关节镜下Arthrex线十字交叉法治疗胫骨髁间棘撕脱骨折

李贝，杨康胜，严志强，刘伟，詹铁军，陈海强，叶团飞

(广东医学院附属高明医院骨一科，广东 528500)

关节镜下Arthrex线十字交叉法治疗胫骨髁间棘撕脱骨折

李贝，杨康胜，严志强，刘伟，詹铁军，陈海强，叶团飞

(广东医学院附属高明医院骨一科，广东 528500)

目的 探讨关节镜下Arthrex线四股双线四骨道十字交叉法治疗胫骨髁间棘撕脱骨折的手术方法和疗效。方法 对21 例胫骨髁间棘骨折患者行关节镜下复位，利用前交叉韧带胫骨定位器在骨床或骨块上准确确定钻孔位置，Arthrex编织缝线四股双线十字交叉法横穿前交叉韧带基底并经骨床或骨块上的钻孔及骨隧道引出关节外打结、固定。结果 21 例病例均得到随访，平均随访时间1年10个月，骨折愈合良好，未出现关节反复肿胀及交锁等机械症状，膝关节功能基本恢复至伤前运动水平，未出现其他并发症。结论 关节镜下四股双线四骨道十字交叉法治疗胫骨髁间前棘骨折是一种安全、有效的术式。

胫骨髁间棘骨折；Arthrex线；前交叉韧带；关节镜

胫骨髁间棘撕脱骨折是一种临床较常见的损伤，因其为前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)在胫骨的附着点，故该处损伤会造成前交叉韧带缺失的不稳定症状，因此髁间棘撕脱骨折作为一种关节内骨折在治疗上有着一定的特殊性。关节镜下手术治疗是目前治疗胫骨髁间棘撕脱骨折的主要方法，但对于固定方式的选择及术式各家观点不一。我科自2012年7月至2014年3月利用关节镜下Arthrex线四股双线四骨道十字交叉法治疗胫骨髁间棘撕脱骨折21 例，收到了很好的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共21 例，所有患者根据病史、临床表现、体格检查、X线及核磁诊断，判断是否存在关节内合并损伤。本组病例所有患者均使用Arthrex线四股双线四骨道十字交叉法固定骨块，其中男13 例，女8 例；年龄23～54 岁，平均31.5 岁。受伤原因：运动损伤7 例，交通伤8 例，摔伤6 例。骨折类型根据Meyers-Mckeever[1]分类，Ⅱ型12 例，Ⅲ型9 例。合并半月板损伤4 例，合并平台小面积骨折1 例，关节软骨损伤3 例，内侧副韧带损伤4 例。21 例患者中除1 例是伤后3个月就诊，其余均为急性伤，受伤至手术3～7 d，平均为4.5 d。

1.2 手术方法 手术采用腰硬联合麻醉，大腿近端上低压止血带，床旁90°垂腿位，标准膝前内、外侧入路置入关节镜检查及手术。急性伤应将关节内积血彻底清除，并依顺序检查膝关节，若出现相应软骨或半月板损伤需一并处理，清理髁间窝前方阻碍视野的滑膜，暴露骨块，必要时用刨刀及磨钻处理骨床。新鲜伤一般只需刨掉血块及影响复位的软组织，陈旧伤则需打磨骨床，使其新鲜化利于骨性愈合，清理完毕后利用髓核钳钳夹骨块后尝试复位。多数骨块均能解剖复位，未能复位则需将骨床内的游离碎骨适当清除后再次尝试复位。陈旧伤需将挛缩的前交叉韧带稍作松解方能复位。

1.3 固定 利用前交叉定位器预定位后，在胫骨结节最高点内侧约2 cm处做一斜切口，分离皮下后剥离骨膜。用前交叉定位器在骨块的后方(应尽量偏后偏外)钻入1枚直径2.0 mm克氏针，再通过定位器在骨块前内方钻入2.0 mm克氏针，若骨块较大时后方的定位针可直接通过骨块。继续选择骨块两侧位置定位钻孔，两侧方定位应尽量选择髁间棘两旁正常结构，避免定位于胫骨平台负重面，使得四骨道在关节内出口的位置为一“十”字交叉的顶点。

