股骨远端单髁锁定板治疗Hoffa骨折

王永

(江苏省南通市第二人民医院骨科，江苏 南通 226002)

股骨远端单髁锁定板治疗Hoffa骨折

王永

(江苏省南通市第二人民医院骨科，江苏 南通 226002)

目的 探讨股骨远端单髁锁定板治疗Hoffa骨折的临床疗效。方法 回顾性分析2011年2月至2013年12月采用股骨远端单髁锁定板复位固定的Hoffa骨折8 例，男5 例，女3 例；年龄32～78 岁，平均46.2 岁。根据Letenneur股骨髁冠状面骨折分类方法分类，Ⅰ型3 例，Ⅱa型2 例，Ⅱb型1 例，Ⅲ型2 例。根据骨折的类型和伤情特点分别采用膝关节前外侧或前内侧入路、开放复位、股骨远端单髁锁定板固定治疗。结果 经过5～34个月，平均18.2个月的随访，8 例均获得骨性愈合，无骨折不愈合、感染、骨块移位、内固定松动和股骨髁缺血性骨坏死发生。根据Letenneur等的Hoffa骨折术后功能恢复评估标准综合评估，优良7 例，可1 例，优良率为87.5%。结论 Hoffa骨折是一种少见的股骨髁部骨折，属关节内不稳定骨折，不论是否存在移位，均应早期切开解剖复位、坚强固定。手术时膝关节前外侧或前内侧入路最常用，固定方式较多，临床效果不一。解剖型股骨远端单髁锁定板为临床治疗HAoffa骨折提供了一种较好的固定物选择。

Hoffa骨折；股骨髁；骨折固定术

股骨远端单髁或双髁的冠状面骨折又称Hoffa骨折。Hoffa于1904年首次描述了股骨远端关节内的外髁冠状面骨折，故命名Hoffa骨折。Hoffa骨折在四肢骨折中发生率较低，临床上多见于股骨外侧髁或内侧髁，双髁骨折者少见，属关节内骨折。正位、侧位X线片有时会漏诊，CT扫描及重建可确诊及明确分型，MRI检查有益于发现神经、血管、周围韧带及半月板损伤。对于Hoffa骨折，现在多主张行切开复位内固定，但手术入路、固定的方式尚未达成统一认识。江苏省南通市第二人民医院骨科自2011年2月至2013年12月采用前外侧或前内侧入路、开放复位、股骨远端单髁锁定板固定治疗Hoffa骨折患者8 例，取得了满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组8 例，男5 例，女3 例；年龄32～78 岁，平均46.2 岁。车祸致伤4 例，重物砸伤2 例，高处坠落伤2 例。股骨外髁骨折5 例，股骨内髁骨折3 例，无双髁骨折。闭合骨折7 例，开放骨折1 例。合并同侧胫骨平台骨折者1 例，半月板损伤1 例，对侧肢体骨折1 例。根据Letenneur股骨髁冠状面骨折分类标准分类，Ⅰ型：骨折线通过交叉韧带或侧副韧带附着点；Ⅱ型：骨折线在侧副韧带附着点后侧，骨折线有全部或部分腓肠肌腱或腘肌腱附着，或无韧带附着；Ⅲ型：骨折线在交叉韧带附着点前侧。其中，Ⅱ型又分为a、b、c三个亚型。本组Ⅰ型3 例，Ⅱa型2 例，Ⅱb型1 例，Ⅲ型2 例(见图1)。

图1 Letenneur股骨髁冠状面骨折分类方法

1.2 手术方法 持续硬膜外麻醉下，仰卧位，患侧膝关节屈曲30°，取膝关节前内(外)侧纵切口，起于关节线近侧8 cm左右，向远侧延长至关节平面以下。切口上段从股内侧肌或股外侧肌后方间隙进入，切口下段在关节平面切开髌旁支持带、关节囊、滑膜，打开膝关节，将髌骨向对侧稍推开以充分暴露骨折部位。部分切开关节周围附着软组织，直视下将骨折复位满意后，点式复位钳加压钳夹固定，2～3枚克氏针在股骨髁髌面上缘外侧进针，尽量垂直骨折面将骨块临时固定。在股骨髁侧面安放解剖型股骨远端单髁锁定板，使钢板下缘、后缘紧贴股骨髁关节面边缘。根据骨块大小及骨折线方向选择相应钉孔植入直径5 mm锁定螺钉固定。股骨髁下端、后端可采用单皮质锁定螺钉固定，避免损伤交叉韧带止点，影响关节活动。钢板近端螺钉可行双皮质锁定螺钉固定，能固定髁间骨折及加强固定强度。拔除临时固定克氏针，处理合并损伤，留置硅管引流。

