合并后壁骨折的复杂性髋臼骨折手术疗效分析

孟纬，潘昊鹏，吕庆生，朱伟

(1.天津市滨海新区汉沽医院，天津 300480；2.北京积水潭医院手外科，天津 100035)

合并后壁骨折的复杂性髋臼骨折手术疗效分析

孟纬1，潘昊鹏1，吕庆生1，朱伟2*

(1.天津市滨海新区汉沽医院，天津 300480；2.北京积水潭医院手外科，天津 100035)

目的 对手术治疗合并后壁骨折的复合髋臼骨折进行回顾性研究，评价其治疗效果。方法 随访2003年8月至2013年8月采用切开复位内固定治疗的59 例患者，其中横断伴后壁骨折41 例，后柱伴后壁骨折18 例。58 例患者采用Kocher-Langenbeck入路，1 例患者采用联合入路(K-L入路联合髂腹股沟入路)。采用改良的Merle d′Aubigné和Postel评分系统评价临床效果，用Matta放射学标准评价影像学结果。结果 59 例患者平均随访4.3年(2.0～8.8年)。最终影像学结果：优23 例(39%)，良22 例(37%)，可10 例(17%)，差4 例(7%)，优良率76%。最终临床效果：优21 例(36%)，良26 例(44%)，可9 例(15%)，差3 例(5%)，优良率80%。结论 对合并后壁骨折的复合髋臼骨折，切开复位内固定治疗可以获得满意效果。根据本组患者的治疗经验，对这类骨折推选双钢板固定。

骨折；内固定；复合髋臼骨折；后壁

髋臼骨折是髋关节的严重损伤，以前多采用非手术治疗，但预后效果不良。自20世纪60年代开始，很多研究逐渐证实髋臼骨折复位的优良与临床效果直接相关，而且手术治疗的效果明显优于非手术治疗。有相关学者报道，髋臼骨折移位大于3 mm、合并股骨头脱位或半脱位、关节内存在游离骨块、CT片示后壁骨折缺损大于40%、Matta顶弧角小于50°、无明显的骨质疏松，均需手术治疗[1]。随着对髋臼骨折手术治疗效果更长时间的随访，越来越清楚地发现，与完美复位的类似骨折相比，髋臼关键部位即使残留轻微的不匹配，可引起更多的远期关节炎，据此，髋臼骨折切开复位内固定的适应证变得更广[2]。

后壁骨折的诊断及治疗虽然简单，但有大量文献报道[3-4]单纯髋臼后壁骨折的手术治疗效果并不是十分令人满意。对合并后壁骨折的复合髋臼骨折进行手术治疗时，其复位和固定比单纯后壁骨折和单纯的横断或后柱骨折更为困难，但针对这方面的报道很少。因此，笔者在我院进行切开复位内固定治疗的复合髋臼骨折中，选取横断伴后壁骨折和后柱伴后壁骨折进行回顾性研究，随访其手术治疗效果。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2003年8月至2013年8月，本院手术治疗横断伴后壁骨折56 例，后柱伴后壁骨折32 例，共88 例。其中随访资料完整、随访时间超过2年的患者共59 例，包括横断伴后壁骨折41 例，后柱伴后壁骨折18 例。其余29 例患者因失去联系方式等原因失访。我们主要针对这59 例患者进行资料整理与回顾。

1.2 一般资料 本组共59例，男50例，女9例；受伤时平均年龄36.6 岁(18～52 岁)。其中右侧39 例，左侧20 例。平均住院时间22.6 d(7～77 d)。致伤原因：车祸伤55 例(93.4%)，不慎摔伤2 例(3.3%)，砸伤2 例(3.3%)。39 例患者存在复合伤(78%)，其中合并同侧下肢骨折19 例(不包括股骨头骨折)，股骨头骨折3 例，上肢骨折6 例，对侧下肢骨折4 例，合并膀胱损伤3 例，合并尿道损伤1 例，合并腰椎压缩骨折2 例。采用双钢板固定共36 例(横断伴后壁骨折22 例，后柱伴后壁骨折14 例)。采用单钢板固定共20 例(横断伴后壁骨折17 例，后柱伴后壁骨折3 例)。采用简单螺丝钉固定患者共3 例，均为本组中的早期病例。