1.4 引入导丝 外侧置镜，利用12号腰穿针做引导装置，穿0号对折的PDS线从预制的骨块后方第一个骨道穿入，直至在关节内找到腰穿针的出口，利用抓线器将对折部分的PDS线从内侧入路拉出。利用专用缝合钩从前内侧穿过韧带并从后外侧引出钩内的缝合套索，通过抓线器在关节内穿过套索抓住之前的PDS线再次将该线拉出关节外。此时缝合套索已将PDS线套住，带出套索PDS线就能从后方穿过韧带到前方。继续用腰穿针做引导，用一PDS套环从前内侧骨道引入关节内，用抓线器穿过该套环抓住已经穿过韧带的PDS线，退出套环，此时过韧带的PDS线就能顺利的通过前内侧的骨道。分别退出骨块两侧的克氏针，再次用上法将另一组PDS线从两侧穿过韧带并引出至骨道外口。最终四个骨道外口有两组PDS线交叉穿过。

1.5 引入主线 选用Arthrex编织缝线(AR-7200)两条分别折成双股，依次被PDS线带入骨道-韧带-骨道，从而形成四股线十字交叉状将前交叉韧带下止点骨块兜住。屈膝30°轻度后抽屉位，并由助手用髓核钳协助将骨块钳夹复位后，将拉紧的线在胫骨近端内侧切口内交叉多组打结，并埋于皮下。若临近骨道太近有可能出现豁裂时，则需要利用门型钉加强固定。

术后棉腿加压包扎，活动支具伸直位固定。麻醉苏醒后即开始下肢股四头肌及踝泵的练习。术后第1天开始扶拐离床活动，患肢部分负重(约体重1/3)，术后2周拆线后开始推髌骨练习，并开始指导被动屈膝至90°，以后每周屈膝增加10°，膝关节支具角度可选择在屈膝角度最大值-10°做调整。术后8周屈伸膝功能应接近正常，术后12周膝关节功能应基本恢复并开始本体感觉训练，术后4个月开始支具保护下从事慢跑等运动，术后6个月肌肉力量及本体感觉恢复良好则可从事中等强度的体育运动。

2 结 果

本组21 例病例均得到随访，术后随访5个月～2年，平均随访时间1年10个月，术后6周摄X线片显示骨折愈合良好。全组病例除1 例陈旧伤患者前抽屉试验稍松弛外，其余膝关节前向稳定性均得以纠正，未出现关节反复肿胀及绞锁等机械症状，Lachman试验(-)，膝关节ROM 0°～130°，所有患者主观无不稳症状出现，术后半年Lysholm评分为(93.7±3.2)分，膝关节功能基本恢复至伤前运动水平，未出现其他并发症。典型病例手术前后影像学资料见图1～6。

图1 术前X线片示胫骨髁间棘可见骨折块，骨块整体向前上方移位

3 讨 论

对于胫骨髁间嵴撕脱骨折的治疗，目前一般根据Meyers-McKeever分型而定，目前多数学者认为对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折应行关节镜下手术治疗[2-5]。而固定方式各家选择不一，大体分为两类，一类是螺钉固定包括空心拉力钉、Herbert钉、可吸收钉固定，另一类是缝合固定包括钢丝、PDS线固定等。螺钉固定操作相对简单，其手术方法是处理骨折部位，将骨块复位后先用空心钉导针临时固定骨折块，然后经该导针钻入空心的松质骨螺钉固定骨折块。洪雷等[6]使用空心钉固定的方法治疗了40 例胫骨髁间棘骨折，他们在固定时将空心钉向胫骨后外方倾斜，以穿透第二层皮质，从而获得足够强度，他们认为固定牢固可靠，术后无需制动。该法适宜固定较大的骨块，但由于所用的松质骨螺钉尾端无法完全覆盖骨块，且存在多次钻孔后骨块碎裂无法固定的风险，容易造成手术失败。而对于粉碎性或较小的撕脱骨片则更不适合选择该类固定方式，对于不可吸收螺钉还需二次手术取出内固定，加重患者痛苦及经济负担。对于骨骺尚未闭合的年轻患者则有损伤骺板、影响骨骺发育之虞。钢丝固定较牢靠，但由于钢丝柔韧性较差，固定过程中需要多次折弯往复，增加手术难度，容易出现钢丝疲劳断裂，而且同样存在需二次手术取出内固定的问题，钢丝有可能会对膝关节内环境造成干扰。PDS线[7]则往往因为自身刚度较差，在早期屈伸膝过程中容易被骨道口豁断，造成骨块固定失效。Arthrex公司生产的不可吸收线(AR-7200)，具有很好的韧性和抗拉张力，其组织相容性好，无排斥反应，广泛用于韧带吻合等修复手术，该缝线强度足以固定骨块。四骨道的优点由“点”接触式固定到“平面”固定，可有效避免骨块发生前后及旋转移位，此外利用该方法形成类似“网兜”效应，4股固定线交叉并从韧带止点中间走行，很好地覆盖并保留了前交叉韧带的胫骨止点，从而保留了韧带“末端结构”的完整性[8]，最大限度地减少了对ACL的损伤，保护了ACL的功能，为术后膝关节功能的恢复打下了良好的基础，骨折块也不容易再次移位。本组病例中术后骨折均未发生移位，关节功能良好，也证实了本方法的可靠性。

