性松动、移位26 例，髋关节脱位3 例，髋臼骨折2 例。股骨侧采用骨水泥固定12 例，生物固定19 例。进行翻修手术距离初次手术3个月～13年，平均(56.65±40.19)个月。18 例翻修用髋臼与股骨侧假体保持同一厂家，13 例因产品原因更换厂家。

1.2 手术方法 术前根据X线片及CT等影像资料评估股骨假体周围骨溶解及松动情况。所有患者均取髋部后外侧手术切口，暴露髋关节，对于周围软组织挛缩的，适当进行松解，内旋内收将髋关节脱位。取下人工股骨头后，检查股骨假体安装位置、近端假体柄周围骨溶解情况，彻底清理溶解的骨组织，使用打拔器试行将股骨柄假体取出，数次尝试失败后才决定保留股骨侧假体。显露髋臼侧，检查髋臼假体安装位置、聚乙烯内衬磨损情况、假体稳定性及髋臼假体周围骨溶解情况。彻底清理髋臼周围溶解的骨组织，取出内衬、螺钉及金属髋臼。部分髋臼面可见假膜形成，髋臼面骨缺损程度不同，根据不同骨缺损情况，采取扩臼、打压植骨、使用钛网等方式翻修髋臼侧。对于股骨近端存在骨溶解的病例，溶解骨清理后进行打压植骨。所有小头均更换，根据患者股骨柄近端匹配及个人选择，更换为金属头或陶瓷球头。

1.3 统计学方法 本文统计数据均采用PASW Statistics 18.0软件进行处理。

2 结 果

采用Harris评分和X线片对其临床效果进行评估。术后随访12～103个月，平均(53.94±22.89)个月。Harris评分翻修前为27～55分，平均(40.29±7.88)分，术后增加至72～94分，平均(86.42±5.2)分。所有患者无感染，X线片评价未见假体移位，没有再翻修病例。

典型病例为一54 岁女性患者，因股骨颈骨折空心钉术后股骨头坏死行全髋置换术，术中股骨及髋臼均存在骨折，髋臼位置异常，手术前后影像学资料见图1～3。

3 讨 论

虽然单纯股骨侧翻修存在一些优点，但是也存在一定的缺点，如：由于股骨假体的存在，显露困难，增加技术挑战性；由于平衡软组织困难，术后脱位发生率增加；股骨侧假体远期生存率问题。目前关于单侧翻修还存在一些争议的问题，针对这些问题，很多学者进行了研究。

图1 翻修术前X线片显示髋臼骨折， 髋臼位置异常，股骨干骨折

图2 翻修术后X线片显示髋臼位置良好，髋臼及股骨侧骨折线可见

关于脱位问题。目前有两种探索，一是进行切口的选择，二是进行假体设计的改造。关于切口的选择，初次置换的脱位发生率约1%，无论是采用后外侧切口[10]，还是Hueter前侧直切口[11]。翻修全髋是初次置换脱位率的3～5倍。而保留股骨侧假体的翻修术，由于平衡软组织困难，术后脱位发生率为8%～20%。Park等[12]进行33 例后外侧切口及36 例前外侧切口的比较，其中前外侧切口脱位1 例，虽然统计结果有显著差异，但是也说明同样低的脱位率，可能切口方面不是关键的影响因素。目前采用的髋臼侧假体主要有：非限制性假体、限制性假体及双动假体。关于其各自的脱位率Civinini等进行了统计，从统计中我们可以看出在单纯髋臼翻修中，双动型假体脱位率相对较低[13]。Civinini等[13]报道了33 例单纯髋臼侧翻修的病例组，均使用“双动”型的臼杯，无一例脱位发生。

