Philos钢板结合同种异体骨治疗骨质疏松性肱骨外科颈骨折

2015-07-02钱臣

实用骨科杂志 2015年2期

关键词：异体肱骨肩关节

钱臣

(常州市武进人民医院骨科，江苏常州 213000)

Philos钢板结合同种异体骨治疗骨质疏松性肱骨外科颈骨折

钱臣

(常州市武进人民医院骨科，江苏常州 213000)

目的研究Philos钢板结合同种异体骨移植治疗骨质疏松性肱骨外科颈骨折的临床疗效，总结在骨质疏松性肱骨外科颈骨折临床治疗过程中的经验。方法选取2011年1月至2012年12月收入常州市武进人民医院骨科的25 例老年骨质疏松性肱骨外科颈骨折，采用Philos钢板结合同种异体骨移植的治疗方法，术后指导患者早期功能锻炼，并在随访期内对术后患者肩关节功能进行评估。结果 25 例患者获得12～18个月随访，按Neer 肩关节功能评定标准，25 例均骨性愈合，其中优8 例，良14 例，可3例，优良率88.0%。结论采用Philos钢板结合同种异体骨移植治疗骨质疏松性肱骨外科颈骨折复位满意、固定牢靠，患者可以早期锻炼，可取得满意的治疗效果。

骨质疏松；肱骨外科颈骨折；同种异体骨；Philos钢板

肱骨外科颈骨折在国外称之为“unsolved fracture”，是临床常见的骨折之一，因其骨折类型复杂，伤后患者关节功能差，生活质量低，是创伤骨科治疗中的难点，也是众多学者的研究重点[1]。积水潭医院多年统计结果显示肱骨外科颈骨折患者中多数为骨质疏松的老年患者，老年患者由于存在骨质疏松，肩关节一旦受到撞击，肱骨外科颈因解剖关系极易发生骨折，且多为粉碎性，在松质骨被压碎后，关节面发生塌陷，形成骨缺损，骨缺损后骨折端不稳产生明显移位。因此，手术治疗时的难点便是恢复关节面的解剖复位及保持内固定材料的稳定[2]。自2011年1月至2012年12月，常州市武进人民医院骨科应用一种新型肱骨近端锁定钢板Philos系统结合同种异体骨移植治疗老年骨质疏松性外科颈骨折25 例，取得较满意临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组25 例，男6 例，女19 例；年龄55～88 岁，平均67 岁。跌伤22 例，车祸伤3 例，均为闭合性损伤。根据Neer分型[3]标准分类，Ⅰ型：包括所有微小和成角移位的骨折(微小移位：不超过1 cm，微小成角小于45°)；Ⅱ型：包括所有解剖颈超过1 cm的骨折；Ⅲ型：包括明显移位或严重成角的外科颈骨折；Ⅳ型：包括所有大结节骨折并移位；Ⅴ型：涉及小结节骨折；Ⅵ型：骨折伴脱位。本组Ⅱ型骨折者2 例，Ⅲ型者11 例，Ⅳ型6 例，Ⅴ型5 例，Ⅵ型1 例。伤后至就诊时间最短2 h，最长14 d，平均1.5 d。

1.2 方法

1.2.1 手术材料同种异体骨植入材料(使用前浸泡于庆大霉素)，Philos肱骨近端锁定钢板。

1.2.2 手术方法患者入院后完善相关术前检查，积极针对慢性基础病进行综合治疗，控制血糖、血压，患肢消肿，判定患者能够耐受手术后，立即予以手术治疗。患者采用全麻或颈丛加臂丛麻醉，仰卧位，患肩垫高后做三角肌内侧缘弧形切口，切开三角肌筋膜后沿三角肌方向钝性分开肌肉纤维，小心止血，注意防止术中损伤腋神经。分开三角肌纤维后向两侧牵拉，显露肱骨外科颈，首先探查骨折端，如有骨缺损和塌陷情况，则在骨质缺损处根据需要植入同种异体骨填充，恢复内侧的骨块支撑，在牵引撬拨等手法下进行骨折块复位，将骨折块恢复至解剖结构。为了使肱骨头位于正常的后倾30°的位置，在骨块复位后需将肘关节屈曲外旋。然后穿克氏针临时固定骨折端(对于肱骨大、小结节结节骨折的病例可以采用1号不可吸收缝线从肌腱处或骨块钻孔与肱骨近端进行缝合复位固定)。术中需尽量恢复结节间沟的完整性和光滑度，使肱二头肌长肌腱能在其内顺畅地滑动。在解剖复位和临时固定后，选用合适长度、角度的Philos钢板置于肱骨外侧，一般距离结节间沟后方1 cm，为了防止肩峰撞击，钢板的顶端需位于大结节下至少5 mm，活动肩关节无影响后可以先在钢板滑动普通螺钉孔内打入1枚普通螺钉，普通螺钉具有拉力作用，可以将肱骨干拉向钢板。调整钢板高度合适后利用锁定螺钉导向器在肱骨头处各个方向置入锁定螺钉3～6枚，锁定螺钉的头端最好位于关节面下0.5 cm左右。从肱骨干颈交接处斜向内上置入的锁定螺钉可以加强肱骨头颈内后侧骨皮质(肱骨矩)的强度和骨折稳定性。骨折远端螺钉至少需打入3枚螺钉，且至少需要2枚锁定螺钉。C型臂证实骨折的复位满意后，多角度透视检查螺钉没有进入到肩关节内。若合并肩袖损伤，可用带线铆钉或者1号可吸收线修复损伤的肩袖，冲洗后，缝合关节囊、三角肌，安置硅球引流后关闭切口。手术后2周内肘关节中立位三角巾悬吊制动，于术后第1天指导患者开始进行小范围的功能锻炼，在指导下逐渐加大锻炼强度，促进肩关节功能恢复至正常。术后随访X线片检查并评估右肩关节功能。