1.3 治疗方法 术前进行常规影像学检查，包括骨盆正位和Judet斜位X线片及CT扫描。并发髋关节后脱位患者33 例(56%)，并发髋关节中心性脱位患者2 例(3%)，17 例急诊行闭合复位，皮牵引或骨牵引制动。受伤至手术时间平均10.9 d(4～21 d)。

58 例采用Kocher-Langenbeck入路，1 例采用联合入路(K-L入路联合髂腹股沟入路)。其中1 例骨折涉及到髋臼顶部，所以同时进行大转子截骨以扩大暴露。针对横断伴后壁骨折和后柱伴后壁骨折，目前我们常规采用逐步复位，双钢板固定。在充分暴露清理所有骨折端后，首先复位后柱的骨折，可以选择螺丝钉复位技术或通过Schanz针辅助，完成后柱的复位后，先用一块重建钢板固定后柱，然后逐步复位固定后壁骨折，对边缘压缩骨折要撬起复位并行大转子取骨植骨，本组中共有8 例(14%)。对较大块后壁骨折尽量用拉力螺钉固定，然后用重建钢板固定后壁骨折。

本组患者平均手术时间172 min(78～330 min)。36 例患者术中回输自体血吸收，平均回输447 mL。40 例患者手术前后输异体血，平均输血量995 mL。合并股骨头骨折3 例(5%)，8 例患者关节内有游离骨块。

为了降低异位骨化的发生率，术后使用吲哚美辛约3～4周。髋关节早期功能锻炼，部分负重在术后6周开始，完全负重约10～12周开始。

2 结 果

本组患者随访2.0～8.8年，平均随访4.3年。依据Matta[5]的X线片标准判断骨折复位情况：移位0～1 mm为解剖复位，2～3 mm为复位良，超过3 mm为复位差，本组解剖复位34 例(58%)，复位良22 例(37%)，复位差3 例(5%)。最终随访时影像学结果判断采用Matta等提出的放射学评价标准，本组优23 例(39%)，良22 例(37%)，可10 例(17%)，差4 例(7%)，优良率76%。临床效果判断采用改良的Merled′Aubigné和Postel评分系统[2]，本组优21 例(36%)，良26 例(44%)，可9 例(15%)，差3 例(5%)，优良率80%。临床效果差的3 例患者，2 例为术后出现后壁骨折固定失效、股骨头半脱位、严重骨关节炎(横断伴后壁骨折、后柱伴后壁骨折各1 例)，1 例为横断伴后壁骨折术后出现股骨头坏死。横断伴后壁骨折优良率为78%，后柱伴后壁骨折优良率为83%，未发现两类骨折的临床效果有差异(P=0.910，见表4)。 比较骨折固定方式对临床效果的影响(见表1～4)。采用双钢板固定患者36 例，临床优良率86%，采用单钢板固定患者20 例，临床优良率65%。经统计学分析，未发现这两种固定方式引起临床效果的差异有统计学意义(P=0.132)。

并发症情况：外伤后坐骨神经损伤12 例(20%)，3 例完全恢复，7 例不全恢复，残留胫前肌群力弱及足趾麻木，但未影响步态及日常生活，医源性坐骨神经损伤2 例(3%)。异位骨化14 例(24%)，依照Brooker分级，Ⅰ级8 例，Ⅱ级4 例，Ⅲ级2 例。股骨头坏死1 例(2%)。