图3 翻修术后15个月X线片示假体位置良好， 髋臼及股骨侧骨折愈合，假体无松动

关于股骨侧假体的生存率问题，一是骨水泥固定假体，二是生物固定假体。关于保留骨水泥假体的翻修，Moskal等[2]报道了一组32 例病例，股骨侧假体分配：21 例骨水泥，10 例为微孔涂布，1 例为HA喷涂，其中1 例骨水泥在初次置换后17年，翻修后8年发生松动。Civinini等[13]报道的33 例单纯髋臼侧翻修的病例组，5年随访髋臼及股骨生存率为97%，而再翻修的一例病例为感染引起。Hernigou等[14]报道了165 例单侧髋臼翻修病例，是目前较大样本的病例，平均10年随访时间，有32 例患者股骨侧骨溶解进行性加重，该32 例患者中有10 例股骨假体发生松动而进行了再次翻修，即股骨假体10年生存率为93.9%。股骨侧假体从初次置换到翻修的总生存期，目前报道14.2年生存率100%[15]，15.1年生存率100%[1]，17年生存率97%[2]，以上结果还是令人满意的。

关于股骨假体周围骨溶解对保留假体的影响。假体周围骨溶解是翻修的一种原因，在非骨水泥臼杯报道5年内髋臼周围骨溶解的发生率为1%到46%，这与聚乙烯内衬的质量及杯的设计有一定关系。目前有学者报道了24髋保留臼杯，进行臼杯周围溶解灶刮除、植骨的方式处理髋臼周围骨溶解，平均随访2.3年示臼杯无松动，骨长入明显[16]。我们的部分病例对股骨侧骨溶解也是采用这种处理方式的，所以对于非骨水泥固定的股骨侧假体，存在骨溶解并非保留假体的禁忌证。对于近端固定优先的股骨假体，近端溶解可能影响假体稳定性，慎重选择；而对于远端固定优先的股骨假体，近端溶解对稳定性的影响相对小些。

关于更换股骨头的问题。Hernigou等[14]对单纯翻修髋臼侧手术中更换股骨头对股骨侧骨溶解的影响进行了研究。更换为新的金属头的情况下，10年随访，有81%的股骨侧无进一步的骨溶解，其中更换氧化铝陶瓷的为99%，更换为金属头的为62%，而且骨溶解区金属头要大于陶瓷头。 综上所述，髋关节翻修中，根据患者年龄情况、股骨侧假体固定情况、骨溶解情况、初次置换假体选择情况、初次置换与翻修手术间隔时间情况，对部分患者采用保留股骨侧假体、单纯行髋臼侧翻修，可减少手术创伤，短中期随访效果满意。

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Clinical Outcome of Isolated Acetabular Revision with Femoral Components Retained

Liu Shuguang，Yao Jianfeng，Qin Siqing，etal

(Department of Joint Surgery，Red CrossHospital，Xi′an Jiaotong University，Xi′an 710054，China)

Objective To determine the short and midterm outcome of isolated acetabular revision with femoral components retained.Methods We retrospectively reviewed the clinical and radiographic outcome for 31 patients (31 hips) who underwent isolated revision acetabuloplasty without removal of femoral components from 2005 to 2012，which include 17men and 14 women.The average age of the patients at the time of the follow up was(64.32±8.76) years (range from 48 to 77 years).The acetabular revision was caused by lining wear，aseptic loosening，and migration in 26 hips，recurrent dislocation in 3 hips and acetabular fracture in 2 hips.Of the 31 femoral components，12 were cemented and 19 were cementless.The period from primary THA to revision was 3 months to 13 years，average(56.65±40.19) months.Producers of acetabular components were in accordance with those of femoral components in 18 patients，while another 13 producers had to be changed because of product.During procedures，we evaluated the stability and position of femoral components to decided whether to retain them.Some proximal femur with acceptable osteolysis experienced osteolytic lesion debridement and bone grafting.We evaluated the clinical outcome by Harris score and radiographs.Results The average duration of follow-up from the time of the index revision was 53.94±22.89 months (range from 12months to 103 months).The mean Harris score increased from 40.29±7.88 points preoperatively to 86.42±5.2 points.No patients had infection and dislocation.No patients had component migration or loosening on radiographs.Conclusion During hip revision，femoral components retained and isolated acetabular revision in partial patients can reduce the trauma of operation，and have a satisfactory short and mid-term results.

isolated acetabular revision；femoral components retained；hip revision

1008-5572(2015)03-0210-04

R687.4+2

B

2014-10-30

刘曙光(1981- )，男，主治医师，西安交通大学医学院附属红会医院关节外科，710054。

*本文通讯作者：张育民