复杂肢体离断再植的临床治疗体会

曾文超，郭洪敏，王洪宾，刘淑永，梁文勇，纪林善，颜景坤，王帅

(1.济南大学山东省医学科学院医学与生命科学学院，山东 济南 250022；2.山东省济宁市第一人民医院手足外科，山东 济宁 272000)

复杂肢体离断再植的临床治疗体会

曾文超1，郭洪敏2，王洪宾2，刘淑永2，梁文勇2，纪林善2，颜景坤2，王帅2

(1.济南大学山东省医学科学院医学与生命科学学院，山东 济南 250022；2.山东省济宁市第一人民医院手足外科，山东 济宁 272000)

目的 笔者对收治的复杂性肢体离断再植手术治疗进行分析，为临床工作提供参考性意见，提高临床治疗效果。方法 自2009年6月至2014年4月共收治12 例患者进行肢体离断再植手术，骨骼一般短缩3～5 cm，2 例患者因血管缺损进行血管桥接，重要肌肉功能一期予以修复，不能修复者二期行功能重建手术。对于皮肤及软组织缺损面积较大，骨质及肌腱外露者，一期可使用封闭式负压吸引闭合伤口，二期行皮瓣修复手术。结果 12 例肢体再植全部成活，1 例术后出现静脉危象，行血管探查术后成活。后期随访，外观及功能较为满意。结论 对于临床上的复杂性肢体离断再植手术，在严格掌握手术的适应证的同时，应同样重视术前、术中及术后的治疗。

复杂；断肢；再植

随着现代工、农业的发展及交通事故的增多，严重创伤所导致的大肢体离断在临床工作中越来越常见，在临床工作中，复杂性断肢大多具备以下特点：a)骨折多为粉碎性或骨质缺损较多，术中需短缩或复杂的固定。b)皮肤及软组织缺损，后期需多次手术治疗。c)神经、血管损伤严重，有时创面新鲜化后需神经缺损移植桥接手术。d)重要肌肉组织毁损，二次需行功能重建手术。e)肢体离断呈完全性或不完全性。笔者自2009年6月至2014年4月共收治此类复杂性肢体离断患者12 例，均获得成活，现将临床治疗体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者男性9 例，女3 例；年龄20～45 岁。致伤原因：机器伤6 例，电锯伤2 例，车祸伤3 例，刀砍伤1 例。离断平面：上臂下段离断1 例，前臂下段离断3 例，腕关节离断2 例，小腿下段离断3 例，踝关节离断3 例，其中7 例完全性离断，5 例不全性离断。缺血时间约3～7 h，3 例患者出现不同程度的失血性休克。

1.2 手术方法 手术均在臂丛神经阻滞麻醉或是全麻下进行，取仰卧位，均在电动气压止血带控制下进行。手术操作，首先用组织剪修剪皮缘及挫伤失活、污染严重的组织，然后在手术显微镜下再次清创并游离重要血管及神经，并作相应标记备用。骨折断端经过短缩(上肢骨短缩不超过5 cm，下肢短缩不超过3 cm，近关节部位可根据需要作相应短缩)后采用克氏针固定，术中肌肉组织、肌腱、关节囊及韧带缝合修复，吻合血管，重建肢体血运，在吻合血管过程中，如遇到血管缺损可取上肢或下肢浅静脉移植桥接吻合修复，吻合血管比例多为1︰2或2︰3，其中2 例因断端碾挫较重，血管部分抽离，吻合血管比例1︰1。对于大肢体的神经，因其重要性，术中尽量神经外膜吻合修复，缺损时可移植健侧腓肠神经或皮神经移植桥接重建神经的连续性。其中5 例患者皮肤及软组织缺损严重，一期行负压吸引装置闭合创面。所有病例修复完毕后检查肢体远端动脉搏动有力，静脉回流良好，皮色红润，皮温近正常。间断缝合创口，放置引流条，纱布松软包扎，留置观察窗口，石膏外固定。术后给予常规“三抗”治疗及显微外科护理治疗，后期行功能康复等综合处理。

2 结 果

12 例全部成活，其中1 例前臂下段因组织碾挫严重，血管损伤较重，断端新鲜化后吻合动静脉血管比例1︰1，5 h后肢体出现静脉危象，急诊行探查术，术中见吻合口处血栓形成，术中清除血栓后，再次吻合，术后成活良好。后期经创面修复手术、功能重建及康复治疗后，随访6～36个月，根据陈中伟院士肢体功能评价标准评定，a)优：恢复原工作；b)良：参加轻工作；c)差：不能工作，但能自理生活；d)劣：不能工作，也不能生活自理。综合评价为上肢优2 例，良3 例，差1 例；下肢优5 例，良1 例。典型病例影像学资料见图1～6。

图1 下肢踝关节离断术前图 图2 断肢再植术后图 图3 术后1年随访，功能良好

图4 左腕部离断术前图 图5 断肢再植术后图 图6 术后2年随访，功能良好

3 讨 论

3.1 重视术前准备 由于肢体离断创伤严重，患者就诊时多会有不同程度的失血性休克症状，因为再植手术的成功，不仅仅是由显微外科技术所决定，还与患者的基本情况、术前准备及相关护理有重要关系，所以对于此类患者，首要任务是积极抗休克治疗，挽救生命。在做好抗休克治疗的同时，积极行手术前准备，为再植争取更多时间，减少热缺血的时间，降低因缺血时间长而引起的组织缺血再灌注损伤[3]。

