髋关节镜下治疗成人进行性髋关节发育不良合并盂唇撕裂

李梁，蒲昭德，吴海山

(1.解放军第113医院骨科，浙江 宁波 315040；2.福建省福清市73301部队医院骨科，福建 福清 350300；3.上海长征医院骨科医院，上海 200003)

髋关节镜下治疗成人进行性髋关节发育不良合并盂唇撕裂

李梁1，蒲昭德2，吴海山3*

(1.解放军第113医院骨科，浙江 宁波 315040；2.福建省福清市73301部队医院骨科，福建 福清 350300；3.上海长征医院骨科医院，上海 200003)

目的 探讨髋关节镜下治疗成人进行性髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)合并盂唇撕裂的临床疗效。方法 对9 例确诊为轻度DDH(Cowel分型1-2型)，无明显骨关节炎，确诊合并有髋臼盂唇撕裂，经保守治疗无效，但尚未达到施行全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)标准的患者，施行髋关节镜下髋臼盂唇修补缝合术。采用髋关节功能评分(harris hip score，HHS)及疼痛视觉模拟评分(visual aanalogue score，VAS)对术后疗效进行评估，采用配对样本t检验进行统计学分析。结果 本组均获随访，随访时间1～4年，平均(2.4±1.05)年，术前HHS评分平均为(74.1±6.1)分，末次随访平均为(83.0±9.7)分。术前术后HHS评分比较，差异具有统计学意义(t=2.62，P<0.05)；术前VAS评分平均为(3.7±1.0)分，末次随访VAS评分平均为(2.1±1.6)分，术前术后VAS评分比较，差异具有统计学意义(t=2.58，P<0.05)。结论 对于DDH合并盂唇撕裂，无明显骨关节炎表现的患者，通过关节镜下修补损伤的盂唇，可在术后早期有效缓解疼痛并改善功能。

髋关节；发育不良；关节镜；盂唇撕裂

随着对髋关节解剖形态研究的深入，髋臼盂唇在髋关节结构中的重要性也逐步受到广泛的重视。纤维软骨性的髋臼盂唇，如同膝关节中的半月板，在整个髋关节系统中发挥诸多作用。如：提高关节表面的协调性，包容股骨头(尤其在髋关节发育阶段)，以及通过加深髋臼容量从而提供髋关节更强的稳定性等[1-2]。对于进行性髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)的患者，为了代偿性地增加髋臼的容积，其髋臼盂唇可存在不同程度的肥大增生；同时由于髋臼发育不良，使髋关节局部应力发生异常，同样可以导致髋臼盂唇发生退行性改变，并可能产生局部撕裂[3-4]。Dorrell等[5]于1986年最先报道了DDH患者合并盂唇撕裂的病例。对于严重的DDH合并骨关节炎的患者，人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)作为终极治疗方案，已获得了优良的疗效。而对于无明显骨关节炎表现，尚不具备THA手术指证，或暂时不愿意接受THA术，且影像学检查明确合并有盂唇撕裂并伴有相应症状的DDH患者，可通过施行髋关节镜下盂唇修补术，作为一种“保守干预”，以期缓解症状。笔者此次对符合上述标准的9 例DDH合并髋臼盂唇撕裂的患者施行髋关节镜下盂唇修补术，并对其进行回顾性研究，探讨髋关节镜下治疗成人进行性髋关节发育不良合并盂唇撕裂的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2013年3月，解放军第113医院运动创伤治疗中心对9 例成年DDH合并髋臼盂唇撕裂的患者施行髋关节镜下盂唇修补术，其中男性3 例，女性6 例；年龄33～52 岁，平均(43.8±7.4) 岁。所有患者经影像学检查(包括双髋部X线及MRI)确诊为DDH，影像学表现无严重骨关节炎，关节间隙基本正常，且合并有患侧髋关节盂唇撕裂、损伤；临床表现：患侧髋关节周围，尤其是腹股沟区的慢性疼痛，且在活动时疼痛加重，其中2 例患者伴有夜间痛及静息痛，1 例合并有股骨-髋臼撞击综合征的男性患者，其髋臼撞击实验(+)。所有患者均无相应外伤导致盂唇急性撕裂病史。手术者由同一人完成，具备丰富的关节镜下手术经验，年均关节镜手术量400台次以上。

1.2 术前影像学评估 所有患者均在术前进行全面的影像学检查，包括：负重站立双髋正位X线片、双髋CT、双髋MRI。纳入此次研究的标准为：髋臼指数均小于20%；通过负重位双髋正位X线片评估其关节间隙无明显骨关节炎；Cowel分型为1-2型的DDH；通过MRI检查明确存在髋臼盂唇撕裂的患者(见图1～2)。