典型病例：a)43 岁男性患者，交通伤致左髋臼横断伴后壁骨折，髋关节后脱位，手术前后影像学资料见图1～3；b)37 岁男性患者，交通伤致左髋臼后柱伴后壁骨折，手术前后影像学资料见图4～5。

图1 术前X线片可见横断及后壁骨折均有明显移位，股骨头向后上脱位

图2 术后X线片显示骨折复位优

图3 术后2.5年X线片示有轻度异位骨化，影像学效果为优，临床效果评价为优

图4 术前X线片可见后柱及后壁骨折均有明显移位

图5 术后5年随访，影像学效果为优，临床效果评价为良

表1 横断伴后壁骨折的固定方式及临床效果(例)

3 讨 论

髋臼后壁对整个髋臼的稳定性和髋关节的接触应力分布有重要作用。单纯后壁骨折是髋臼骨折分型中的简单类型，但文献报道的总体效果并不是十分令人满意[3-4]。合并后壁骨折的复合髋臼骨折，由于同时存在柱和壁的骨折，治疗会更为困难。髋臼骨折手术治疗目的在于解剖修复髋臼顶及其下方的股骨头同心圆复位，复位的质量决定着手术治疗的效果[6]。Kreder等[7]报道手术治疗后壁骨折的治疗效果，采用骨骼系统评价标准判断临床效果，单纯后壁骨折23 例，合并后壁骨折的复合髋臼骨折61 例，后者临床效果比单纯后壁骨折差，两者差异有统计学意义。文献中尚未见到针对合并后壁骨折的复合髋臼骨折进行治疗的专题报道。本研究回顾了手术治疗合并后壁骨折的复合髋臼骨折59 例，平均随访4.3年，最终影像学优良率76%，临床优良率80%，效果比同期治疗的单纯后壁骨折差[8]。

表2 后柱伴后壁骨折的固定方式及临床效果(例)

表3 不同固定方式的临床效果比较

表4 不同骨折类型的临床效果比较

手术时机是影响治疗的重要因素，骨折3周后，血肿机化纤维化，显露困难，不易复位，影响疗效[9]。对新鲜(受伤3周内)横断伴后壁骨折和后柱伴后壁骨折，大多数病例选择Kocher-Langenbeck入路可以完成骨折复位和固定，对经过髋臼顶的高位横断骨折合并后壁骨折时，有时需要选择前后联合入路(K-L入路联合髂腹股沟入路)，本组中有1 例。将骨折充分显露后，首先复位柱的骨折，横断骨折和后柱骨折通常存在多个平面的移位，如远骨折端的内移和旋转移位，复位困难时可能需要选择螺丝钉复位技术或通过Schanz针辅助。

髋关节在功能活动时对髋臼产生很大的应力，因此对髋臼骨折需要进行坚强固定。对合并后壁骨折的复合髋臼骨折，由于同时存在柱的骨折，笔者建议应尽量选择双钢板固定，1块钢板固定柱的骨折，另1块钢板固定后壁骨折，对较大的后壁骨折块尽量附加拉力螺丝钉固定。由于后柱和横断骨折都承受较大的移位应力，双钢板固定可以更好获得柱的稳定性，对抗其旋转应力，同时兼顾后壁的固定。

髋臼骨折属于关节内骨折，手术目的是达到骨折的解剖复位，高质量的复位与手术中骨折的显露是否充分密切相关，而充分显露的前提是选择正确的手术入路。后壁骨折伴髋关节后方骨折-脱位应分别考虑，在闭合复位后进行评价，较大的后壁骨折块造成髋关节后方不稳定，需进行固定[10]。对合并的髋关节脱位要进行及时复位，以降低股骨头坏死的发生率。对后壁边缘压缩骨折，要撬起复位并植骨支撑以恢复髋臼的正常轮廓[11]。对髋臼骨折合并的股骨头骨折，要根据骨折类型选择合适的治疗方案。目前，有相关学者报道：与髂腹股沟入路相比，改良Stoppa入路有其特有的优势，其显露充分，创伤小，并发症少，出血少，某些情况下可替代传统的髂腹股沟入路，并可以与其他入路联合应用，是髋臼骨折的理想入路之一，值得推广应用[12]。

[1]彭伟，任乐夫.手术内固定治疗复杂髋臼骨折的体会[J].实用骨科杂志，2009，15(9)：696-697.