3.2 重视再植适应证 对于大肢体的离断尤其是复杂性断肢，在临床工作中如何处理是显微外科的重点及难点问题。许多的患者由于创伤严重、软组织条件较差，在基层医院得不到良好诊治或术中发现难以再植均被予以截肢，术后安装假肢代替部分功能。上述情况如条件可行应及时转至有经验医院就诊，通过细致的清创、血管的吻合或桥接重建血运，二期可以再次行功能重建手术治疗，恢复部分肢体功能，所以不应放弃再植。

3.3 重视肢体的保存 肢体离断后，组织缺血缺氧，细胞受损，进行性损害，从而导致再植肢体的功能障碍。因此在临床工作中更好的保存离断肢体、最大限度降低缺血所造成的细胞损害、延长细胞活性成为提高再植成功率的关键。目前，肢体保存研究较多，如低温保存、低温+器官保存液保存、低温+灌注液保存或高压氧保存等，取得了一定的进展，但临床上因单纯低温保存方法简单及耗资少，仍多采用该方法，但合适的温度及保存时限还没有统一标准，综合以往的肢体保存研究进展，理论上低温冷冻保存最理想，但在冰点状态下，水从溶液脱离成冰的过程存在损伤作用，所以仍需进一步研究[4，5]。

3.4 重视肢体的清创 临床工作中，大肢体离断原因多为绞压伤，断面污染严重且不规整，因此术中应彻底清创，这样将大大降低创面的感染率，降低肢体再植的风险。清创时应遵循以下原则：a)严格无菌操作。b)用大量无菌盐水彻底清洗，要注意将创口中沾染的异物、泥土、灰尘等清洗干净，尤其是较大、较深的伤口。c)将已严重损伤的或已坏死组织尽量切除干净，但要注意尽量保留碎骨块、重要神经血管等组织器官。d)术后预防性使用抗生素，24 h内肌肉射注破伤风抗毒素。e)术后严密观察。

3.5 重视骨筋膜室综合征的防治 高位离断的肢体，远端组织缺血特别是肌肉组织缺血后，肌肉组织水肿变性，由于肌肉被筋膜所覆盖，肌肉组织无太多空间缓冲压力，当组织血液再灌注后，肿胀并不会随之消退，相反可能由于缺血时间较长，缺血再灌注后组织的炎性介质引发的组织损伤加重组织的肿胀[6]，导致骨筋膜室压力进一步加剧，形成骨筋膜室综合征，这一临床征象多在术后发生，尤其是小腿或前臂离断，由于其解剖结构的特殊性，增加了骨筋膜室综合征形成的可能。所以当缺血时间较长同时合并前臂或小腿离断时，术中及时行骨筋膜室切开减压术将会更有意义。

3.6 重视骨骼连续性的恢复 离断肢体清创后，首先应恢复骨骼的连续性，术中可先行克氏针简易固定，待血管吻合重建血运后，可再改用安装外固定架或石膏外固定。由于大肢体离断大多组织碾挫较重，骨膜破坏且污染较重，不适宜桥接刚板固定。所以安装外固定架是最佳选择[7]，不仅有利于手术操作，而且缩短肢体缺血时间，不需要石膏固定，有利于为二期手术提供空间。

3.7 重视术后的注意事项 a)术后药物治疗。术后应遵循“三抗一扩”的原则，即积极抗痉挛、抗炎、抗血栓形成药物治疗及改善血液循环，补充足量液体治疗，同时及时对患者疼痛指数进行评估，适时给予止痛，降低疼痛对血管的影响。b)注意护理及观察肢体情况。术后保持病室的整洁及室温的恒定，必要时可用烤灯照射，距离约40 cm。其次，严密观察血压及尿量变化，有利于判断血容量不足或其他相应并发症。与此同时，还应严密观察患肢末梢血液循环，包括皮温及皮色，与健侧做好对比。如出现动静脉危象，及时采取相应的措施。c)换药及观察创口。保持创口敷料的干燥，认真观察创口渗出情况，有无感染征象或继发性出血，及时换药及改进药物治疗。d)心理护理。严重创伤肢体离断后，患者心理压力较重，容易出现焦虑、恐惧等情绪，对治疗出现负面情绪，影响治疗效果，所以在治疗过程中，应积极与患者进行心理沟通，对其进行耐心指导，尽量减轻其心理负担，提高对病情的认识，增强其治疗的信心。e)早期功能锻炼。肢体再植成功不只是成活，还包括肢体的功能良好，对此，我们认为应早期重视功能锻炼，所以在告知患者其重要性及注意事项同时取得同意后，积极指导患者功能锻炼。本组病例均于约3周后逐渐主、被动行关节锻炼，防止肌肉萎缩及关节的僵直[8，9]。

综上所述，结合我们12 例大肢体离断的治疗体会，我们认为，在治疗大肢体离断时应综合考虑，综合治疗，既要严格把握再植手术的适应证，又要注重围手术的准备及治疗，这将是肢体再植成功的重要保证。

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1008-5572(2015)02-0184-03

R658.1

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2014-06-11

曾文超(1981- )，男，副主任医师，济南大学山东省医学科学院医学与生命科学学院，250022。