1.3 术后处理 患肢术后不制动，术后第2天即开始行膝关节的CPM持续被动活动练习及股四头肌收缩练习，2周后行主动功能锻炼，6周后开始逐步部分负重，术后12周接近完全负重。

2 结 果

经过5～34个月，平均18.2个月的随访，8 例均获得骨性愈合，无骨折不愈合、感染、骨块移位、内固定松动和股骨髁缺血性骨坏死发生。其中1 例合并同侧胫骨平台骨折者，术后出现行走后膝关节疼痛，经治疗后缓解，其余7 例患者均未出现明显膝关节疼痛。8 例术后两周无痛屈曲膝关节超90°，6周时超120°，术后12周接近完全负重。根据Letenneur 等的Hoffa骨折术后功能恢复评估标准综合评估，优良7 例，可1 例，优良率为87.5%。

典型病例为一46 岁女性患者，交通事故伤，左股骨内侧髁Hoffa骨折Ⅰ型。入院后第4 d在连续硬膜外麻醉下行切开复位内固定术，膝关节前内侧纵切口，采用股骨远端单髁锁定板(内侧髁型)固定。术后第2 d即行膝关节的持续被动活动练习，术后2周即行膝关节主动活动锻炼。复查X线见骨折解剖复位。术后12周功能恢复良好，左膝关节可完全伸直，屈曲超过130°，左下肢可完全负重(见图2～8)。根据Letenneur等的Hoffa骨折术后功能恢复评估标准综合评估：功能优良。

3 讨 论

Hoffa骨折是一种由高能量暴力引起的股骨远端关节内骨折，多见于交通事故伤或高处坠落伤。受伤机制为膝关节屈曲90°或更大角度时，来自胫骨上端的轴向应力集中于股骨髁的后半部，加上膝内、外翻及旋转的力量，造成股骨内侧髁或外侧髁后部所受应力过于集中，导致典型的Hoffa骨折[1]。由于股骨外侧髁在生理上的外翻状态、致伤时处于最远端的股骨外侧髁最先受到前后方向的暴力，外侧髁较内侧髁更容易发生骨折。但李兴华等[2]报道股骨内髁、外髁发生Hoffa骨折机会基本相等。

图2 股骨外侧髁锁定板大体图 图3 股骨内侧髁锁定板大体图 图4 术前左膝关节正位X线片 图5 术前左膝关节侧位X线片 图6 术前左膝关节斜位X线片

图7 左股骨内侧髁骨折术前CT

图8 左股骨内侧髁锁定板固定术后膝关节正侧位X线片

Hoffa骨折诊断时由于正位X线片没有通过骨折面的切线位，往往容易漏诊.因为双髁的重叠，侧位X线片也很难看清无移位或者移位很小的Hoffa骨折，股骨髁斜位片有助于发现股骨髁骨折。CT扫描特别是矢状位扫描是诊断Hoffa骨折“金标准”[1]。根据CT扫描、三维重建可以对Hoffa骨折进行分型和制订手术方案。MRI检查有助于发现神经血管、周围韧带及半月板损伤。

AO分型对于临床指导及预后分析意义不大。目前大家常用Letenneur分型，根据骨折线的位置及走向将股骨髁Hoffa骨折分为三型：Ⅰ型：累及整个后髁并平行股骨后侧皮质的垂直骨折；Ⅱ型：与髁基底部平行；Ⅲ型：股骨后髁斜形骨折。其中Ⅱ型又分为a、b、c 3个亚型。移位明显的Ⅰ、Ⅱ型骨折常合并交叉韧带和侧副韧带损伤，Ⅲ型一般无韧带损伤，不过伸膝装置受损。Ⅰ、Ⅲ型有较多的韧带软组织附着，血供尚存，预后较好；Ⅱ型有部分或没有韧带附着，特别是Ⅱc型，血供较差，愈合较慢甚至不愈合。时宏富等[3]基于骨折线与韧带的关系提出了改良的Letenneur分型，李卫华等[4]提出了CT分型。