图2 镜头深入骨折块下方处理骨床，箭头所示为射频上方的髁间嵴撕脱骨块

图3 利用前交叉定位器选择在骨块的两侧及前后方做定位并预制骨道

图4 利用腰穿针将PDS引导线引入关节内并在镜下进行缝线管理

图5 髓核钳辅助下将骨块初步复位，通过PDS线导入两股Arthrex线十字交叉固定骨折块，并在骨道外口打结

图6 术后X线片示骨折块解剖复位

在手术时需注意以下几个问题：a)撕脱骨折块本身的情况：因ACL止点形态以及其受伤机制，多数骨折块的前外缘均含有部分外侧半月板前角的止点，其移位方式往往为向上向内移位，复位过程中下止点骨块会被外侧半月板前方的膝横韧带(半月板横韧带)阻挡[9]，本组中所有病例术中均证实存在膝横韧带的阻挡，故在复位时需要将膝横韧带牵开，同时将骨块边缘的结缔组织清除，完整暴露该处复位才更方便，有2 例内侧半月板前角嵌压在骨折端，手术当中也给予一并解除，以保证骨折完全复位。b)骨床的处理：该处骨折的骨床为松质骨，其发生骨折的过程中往往合并了一定的松质骨形变，骨块下方的骨床有较多的松质骨碎屑从而影响复位效果，导致复位困难，这可能是造成术后伸膝受限最常见的原因[10-11]，修复后前交叉韧带也将会出现松弛[12]，故术中需将镜头伸入骨折块下方的骨床，用刨刀及磨钻头仔细清除碎屑，对于大的骨折块，可将骨床稍做大做深，利于骨块解剖复位。笔者的经验为处理骨床的深度以不超过4.5 mm磨头的一半为宜，若过深则可能在复位后造成韧带张力相对增加，从而导致康复锻炼时屈膝困难。c)对于陈旧性撕脱骨折：此时ACL往往出现挛缩，单纯牵拉骨块无法复回原解剖位置，需将韧带周围的瘢痕小心清除，必要时还需暴露韧带后方的中纵隔进行松解，骨床新鲜化的过程可加用射频消融处理骨床表面的结缔组织。d)骨块的固定方法：我们选择将Arthrex编制缝线反折后成双股(2条4股)交叉固定骨块，这样编织缝线既能顺利通过直径2.0 mm骨道，交叉后形成的4股线又能减少缝线对于骨块边缘可能产生的切割效应[13]。一般选择屈膝30°轻度后抽屉位，同时在关节镜监视下由助手用髓核钳辅助固定复位骨块，将固定线在胫骨骨道外交叉打结，若骨道相距过近则可以选择加用门形钉固定并打结。e)关节内合并损伤：常见损伤有软骨损伤、半月板损伤，要全面检查，发现合并损伤及时处理。关节镜下四股双线四骨道十字交叉法治疗胫骨髁间前棘骨折毕竟不像切开手术那样直接，术中缝线管理要求较高，需要术者有丰富的经验和清晰的思路，一旦固定失败需作好切开复位的准备。

[1]Meyers MH，McKeever FM.Fracture of the inter-condylar eminence of the tibia[J].J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(8)：1677-1684.

