远端为蒂的前臂背侧皮下筋膜瓣修复手背软组织缺损

张功林，甄平，陈克明，安勇，李凤强，王平平

(1.兰州军区总医院全军骨科研究所，甘肃 兰州 730050；2.甘肃靖远矿务局总医院骨科，甘肃 靖远 730600)

远端为蒂的前臂背侧皮下筋膜瓣修复手背软组织缺损

张功林1，甄平1，陈克明1，安勇2，李凤强2，王平平2

(1.兰州军区总医院全军骨科研究所，甘肃 兰州 730050；2.甘肃靖远矿务局总医院骨科，甘肃 靖远 730600)

目的 总结远端为蒂的前臂背侧皮下筋膜瓣移植修复手背软组织缺损伴骨或肌腱外露的临床应用结果。方法 自2009年1月至2013年1月，应用远端为蒂的前臂背侧皮下筋膜瓣移植修复手背软组织缺损伴骨或肌腱外露10 例(男8 例，女2 例)。患者年龄20～49 岁(平均29.8 岁)。损伤后至手术时间3 h至28 d，平均18 d。皮下筋膜瓣表面行一期中厚网状游离植皮，供区直接缝合。结果 1 例受区发生小的皮缘裂开，术后2周自然愈合，2 例发生小块植皮坏死再次行中厚植皮修复愈合。皮下筋膜瓣全部成活，所有患者术后随访1.5～3.0年(平均2.5年)。受区外形较好。结论 这种技术很适宜手背软组织缺损伴骨或肌腱外露的修复，操作安全可靠，减轻了对供区的损伤。

软组织缺损；皮瓣移植；手

在创伤外科中，发生手背骨与肌腱外露的创面较常见，尽管文献中有几种修复的方法[1-5]，但仍难满足临床修复的需要。Kim报告[6]应用远端为蒂的前臂背侧皮下筋膜瓣(fasciosubcutaneous flap)操作方法较为简单。自2009年1月至2013年1月，我们应用这种方法修复手背伴有骨与肌腱外露的软组织缺损，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组10 例，男8 例，女2 例；年龄20～49 岁，平均29.8 岁。均为手背软组织缺损伴骨或肌腱外露创面，其中2 例伴有掌骨骨折。急诊患者6 例，非急诊患者4 例；左侧4 例，右侧6 例。损伤原因：交通事故伤4 例，机械损伤5 例，挤压伤1 例。创面大小：3.0 cm×4.0 cm～5.0 cm×6.5 cm。损伤后至手术时间3 h至28 d，平均18 d。手术时机：急性创伤所致6 例，4 例急诊手术修复，2 例因创面污染较重经清创术后5 d与7 d择期修复。另4 例为陈旧性损伤病例，也行择期手术修复。

1.2 手术方法 采用臂丛麻醉，取平卧位。在充气止血带下先行创面清创术，去除失活与炎性肉芽组织，用双氧水及稀释碘伏液冲洗创面后，再用大量生理盐水冲洗，掌骨骨折用克氏针固定。肘关节旋前位并屈曲90°，标记肱骨外髁到下尺桡关节的联线，此线为骨间后动脉在前臂的轴行线。以此线为中心，比创面稍大设计出矩形拟切取的筋膜瓣，蒂在下尺桡关节处，上界达中、近1/3交界处(尽管还可向近侧延伸，但此处为安全线)。在邻近下尺桡关节处，有口径适宜且恒定的穿支穿出，此处为旋转点(见图1)。皮下筋膜瓣的宽度应比受区创面稍宽，在桡侧缘要避免损伤桡神经皮支。在充气止血带下切取皮下筋膜瓣，但不驱血，便于手术中辨认至筋膜瓣的穿支血管。在皮下筋膜瓣中心纵轴线上用长“S”形切开皮肤，皮肤和皮下浅层脂肪组织向两侧牵开，按术前在前臂皮肤标出的筋膜切开线，显露深层脂肪组织、筋膜组织，然后锐性切开皮下筋膜瓣的内、外侧与上端，从近向远端蒂部翻转。在翻转过程中可遇到粗度较理想的骨间后动脉发出的穿支血管，将其保留在蒂部(下尺桡关节以近)，没有切取骨间后动脉。至皮下筋膜瓣较细的穿支血管，在切取过程中采用电凝切断。将皮下筋膜瓣完全切取至蒂部后，放松止血带，观察皮下筋膜瓣血运良好后，将皮下筋膜瓣向手背创面翻转覆盖受区创面，并间断缝合固定于创面四周。然后在其上行中厚网状游离植皮。供区一期缝合，留置负压吸引管。