Hoffa骨折属于关节内不稳定骨折，涉及负重关节面，只有精确解剖复位、坚强固定才能恢复正常的胫股及髌股关节关系，满足早期功能锻炼的要求。有学者认为骨折移位大于3 mm者需手术治疗，移位小于3 mm者可以保守治疗，但是保守治疗往往预后不佳，进一步移位还得手术治疗[5]。采用保守治疗时，由于骨折线与暴力方向、下肢长轴一致，断端剪切力大，腓肠肌牵拉股骨远端后方等因素，易使骨折再移位。长期的制动势必造成关节固定时间的延长，使关节功能部分丧失。目前大多数学者认为：不论是否存在移位，Hoffa骨折均应早期切开解剖复位、坚强固定，修复损伤的软组织，才能早期功能锻炼[1]，防止出现轴向对位不良，减少创伤后关节炎、膝关节僵直及膝关节不稳等并发症，降低骨折不愈合、畸形愈合的发生率。

手术治疗Hoffa骨折应根据骨折类型及合并伤的不同而采用不同的手术入路。多数术者认为对骨折块较大的Hoffa骨折，一般选择膝关节前内侧或前外侧切口，对于Letenneur Ⅱ型以及Letenneur Ⅰ、Ⅲ型骨折块粉碎的Hoffa骨折，由于骨折块位于后方且较小，前方暴露较困难及螺钉固定抓持骨质少，易导致骨折块再移位，一般选择后内侧或后外侧切口。我组8 例为Letenneur Ⅰ、Ⅲ型及Letenneur Ⅱa、b型，均采用前内侧或前外侧切口，术中暴露良好，复位方便，并且通过延长切口能够处理合并损伤。

根据文献报道Hoffa骨折采用的内固定方式有：克氏针、螺钉、侧方支持钢板加前后位螺钉、后方抗滑移钢板固定加后前位螺钉。克氏针抗拔出力弱、易退针、松动，除急诊开放性手术外一般不主张使用。较多文献报道采用至少2枚6.5 mm松质骨螺钉或空心螺钉垂直骨折面拉力固定Hoffa骨折，置钉方向有前向后、后向前两种，根据骨折类型、骨折块大小、手术切口选择螺钉固定方向及直径。螺钉固定Hoffa骨折不足之处在于只能固定骨折块，不足以抵抗膝关节屈伸时矢状面的剪切力及内外翻应力，因此单纯螺钉固定有较高的失败率[6]。后方抗滑移钢板的设计较符合力学原理，但应用于Hoffa骨折时解剖入路复杂，其远端需较大塑形，骨折线远端只能植入1枚螺钉，并且远端螺钉植入困难[6]，而且塑形后的钢板远端可能阻碍关节活动及损伤关节面。李卫华等[4]指出由于腓肠肌止点的阻挡抗滑动钢板并不能放置于股骨髁的正后方，并非严格意义上的抗滑动，而是支撑钢板起着抗滑动的作用。空心拉力螺钉联合侧方支持钢板对Hoffa骨折能够达到较为坚强的固定。具体采用的钢板有“T”型钢板、“L”型钢板、髁钢板、重建钢板等，经塑形后置于股骨髁内或外侧，锁定螺钉固定[6]。但上述钢板并非针对Hoffa骨折设计，钢板在使用时需反复塑形，不能与股骨髁的内外侧面完全吻合。部分钢板原来设计应用于上肢，现用来固定粗大的股骨内外侧髁，显得较为单薄。

我们所用股骨远端单髁锁定板设计特点：a)分内外侧解剖预塑形，钢板与股骨内外髁侧方表面吻合度高。b)钢板下端密集分布有10个锁定螺钉孔，其中8个沿钢板边缘排布，可用于骨折远端固定的钉孔数有Letenneur Ⅰ型5～6枚钉孔、Ⅲ型8枚钉孔及Ⅱa型4枚钉孔、Letenneur Ⅱb型2～3枚钉孔，能够满足骨折固定需要。c)直径5 mm螺钉成多平面交叉锁定设计，具有成角稳定性，提高了固定的强度及稳定性。d)钢板远端分布有6处缝合孔，便于膝关节周围软组织的修复，进一步提高手术质量。e)钢板近端呈斜坡插入型设计，使近端螺钉能经皮固定，有利于减小手术切口，降低对伸膝装置的干扰，提高术后膝关节功能。