1.3 治疗方法 手术均在连续硬膜外麻醉下进行，患者取仰卧位，髋部外展约25°，使用牵引床安全、有效地牵引患肢，大腿内侧使用宽厚衬垫保护，在C型臂引导下前方辅助入路作关节间隙穿刺，进一步扩张关节腔后根据需要分别建立其他手术通道。探查关节腔内病变情况，术中发现所有患者均有不同程度的滑膜增生，分别给予刨削、射频清理，术中未见关节软骨明显退行性变化。术中探查见所有患者均有盂唇撕裂，且撕裂部分位于髋臼前上方，予刨削器打磨相应部位髋臼至均匀渗血，均使用Smith&Nephew缝合铆系统缝合撕裂的盂唇(见图3～5)。放松牵引，屈髋后进行周围间室的检查，并根据需要清理增生的滑膜组织。其中1 例患者存在凸轮型股骨-髋臼撞击，予关节镜下将头颈交界处增生的骨赘刨削去除，并打磨成形。经充分冲洗后结束手术，均放置引流管。

图1 双髋正位X线片示患者为DDH，尚无明显骨关节炎

图2 MRI示患者右侧髋关节上方盂唇撕裂

术后24 h拔除引流管，患者术后均予卧床2周，同时行髋关节伸屈功能锻炼，使用抗生素3 d预防感染，口服消炎痛片25 mg 2次/d镇痛、预防异位骨化，必要时合用曲马多50 mg 2次/d配合镇痛。2周后患者扶拐下地，患肢点地行走，6周后完全负重行走。

1.4 评价标准 由专人负责记录患者术前及每次随访时的髋关节功能评分(harris hip score，HHS)，并让患者在术前及随访时自主填写疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)。

1.5 统计学处理 所有数据以SPSS 16.0软件进行统计学分析，以均数±标准差表示。HHS及VAS采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

图3 在已打磨的髋臼壁上打入铆钉 图4 缝合撕裂、破损的髋臼盂唇 图5 术后髋关节X线片

2 结 果

平均手术时间为84 min，(65～110 min)，患者均在术后1周内出院。本组随访1～4年，平均(2.4±1.05)年，无感染、局部血肿等并发症出现。末次随访时，髋关节HHS评分从术前平均(74.1±6.1)分提高至术后平均(83.0±9.7)分，术前术后HHS评分比较，差异有统计学意义(t=2.62，P<0.05)；VAS评分从术前(3.7±1.0)分降至(2.1±1.6)分，术前术后VAS评分比较，差异具有统计学意义(t=2.58，P<0.05)。其中1 例患者术后5个月开始出现疼痛且进行性加重，经保守治疗无效，于术后12个月接受末次随访后，住院接受THA术。

3 讨 论

在髋臼发育不良的病例中，其病程的发展主要是由于关节接触面积的减少从而导致了关节局部应力的增高及力线的异常，高达80%以上的DDH患者会合并出现骨关节炎[6]，并最终需要通过THA术进行治疗。同时，由于髋臼边缘的过度负荷，DDH患者时常合并有髋臼盂唇及软骨的损伤[3]。尽管THA术作为终末期DDH的治疗手段已取得了优良的疗效，但对于早期DDH，无明显骨关节炎表现，关节活动度及关节间隙尚正常的患者，其就诊的主要原因往往表现为髋臼盂唇损伤的相关症状，此类患者尚不具备关节置换指征。以往对于此类患者，更多地采用药物保守治疗或施行截骨矫形等手术。

Dorrell等[5]于1986年最先报道了部分DDH患者合并有盂唇撕裂。他们认为在DDH患者中，由于髋臼外侧覆盖不全使髋关节局部应力异常，导致髋臼盂唇退行性变从而发生撕裂并产生相应症状。基于上述理论他们指出，通过切除撕裂的髋臼盂唇(当时还无法施行盂唇修补手术)，可以缓解盂唇损伤所产生的相应症状，更为重要的是，通过此类手术可以纠正DDH患者潜在的形态学上的异常。

随着MRI广泛应用于临床，使DDH合并盂唇撕裂更容易获得早期诊断，同时，由于近年来微创技术及相关手术器械的发展，髋关节镜技术已获得了长足的发展和普及，对于早期DDH合并有盂唇撕裂且尚不具备THA手术指证的患者，关节镜下对盂唇进行修补或清理已不存在技术障碍。本院运动创伤治疗中心对于符合要求且手术意愿强烈的患者施行了关节镜下盂唇修补手术，术中均能准确定位盂唇撕裂部位，并给予修补缝合。

尽管髋关节镜近年来广泛应用于临床，并获得了令人鼓舞的早期疗效[7]，但由于其投入临床应用的时间相对较短，因此其远期疗效目前仍存在一定的不确定性。Byrd等[8]曾对35名施行髋关节镜的患者(38 例)进行2年随访，结果显示术后患者髋关节功能较术前提高(采用Harris评分)，但超过1/3的患者(10 例)在术后平均10个月后由于髋关节不适等原因需要施行二次手术(其中6 例再次接受髋关节镜治疗)。而对于DDH患者施行髋关节镜治疗的术后疗效，目前学术界也存在争议。一项在日本进行的研究指出[9]，通过对10 例患者研究，认为DDH合并盂唇损伤，可以导致或加剧髋部慢性疼痛，通过清理及修补病变的盂唇可以缓解症状并且不会造成骨关节炎的进展。而Byrd等[10]报道了对16 例髋关节发育不良及32 例临界发育不良的患者施行髋关节镜手术，平均随访27个月(12～60个月)，与术前相比，其功能评分并差异无统计学意义，其中2 例患者因术后疗效不理想接受THA术。而对于已经存在骨关节炎的患者，接受关节镜下盂唇修补或清理手术往往无法获得令人满意的疗效，甚至加重疾病的进展[7，11-12]。