1.2.3 观察指标在术后对患者进行定期的随访，对手术患者肩关节功能按Neer肩关节功能评定标准进行评估，优：解剖复位，无疼痛，运动无受限，正常臂力，上臂功能完全恢复；良：解剖复位，肩偶有疼痛，主动上举大于140°，正常臂力；可：基本解剖复位，中度疼痛，主动上举大于100°，基本正常臂力；差：基本解剖复位，中度疼痛，主动上举大于100°，基本正常臂力。

2 结果

本组25 例患者均进行随访，随访时间12～18个月，平均(14.2±1.8)个月。本组25 例术后X线片示解剖复位22 例，基本解剖复位3 例。钢板固定确切。无一例切口感染。通过随访骨折均骨性愈合，愈合时间35～90 d，平均57 d。按Neer肩关节功能标准评定，优8 例，良14 例，可3 例，优良率88.0%。典型病例影像学资料见图1～2。

图1 术前CT示肱骨外科颈骨折

图2 Philos钢板固定术后X线片示骨折复位良好

3 讨论

3.1 关于手术治疗与非手术治疗目前国内外学者对肱骨外科颈骨折是否手术治疗仍存有一定争议，虽然肱骨外科颈骨折多数为粉碎性骨折，但是由于肱骨近端血运比较丰富，无论是手术或者非手术治疗骨折都有较高的愈合率[5]。姜保国等[6]报道采用非手术(保守制动)及手术分别治疗肱骨外科颈骨折，两种方法均得到了90%以上的满意率。因此他认为在治疗肱骨外科颈骨折时是否选择手术应充分考虑手术的风险和手术本身带来的创伤，尤其是老年患者。不过，李占国等[7]认为若行保守治疗，因为肩关节周围肌力减弱及石膏重量的影响，严格的长期制动(悬垂石膏固定、超肩关节小夹板)极易导致骨不愈合，甚至发生肩关节脱位等并发症。而且因为无法行早期的肩关节功能锻炼，往往导致患者肩关节僵硬，活动功能障碍。因此，李占国等学者认为对骨折呈粉碎性、移位明显且无手术禁忌证者应早期行手术治疗。而有些学者则认为，即使骨折无移位，也主张早期手术治疗。因此，在临床治疗中需要我们准确把握手术和非手术适应证，以达到最佳的治疗效果。笔者在多年的临床工作中体会到Neer分型在我们选择肱骨外科颈骨折的治疗方法时有十分重要的指导作用。我们的观点：对于属于NeerⅠ型的肱骨外科颈骨折主张非手术治疗；而对NeerⅡ～Ⅵ型的肱骨外科颈骨折，由于均有骨折端的分离或旋转移位，我们主张采取手术治疗，使之达到解剖复位，坚强固定后便于早期功能锻炼，预防患肩的功能障碍以及僵硬畸形。