使用股骨远端单髁锁定板治疗8 例Hoffa骨折中我们有下列体会：a)对于Letenneur Ⅰ、Ⅲ型及Letenneur Ⅱa、b型骨折，使用膝关节前内侧切口或前外侧切口均能获得良好的暴露。钢板近端可在骨膜外、软组织下插入，近端螺钉经皮植入，减小手术创伤，降低对伸膝装置的干扰，提高术后膝关节功能。b)术中屈膝30°～40°，可以减轻后方的关节囊及腓肠肌、腘肌腱张力，从而有利于复位，同时还能保护后方的血管神经。c)股骨髁下后侧的软组织不必完全剥离，可将一把窄髋臼拉钩经关节囊插入股骨后髁的后下方，通过抬、推、顶等手法使之复位，观察股骨髁下关节面的对合来确认是否解剖复位。d)点状复位钳前后适度加压后，于股骨髁髌面上缘外侧，避开关节软骨，垂直骨折面，钻入2～3枚克氏针将骨折临时固定。e)安放股骨远端单髁锁定板时观察股骨髁关节面软骨，使钢板下后缘紧贴股骨后髁的下后缘，骨折远端才能有尽可能多的螺钉固定。一般Letenneur Ⅰ、Ⅲ型骨折远端骨块用4～5枚锁定螺钉交叉固定，Letenneur Ⅱa、b型有2～4枚锁定螺钉固定。钢板最远后侧的2～3枚锁定螺钉不必穿过对侧皮质，以免损伤髁间窝内的韧带止点。f)粉碎性骨折复位时先将关节面解剖复位，多枚克氏针尽量避开钢板安放位置临时固定。无法避免时将克氏针尾部外露0.5 cm处剪断，安放钢板时将其套入螺钉孔内，该孔螺钉可在其余螺钉固定完毕、骨折稳定后拔除克氏针再固定。g)术中钢板边缘可部分按压于未剥离的软组织上，螺钉经软组织置入，不影响关节的活动。h)周围软组织、细小骨片能经钢板边缘的缝合孔缝合加固，提高复位质量、增强关节稳定性。i)钢板螺钉安装完成后检查固定的稳定性。虽然螺钉为左右方向固定，平行于骨折面，但数枚粗大的锁定螺钉立体交叉，足够稳定骨块和对抗下肢的轴向应力。本组8 例术中检查均达到了坚强固定，无需添加前后方向螺钉加强。如果术前设计使用前后位拉力螺钉加压固定，放置钢板时必须精确计算，避免关键钉位螺钉互相碰撞。j)由于固定牢固，术后无需外固定，术后第2天拔除引流管后，即行CPM辅助被动活动训练，2周后行主动功能锻炼，6周后开始逐步部分负重，术后12周均可完全负重。本组8 例术后2周无痛屈曲膝关节超90°，6周时超120°。

虽然我们使用股骨远端单髁锁定板治疗Hoffa骨折取得优良结果，但Hoffa骨折是一种少见的股骨髁部损伤，三年来仅有病例8 例，而且仅限于Letenneur Ⅰ、Ⅲ型，Letenneur Ⅱa、b型，无Letenneur Ⅱc型损伤，搜索国内文献未见同类钢板使用报告，因此有待于大家共同积累病例、总结疗效。在有限的病例中，我们认为股骨远端单髁锁定板的出现为临床治疗Hoffa骨折提供了一种较好的固定器材，同时建议此锁定板应在钢板下后缘增加2～3枚微细螺钉锁定孔，以期扩大钢板的适用范围到Letenneur Ⅱc型，更好的为患者服务。

[1]鲁健，王鹏程.Hoffa骨折的诊断与治疗进展[J].中华创伤杂志，2013，29(8)：806-808.

[2]李兴华，刘亚波.Hoffa骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志，2011，13(7)：620-625.

[3]时宏富，蔡贤华，汪国栋，等.股骨髁冠状面骨折的分型与治疗[J].中华创伤骨科杂志，2007，9(2)：118-121.

[4]李卫华，刘亚波，王满宜.Hoffa骨折的CT分型[J].中华创伤骨科杂志，2013，15(9)：737-740.

[5]张颖，王迎松，解京明，等.手术治疗Hoffa骨折[J].中国矫形外科杂志，2008，16(22)：1736-1738.

[6]林涛，杨述华，肖宝钧，等.空心拉力螺钉结合支持钢板治疗LetenneurⅠ型及Ⅲ型Hoffa骨折[J].中国修复重建外科杂志，2013，27(9)：1050-1053.

1008-5572(2015)02-0171-04

R683.42

B

2014-05-13

王永(1972- )，男，副主任医师，江苏省南通市第二人民医院骨科，226002。