1.3 术后处理 术后按常规应用抗生素3 d，不应用抗凝药和扩血管药。抬高患肢，局部适当保温，以促进静脉回流。48 h后去除负压吸引管。用前臂石膏托固定1周，有利于植皮愈合。1周后逐渐行主动与被动手部功能训练。2周后再去除敷料行伤口换药，观察皮下筋膜瓣与植皮成活情况。

2 结 果

皮下筋膜瓣全部成活，1 例受区发生小的皮缘裂开，术后2周自然愈合，2 例发生小块植皮坏死再次行中厚植皮修复愈合。所有患者术后随访1.5～3.0年(平均2.5年)。掌骨骨折愈合良好，供区没有发现明显的功能障碍，受区外形满意，肌腱滑动功能正常，受区修复后弹性较好且耐摩擦，没有发生修复区磨破或溃疡的病例(典型病例见图2～6)。

注：a)肱骨外髁；b)皮下筋膜瓣切取线；c)下尺桡关节

图1 术前皮下筋膜瓣设计示意图

图2 术前右手背皮肤坏死情况

图3 术前皮下筋膜瓣设计

图4 术中将皮下筋膜瓣向远端切取

3 讨 论

图5 将皮下筋膜瓣向远端翻转修复手背创面

图6 将供区缝合，在皮下筋膜瓣上行网状植皮

3.1 应用前臂背侧皮下筋膜瓣的解剖学基础 根据解剖学资料[6-8]，骨间后动脉在腕关节有3种类型的吻合：a)骨间后动脉和骨间前动脉在腕关节下尺桡关节处的吻合；b)骨间后动脉与腕背支形成的吻合；c)骨间后动脉与尺动脉之间的吻合。皮下筋膜瓣的静脉回流通过深、浅静脉，其间有丰富的吻合，这些静脉之间的吻合形成逆行皮下筋膜瓣血流迷宫式回流，保证了逆行远端带蒂皮下筋膜瓣的静脉回流。在腕部的这三种血管吻合是以远端为蒂的皮下筋膜瓣成活的解剖学基础。远端为蒂骨间背动脉变异限制了骨间背皮瓣的应用，但是对切取远端为蒂的皮下筋膜瓣没有明显影响。这是因为切取远端为蒂骨间背动脉皮瓣需要切取骨间背动脉作为其血管蒂，而皮下筋膜瓣不需要切取骨间背动脉作为其血管蒂，是利用上述三种血管吻合和骨间后动脉发出的穿支血管为蒂的结果。切取皮瓣强调的是皮瓣必需携带完整无损的骨间背动脉，而切取皮下筋膜瓣强调的是必需携带完整无损的穿支血管[6]。