3.2 关于内固定的选择从克氏针、张力带、“T”型钢板、三叶草钢板、髓内钉、解剖钢板到目前常用的锁定钢板，肱骨外科颈骨折内固定材料近几年发展很迅速[8]。早期，大家使用克氏针及张力带固定骨折块，它具有对软组织和骨折块的创伤小，对血供破坏小的优点，但是固定不牢靠，不适用于粉碎性的嵌插外翻骨折。此后采用传统钢板治疗骨质疏松性的肱骨外科颈骨折，由于骨块质量不良，螺钉与其的剪切力弱，螺钉很容易松动导致钢板失效，另外骨膜受到传统钢板的压迫，骨折端的血液供应变少延缓了骨折端的愈合，甚至导致肱骨头的缺血性坏死。而具有外固定架生物力学特点的锁定钢板通过钢板上的螺丝孔将螺钉的尾部与接骨板咬合锁定成一体，螺钉与板之间呈角度稳定，通过螺钉-接骨板-螺钉传导负荷，而且锁定钢板不必紧贴骨膜，避免了钢板下的应力遮挡，降低了术后再骨折的可能性，预防了局部骨坏死，降低了术后感染率。Walsh和Wwinstein等学者研究表明在骨质疏松性的肱骨外科颈骨折中使用锁定钢板相比传统钢板，抗衰竭强度及抗旋转能力得到了明显的提高[9]。而Philos钢板是肱骨近端锁定板的最新改良内固定钢板，它有着三个最显著的优点：a)在钢板头颈交界处三个螺钉孔朝向内后方，该处螺钉可以固定至肱骨头内侧软骨下骨，使肱骨头颈处内侧能有良好的复位和有效的牢固支撑，防止肩袖牵拉导致的肱骨头内翻；b)钢板较厚，不易断裂；c)钢板近端有较多的螺钉孔可供选择，可以尽量多的固定肱骨近端粉碎性骨块，恢复骨折端的解剖位置，内固定牢固，术后可行早期的功能锻炼。此外philos钢板充分贴合肱骨近端的解剖形态，各个方向的螺钉交叉固定提高了钢板的把持力，多篇文献报道在骨质疏松的肱骨外科颈骨折患者中采用philos钢板，螺钉在肱骨头的切割及拔除率显著降低[10]。在我们的研究中，没有患者出现内固定松动失效，充分说明了Philos钢板治疗在老年骨质疏松性肱骨外科颈骨折治疗中较克氏针、髓内钉、传统钢板等具有明显的不可替代的优点。

3.3 关于植骨常见的肱骨外科颈骨折为高能量损伤类型，在骨质疏松的老年患者上骨折端松质骨常被压碎，形成骨缺损[11]。目前仍然没有内固定能解决骨折端骨缺损时骨折稳定的问题。而且骨折断端的骨缺损常导致非感染性的骨不愈合，目前主要采用植骨的办法来治疗骨不连。其次在骨折端植骨可以使螺钉的把持力更大，充分利于骨应力的传导。最后植骨可以重建骨结构的完整性，使骨折断端获得较大的稳定性[12-13]。综合国内外学者的研究结果与我们自己的治疗经验，我们觉得术中植骨对骨质疏松性的肱骨外科颈骨折的治疗是确实有效和必要的。目前，临床上的植入性骨材料有很多种类，常见的如自体骨、脱钙骨及人工骨、同种异体骨，其中具有高安全性、低免疫原性、天然结构、使用方便等优点的同种异体骨是国际通用的、最常用的植骨产品，它不仅不会产生供区并发症，而且不会增加手术时间和术中出血量。我们的研究中均采用了同种异体骨作为植入骨，无一例发生免疫排斥、感染等并发症。

3.4 关于手术治疗的注意事项肱骨外科颈骨折治疗不当，常使老年患者生活质量严重下降，给家庭带来极大的生活和经济负担。而我们采用Philos钢板结合同种异体骨移植治疗骨质疏松性肱骨外科颈骨折后，患者有条件行早期的功能锻炼，绝大部分患者都能恢复良好的肩关节功能。虽然手术效果值得肯定，但是在术前、术中及术后有许多小细节也决定着我们治疗的成败：a)患者术前常规行三维重建CT，充分掌握骨折端的移位及骨折块的粉碎情况，根据Neer分型决定是否手术治疗，并制定对应的手术方案。b)手术中的操作要注意保护血供和掌握微创的操作技术。手术时只需有限的切开皮肤及软组织，尽量少剥离与软组织相连的骨块，使骨折复位即可，Philos钢板置入时也无需与骨面充分接触，减少对骨膜的压迫，这些操作都可以最大限度地保护血运，充分减少骨折不愈合及肱骨头坏死发生的概率。c)为了减少术后肩撞击综合征的发生，术中放置钢板时应注意不能使其超过肱骨大结节，在肱骨头软骨面以下0.5 cm置入螺钉，并通过正侧位透视确认螺钉未穿出肱骨头。d)手术时可以将结间沟作为解剖标志，使骨折块达到解剖复位，Philos钢板不能压迫肱二头肌长头腱，损伤的肩袖在手术时应尽量缝合修补[14]。20世纪70年代Salter曾提出Con-fiuous Pasive mofion(滑膜关节的持续被动活动)理论：在坚强内固定的基础上行早期关节的持续被动锻炼可以有效预防关节囊内外及肌肉黏连。因此在术后理疗、蜡疗、镇痛治疗的配合下，指导患者行规范持久的功能锻炼，对治疗效果有决定性的影响[15]。

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