[2]Koukoulias NE，Germanou E，Lola D，etal.Clinical outcome of arthroscopic suture fixation for tibial eminence fractures in adults[J].Arthroscopy，2012，28(10)：1472-1480.

[3]Pan RY，Yang JJ，Chang JH，etal.Clinical outcome of arthroscopic fixation of anterior tibial eminence avulsion fractures in skeletally mature patients：a comparison of suture and screw fixation technique[J].J Trauma Acute Care Surg，2012，72(2)：88-93.

[4]周红星，李钦宗，张保健，等.关节镜辅助下治疗胫骨髁间骨折[J].中国内镜杂志，2011，17(4)：434-435.

[5]赵金忠，蒋壶，沈灏，等.关节镜下“8”字法缝线固定治疗成人胫骨髁间隆突骨折[J].中国修复重建外科杂志，2003，17(3)：205-208.

[6]洪雷，冯华，张辉，等.关节镜下胫骨髁间棘撕脱骨折不愈合[J]中华骨科杂志，2006，26(8)：513-516.

[7]张晓星，邓志龙，曹治东，等.关节镜下PDS线交叉缝合固定治疗胫骨髁间棘骨折[J]创伤外科杂志，2011，13(5)：398-400.

[8]敖英芳.膝关节镜手术学[M].北京：北京大学医学出版社，2004：156-157.

[9]赵建忠，陈新军.关节镜下复位钢丝固定治疗移位的胫骨髁间棘骨折21 例报告[J].江苏大学学报(医学版)，2012，22(4)：359-362.

[10]Griffth JF，Antonio GE，Tong CW，etal.Cruciate ligament avulsion fractures[J].Arthroscopy，2003，20(7)：803-812.

[11]Momtgomery KD，Cavanaugh J，Cohen S，etal.Motuon complications after arthroscopic repair of anterior cruciate ligament avulsion frac-tures in the adult[J].Arthroscopy，2002，18(10)：171-176.

[12]王岩.坎贝尔骨科手术学[M].北京：人民军医出版社，2013：1990-1997.

[13]Goeminne S，Debeer P.The natural evolution of neglected lesser tuberosity fractures in skeletally immature patients[J].J Shoulder Elbow Surg，2012，21(8)：6-11.

Arthroscopic Fixation for Tibial Eminence Fracture in Non-absorbable Arthrex Sutures Passing Through

Li Bei，Yang Kangsheng，Yan Zhiqiang，etal

(The 1st Department of orthopedics，Affiliated Gaoming Hospital of Guangdong Medical College，Foshan 528500，China)

Objective To evaluate the technique and clinical effects of the treatment of tibial intercondylar eminence fracture by the means of making two decussate lines and four strands of non-absorbable Arthrex sutures passing through four bone tunnels under arthroscopy.Methods Total 21cases of tibial intercondylar eminence fractures were treated under arthroscopy.By the use of ACL-aimer，the bone tunnels of the tibial or bone block were produced accurately.With the arthroscopy，the avulsion fracture were fixed by making two lines and four strands of non-absorbable Arthrex sutures cross the basalpart of anterior cruciate ligament and pass through the bone tunnels of the tibial or bone block，pulling out the sutures through those tunnels and fix them outside the joint.Results All of the 21 patients were followed up (mean 18 months).Bone healing was satisfactory in all cases.There were no complications.Knee function was adequately restored to preinjury sportive level in all patients.Conclusion The means of making two decussate lines and four strands of non-absorbable Arthrex sutures passing through four bone tunnels under arthroscopy is safe and effective to treat the tibial intercondylar eminence fracture.

tibial intercondylar eminence fracture；Arthrex suture；anterior cruciate ligament；arthroscopy

1008-5572(2015)03-0213-04

R683.42

B

2014-09-30

李贝(1980- )，男，副主任医师，广东医学院附属高明医院骨一科，528500。