3.2 该项技术的优点 a)不需吻合血管，与吻合血管的游离皮瓣相比，不需要特殊的设备与显微外科技术，大大简化了手术操作，缩短了手术时间，减轻了手术创伤[9-11]；b)骨间后动脉在腕关节平面发出的穿支血管较恒定，血供丰富，抗感染作用好。本组部分创面有不同程度的感染和炎性肉芽与坏死组织，经细致清创，用皮下筋膜瓣修复后受区愈合均较满意；c)由于皮下筋膜瓣术中不需要切取骨间背动脉。比远端为蒂骨间背动脉皮瓣需要切取骨间背动脉作为其血管蒂相比，手术操作相对简单、安全可靠，成功率高；d)远端为蒂骨间背动脉变异限制了骨间背皮瓣的应用，但是对切取远端为蒂的皮下筋膜瓣没有明显影响，扩大了手术适应证；e)皮下筋膜瓣既可覆盖软组织缺损创面，还能充填局部的死腔，而且抗感染作用优于皮瓣[6]；f)不损伤肢体的主要血管，对供区的损伤较轻。因而，该方法优于以桡动脉为蒂的皮瓣移植术；g)供区不需再行游离植皮修复，可一期缝合，愈合后供区仅留线状切口线，外形优于骨间背皮瓣的手术方法。避免了常规方法修复后皮瓣偏厚、受区臃肿以及供区需行游离植皮修复、供区外形差等缺点。

3.3 操作注意事项 a)术前对蒂部的要求和皮瓣一样，腕部皮肤必需完好无损，以确保骨间背侧动脉在腕部的穿支无损伤。如有损伤则应放弃该术式[6]；b)皮下筋膜瓣可切取的面积和骨间背动脉供血的皮瓣相类似[6，12]，上界位于前臂中、近1/3交界处，宽度和前臂背侧等宽。而Penteado等[13]的资料表明，皮瓣可切取至上1/4，该处的血供由骨间背动脉升支供给，也称骨间动脉返支，这表明以远端为蒂的皮下筋膜瓣有切取至上1/3的可能性，但为了保证皮下筋膜瓣的成活，应切取至中、近1/3交界处较为理想[14-16]；c)桡侧应避免损伤桡神经皮支，将该神经牵开后再行切开；d)设计皮下筋膜瓣应比受区创面稍大。皮肤和皮下脂肪组织浅层以及骨间背动脉不包括在皮下筋膜瓣内；e)供应皮下筋膜瓣的穿支血管从下尺桡关节附近发出，应注意保护，该穿支是供给皮下筋膜瓣的主要血管，其余分支可结扎切断，在手术操作过程中，不要刻意探查近端穿支血管蒂，以免损伤穿支血管；f)注意皮片呈网孔状移于皮下筋膜瓣之上后，不用常规加压打纱布包的方法，仅用碎纱条紧贴在植皮上行松散包扎，松紧要适当，以免加压打纱布包的方法压迫皮下筋膜瓣影响其血运[9]；g)在充气止血带下切取皮下筋膜瓣，但不驱血，便于手术中辨认至筋膜瓣的穿支血管；h)植皮后会发生植皮小块坏死或愈合差的现象。这是由于一期植皮时皮下筋膜瓣因血液回流不佳，存在组织水肿，不利于植皮成活。术后行短期石膏托局部固定与抬高患肢，促进血液回流，可减轻皮下筋膜瓣水肿情况，对一期植皮后的成活率较为重要。

3.4 该项技术的缺点 a)由于需要在皮下筋膜瓣上植皮，植皮后不便于观察皮下筋膜瓣成活情况；b)与带蒂皮瓣相比，增加了受区游离植皮操作。

[1]Fong PL，Chew WY.Posterior interosseous artery flap：our experience and review of modifications done[J].Hand Surg，2014，19(2)：181-187.

[2]Zhang X，Shao X，Ren C，etal.Coverage of dorsal-ulnar hand wounds with a reverse second dorsal metacarpal artery flap[J].J Reconstr Microsurg，2012，28(3)：167-173.

[3]Wang JQ，Cai QQ，Yao WT，etal.Reverse posterior interosseous artery flap for reconstruction of the wrist and hand after sarcoma resection[J].Orthop Surg，2013，5(4)：250-254.

[4]Karacalar A，Ozcan M.Preliminary report：the distally pedicled dorsoulnar forearm flap for hand reconstruction[J].Br J Plast Surg，1999，52(6)：453-457.

[5]Zhang YX，Qian Y，Pu Z，etal.Reverse bipaddle posterior interosseous artery perforator flap[J].Plast Reconstr Surg，2013，131(4)：552-562.