对于DDH患者施行关节镜下盂唇修补术长期疗效提出质疑的理由主要集中在以下方面：a)导致盂唇撕裂的因素较多，单纯通过修补盂唇而未解决其根本致病因素可能导致术后盂唇再次撕裂从而导致手术失败；b)DDH患者往往合并有潜在的其他病变，如早期的软骨损伤等，且往往表现出与盂唇损伤类似症状，因此在没有纠正力线与应力异常的情况下，单纯修补盂唇往往不能缓解症状，甚至可能导致骨关节炎的进展。

尽管此次研究中接受手术的9名患者中，其中8名对术后短期内疗效表示满意，但由于符合此次研究病例数的限制及随访时间较短，且通过该类手术并不能完全消除由于发育不良所导致的髋关节局部应力异常增加的致病因素，因此其长期疗效仍有待进一步观察。在此次研究中，其中1 例患者在手术5个月后再次出现疼痛，且影像学提示骨关节炎出现快速发展，通过近1年保守治疗无效，最终行THA术。因此笔者认为，对于该类患者，必须严格把握手术适应证，对于已存在骨关节炎表现的患者不适合此类手术，同时必须履行告知义务，使患者对施行此类手术的目的及可能存在的风险有充分的了解。

结合本院对9 例DDH合并盂唇撕裂患者施行关节镜下盂唇修补术的疗效分析，笔者认为对于此类手术的适应证可概括为：年龄小于55周岁，轻度DDH(Cowel分型1-2型)，影像学上无明显骨关节炎表现，确诊合并有髋臼盂唇撕裂(可合并有股骨-髋臼撞击综合征)并伴有明显相关症状，经保守治疗3个月以上无效，尚不具备施行THA术指征，但手术意愿强烈的患者。通过此次研究发现，对于符合手术适应证的患者，通过早期关节镜下冲洗，修补损伤的盂唇，可在术后明显缓解疼痛等症状，获得较为满意的疗效，而长期疗效尚待进一步观察。

[1]Seldes RM，Tan V，Hunt J，etal.Anatomy，histologic features，and vascularity of the adult acetabular labrum[J].Clin Orthop Relat Res，2001(382)：232-240.

[2]Tan V，Seldes RM，Katz MA，etal.Contribution of acetabular labrum to articulating surface area and femoral head coverage in adult hip joints：an anatomic study in cadavera[J].Am J Orthop，2001，30(11)：809-812.

[3]Klaue K，Durnin CW，Ganz R.The acetabular rim syndrome.A clinical presentation of dysplasia of the hip[J].J Bone Joint Surg(Br)，1991，73(3)：423-429.

[4]McCarthy JC，Lee JA.Acetabular dysplasia：a paradigm of arthroscopic examination of chondral injuries[J].Clin Orthop Relat Res，2002(405)：122-128.

[5]Dorrell JH，Catterall A.The torn acetabular labrum[J].J Bone Joint Surg(Br)，1986，68(3)：400.

[6]Hoaglund FT，Yau AC，Wong WL.Osteoarthritis of the hip and other joints in southern Chinese in Hong Kong[J].J Bone Joint Surg(Am)，1973，55(3)：545-547.

[7]Farjo LA，Glick JM，Sampson TG.Hip arthroscopy for acetabular labral tears[J].Arthroscopy，1999，15(2)：132-137.

[8]Byrd JW，Jones KS.Prospective analysis of hip arthroscopy with 2 year follow up[J].Arthroscopy，2000(6)：578-587.

[9]Yamamoto Y，Ide T，Nakamura M，etal.Arthroscopic partial limbectomy in hip joints with acetabular hypoplasia[J].Arthroscopy，2005，21(5)：586-591.

[10]Byrd JW，Jones KS.Hip arthroscopy in the presence of dysplasia[J].Arthroscopy，2003，19(10)：1055-1060.

[11]Ferguson SJ，Bryant JT，Ganz R，Ito K.An in vitro investigation of the acetabular labral seal in hip joint me-chanics[J].J Biomech，2003，36(2)：171-178.

[12]Ferguson SJ，Bryant JT，Ganz R，Ito K.The acetabular labrum seal：a poroelastic fi nite element model[J].Clin Biomech，2000，15(6)：463-468.

1008-5572(2015)02-0166-04

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2014-07-30

李梁(1982- )，男，主治医师，解放军第113医院骨科，315040。

*本文通讯作者：吴海山