[2]王岩，周永刚，唐佩福，等.坎贝尔骨科手术学[M].第11版.北京：人民军医出版社，2009：2596.

[3]Moed BR，Carr SE，Gruson KI，etal.Computed tomographic assessment of fractures of the posterior wall of the acetabulum after operative treatment[J].J Bone Joint Surg(Am)，2003，85 (3)：512-522.

[4]Moed BR，WillsonCarr SE，Watson JT.Results of operative treatment of fractures of the posterior wall of the acetabulum[J].J Bone Joint Surg(Am)，2002，84(5)：752-758.

[5]Matta JM.Fractures of the acetabulum：accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury[J].J Bone Joint Surg(Am)，1996，78(11)：1632-1645.

[6]闫英杰，程战伟，等.涉及髋臼四边体骨折的治疗体会[J].实用骨科杂志，2012，18(6)：513-515.

[7]Kreder HJ，Rozen N，Borkhoff CM，etal.Determinants of functional outcome after simple and complex acetabular fractures involving the posterior wall[J].J Bone Joint Surg(Br)，2006，88(6)：776-782.

[8]杨明辉，吴新宝，王满宜，等.髋臼后壁骨折手术治疗的疗效分析[J].中华创伤杂志，2007，21(7)：481-485.

[9]张庆源.髋臼后壁骨折的手术治疗[J].实用骨科杂志，2012，18(9)：860-861.

[10]王岩，周永刚，唐佩福，等.坎贝尔骨科手术学(第11版)[M].北京：人民军医出版社，2009：2599.

[11]吴新宝，王满宜，朱仕文，等.髋臼边缘压缩骨折[J].中华外科杂志，2003，41(4)：289-291.

[12]贾俊峰，梁伟之.改良Stoppa入路在髋臼骨折中应用探讨[J].实用骨科杂志，2013，19(7)：595-597.

Analysis of Operative Treatment for Complex Acetabular Fractures Involving the Posterior Wall

Meng Wei，Pan Haopeng，Lü Qingsheng，etal

(Department of Orthopaedics，Hangu Hospital，Tianjin 300480，China)

Objective To evaluate the results of patients with operatively treated complex acetabular fractures involving the posterior wall retrospectively.Methods We reviewed fifty-nine patients who undurent open reduction and internal fixation of an unilateral fracture of the acetabulum between August 2003 to August 2013.Forty-one patients were diagnosed as transverse plus posterior wall fracture and eighteen patients were diagnosed as posterior column plus posterior wall fracture.The functional outcome was evaluated using a modification of the clinical grading system developed by Merled′ Aubigné and Postel.The radiographs were graded according to the criteria described by Matta.Results Fifty-nine patients were followed for a mean of 4.3 years (range，2.0～8.8 years).The radiographic result was excellent in twenty-three patients (39%)，good in twenty-two (37%)，fair in ten (17%)，and poor in four (7%).The clinical outcome at the time of final follow-up was graded as excellent in twenty-one patients (36%)，good in twenty-six (44%)，fair in nine (15%)，and poor in three (5%).Conclusion Anatomic reduction and stable internal fixation is the key in obtaining satisfactory results in the management of these fractures.According to our result，we recommend to fix these fractures using double plates.

fracture；internal fixation；combined acetabular fracture；posterior wall

1008-5572(2015)03-0207-04

R687.3

B

2014-10-09

孟纬(1974- )，男，主治医师，天津市滨海新区汉沽医院，300480。

*本文通讯作者：朱伟