[6]Kim KS.Distally based dorsal forearm fasciosubcutaneous flap[J].Plast Reconstr Surg，2004，114(2)：389-396.

[7]Yoon CS，Noh HJ，Malzone G，etal.Posterior interosseous artery perforator-free flap：treating intermediate-size hand and foot defects[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2014，67(6)：808-814.

[8]Landi A，Luchetti R，Soragni O，etal.The distally based posterior interosseous island flap for the coverage of skin loss of the hand[J].Ann Plast Surg，1991，27(6)：527-536.

[9]张功林，甄平，赵来绪，等.小腿内侧脂肪筋膜瓣桥式移植修复对侧小腿软组织缺损[J].实用骨科杂志，2014，20(1)：29-32.

[10]Appleton SE，Morris SF.Anatomy and physiology of perforator flaps of the upper limb[J].Hand Clin，2014，30(2)：123-135.

[11]张功林，甄平，陈克明，等.吻合大隐静脉的逆行缝匠肌带蒂肌皮瓣临床应用[J].实用骨科杂志，2013，19(10)：888-890.

[12]Angrigiani C，Grilli D，Dominikow D，etal.Posterior interosseous reverse forearm flap：experience with 80 consecutive cases[J].Plast Reconstr Surg，1993，92(2)：285-293.

[13]Penteado CV，Masquelet AC，Chevrel JP.The anatomic basis of the fascio-cutaneous flap of the posterior interosseous artery[J].Surg Radiol Anat，1986，8(4)：209-215.

[14]Kai S，Zhao J，Jin Z，etal.Release of severe post-burn contracture of the first web space using the reverse posterior interosseous flap：Our experience with 12 cases[J].Burns，2013，39(6)：1285-1289.

[15]Mei J，Morris SF，Ji W，etal.An anatomic study of the dorsal forearm perforator flaps[J].Surg Radiol Anat，2013，35(8)：695-700.

[16]Acharya AM，Bhat AK，Bhaskaranand K.The reverse posterior interosseous artery flap：technical considerations in raising an easier and more reliable flap[J].J Hand Surg Am，2012，37(3)：575-582.

Soft-tissue Defect Coverage on the Dorsum of Hands with Distally Based Dorsal Forearm Fasciosubcutaneous Flap

Zhang Gonglin，Zhen Ping，Chen Keming，etal

(Institute of Army Orthopaedics，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Area，Lanzhou 730050，China)

Objective To summarize clinical application results of the repair soft tissue defects with exposure of bonds or tendons on the dorsum of hands with distally based dorsal forearm fasciosubcutaneous flap transplantation.Methods From January 2009 to January 2013，10 patients(8 men，2 women)with soft-tissue defect on the dorsum of hands underwent reconstruction with distally based dorsal forearm fasciosubcutaneous flap transplantation (without microvascular anastomoses).They ranged in age from 20 to 49 years (mean 29.8 years).The operative time after injury was from 3 hours to 4 weeks (mean 18 days ).The immediate coverage of the fasciosubcutaneous flaps were performed by a meshed splitthickness skin graft.The donor site was closed directly.Results One case in them，recipient area edge developed small wound dehiscence，which spontaneous heal 2 weeks after surgery.Two cases that developed minimal skin graft loss were treated successfully with a subsequent split-thickness skin graft.All the fasciosubcutaneous flaps had survived completely.Follow-up period ranged form 1.5 to 3 years (mean 2.5 years) postoperatively.A good contour was confirmed at the recipient area.Satisfactory clinical results were obtained in all cases.Conclusion Distally based dorsal forearm fasciosubcutaneous flap is particularly useful the repair soft tissue defects with exposure of bonds or tendons on the dorsum of hands.This technique is safe and reliable and minimal donor site lesion.

soft tissue injuries；surgical flaps；hand

1008-5572(2015)03-0203-04

R622+.1

B

2014-10-23

张功林(1954- )，男，主任医师，甘肃省兰州市兰州军区总医院全军骨科研究所，730050。