Herbert螺钉与钢板治疗MasonⅡ型桡骨小头骨折临床分析

陈鹏，傅德皓

(华中科技大学同济医学院附属协和医院西区创伤外科，湖北 武汉 430056)

Herbert螺钉与钢板治疗MasonⅡ型桡骨小头骨折临床分析

陈鹏，傅德皓

(华中科技大学同济医学院附属协和医院西区创伤外科，湖北 武汉 430056)

目的 比较Herbert螺钉与微型钢板治疗MasonⅡ型桡骨小头骨折的治疗方法与疗效。方法 自2010年6月至2014年8月采用Herbert螺钉和微型钢板分别治疗MasonⅡ型桡骨小头骨折24 例，其中男18 例，女6 例；年龄20～50 岁，平均30.5 岁。12 例行切开复位Herbert螺钉固定，12 例行切开复位微型钢板固定，均术后1周开始功能锻炼。术后定期行肘关节正侧位X线检查，采用Broberg和Morrey肘关节功能评分标准评判疗效。结果 所有患者均获得6～16个月的随访，平均11个月。Herbert螺钉治疗评分结果：8 例97分，3 例85分，1 例78分；优8 例，良3 例，一般1 例，优良率为91.7%。微型钢板治疗评分结果：6 例96分，4 例86分，2 例68分；优6 例，良4 例，一般2 例，优良率为83.3%。结论 用Herbert螺钉治疗MasonⅡ型桡骨小头骨折具有暴露切口小、复位满意、固定可靠、避免跨越“安全区”的优点，同时有效的减少了异位骨化及关节僵硬等并发症，有利于早期功能锻炼。

桡骨小头骨折；内固定；Herbert螺钉；微型钢板

桡骨小头骨折占肘部骨折17%～19%[1]，主要临床表现为肘关节外侧局限性肿胀和压痛，功能障碍，尤其以前臂旋转功能受限最明显。桡骨小头骨折分型由Carstan、Bakalin和Mason提出，他们均根据X线片提出分型。目前临床上较多采用改良Mason分型，Ⅰ型：桡骨小头或颈骨折，无或微小移位(小于2 mm)；Ⅱ型：桡骨小头或颈骨折并有分离移位，移位大于2 mm，偶伴有小骨折片嵌入关节间隙或游离于肱桡关节外侧缘；Ⅲ型：桡骨小头严重粉碎性骨折。MasonⅡ型桡骨小头骨折的治疗方法目前一般倾向于手术治疗，内固定方式以钢板螺钉固定或Herbert螺钉固定为主。自2010年6月至2014年8月采用Herbert螺钉和微型钢板分别治疗MasonⅡ型桡骨小头骨折取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组24 例，男18 例，女6 例；年龄20～50 岁，平均30.5 岁。致伤原因：交通事故5 例，前臂旋前伸肘位摔伤15 例，坠落伤4 例，伤口均为闭合性损伤。术前行标准肘关节正侧位X线片及肘关节三维CT检查，确诊为Mason Ⅱ型桡骨小头骨折，骨块累及桡骨小头1/3以上。24 例患者均无桡神经损伤症状。24 例中12 例行骨折切开复位 Herbert螺钉固定，12 例行微型钢板固定。

1.2 手术方式 患者取仰卧位，采用臂丛或全身麻醉，消毒铺巾，上臂扎消毒止血带。取肘关节后外侧KOCHER入路，从肱骨外上髁开始，沿桡神经肌群后缘向远侧延长4～5 cm至尺骨近端外侧缘，经肘后肌与尺侧腕伸肌间隙进入，将前臂旋前尽可能使桡神经深支(前臂骨间背侧神经)避开术区，纵行切开关节囊，暴露桡骨头、颈部。直视下暴露桡骨头，Ⅱ型桡骨小头骨折大多数关节面塌陷，可用手外科小型骨膜剥离子插入将关节面翘起复位。术中需注意力度，防止将骨折完全脱离。术中注意保护其外侧副韧带复合体(包括桡侧副韧带、尺侧副韧带、环状韧带、伸肌和伸肌腱膜、旋后肌腱)这对维持肘关节外侧稳定非常重要。术中关闭切口前应注意缝合关节囊，但应避免缝合过紧或过度重叠，否则将限制前臂旋转活动。

直视下将桡骨小头骨折块复位后，采用2或3枚Herbert螺钉将骨块贯穿，并且术中每枚螺钉长度较桡骨小头直径短4～5 mm[2]，便于将钉头及尾部埋入桡骨头周沿软骨内，加压固定。旋转前臂确认其关节活动良好，无摩擦感，逐层缝合。

微型钢板治疗时需将环状韧带切断，并需向桡骨骨折远端剥离3～4 cm，术中钢板放置位置极为重要，需放置于桡骨头“安全区”内，Caputo等[3]将“安全区”定义为桡骨头上约113°(106°～120°)不参与关节构成区域，且术中螺钉长度不能突出桡骨软骨面。临床定义为桡骨茎突和Lister结节之间的部位投射到桡骨头上的范围。

1.3 术后处理 a)预防性应用抗生素，术前30 min，术中常规放术腔引流管，术后24 h拔除。b)术后行肘关节石膏固定于屈肘60°。握力球指导患肢前臂肌肉锻炼，利于减轻水肿并预防静脉血栓形成。c)1周后解除石膏，指导肘关节屈曲及前臂旋转功能锻炼。

1.4 疗效评价 根据Broberg和Morrey[4]肘关节功能评分标准，按术后肘部活动度、稳定性、肘关节肌力及疼痛等方面评分，优：大于90分；良好：80～90分；一般：60～79分；差：小于60分。术后定期随访摄肘关节正侧位X线片，观察骨折愈合及内固定位置变化。

2 结 果

24 例病例均获得定期随访，随访时间6～16个月，平均11个月。Herbert螺钉治疗中8 例97分，3 例85分，1 例78分；优8 例，良3 例，一般1 例，优良率91.7%。微型钢板固定中6 例96分，4 例86分，2 例68分；优6 例，良4 例，一般2 例，优良率83.3%。两种治疗方法评分结果均具有统计学意义(P<0.05)。所有病例中均达解剖复位，伤口均顺利愈合，骨折愈合正常，无骨折移位及异位骨化，无肘关节不稳发生。Herbert螺钉治疗的病例中一位老年患者屈130°～伸15°且旋后轻度疼痛，无明显肌力下降及感觉减退。

典型病例一为51 岁女性患者，左肘部摔伤，手术前后影像学资料见图1～3。典型病例二为21 岁男性患者，打球致肘部外伤，手术前后影像学资料见图4～5。

图1 患者肘关节术前正侧位X线片

图2 患者肘关节CT平扫示桡骨小头颈部骨折并移位

图3 患者肘关节术后正侧位X线片示骨折复位，内固定位置正常

3 讨 论

桡骨小头骨折占全身骨折的0.8%，约1/3患者合并其他部位损伤[5]。在全身多发损伤的患者中，桡骨小头骨折在临床中容易被遗漏。

图4 桡骨小头骨折CT平扫片

图5 Herbert螺钉术后正侧位X线片示骨折复位，内固定物位置正常

桡骨小头对稳定肘关节起十分重要的作用。在肘关节伸直时，60%的负荷通过肱桡关节。在抗外翻应力时，桡骨头起力臂支点的作用，可减少肘内侧结构的张力性应力。手部所产生的应力在腕部主要通过桡骨向上传导，而在肘部肱尺关节则是肘稳定力学传导的主要结构，二者之间的转换缘自前臂尺桡之间的骨间膜。桡骨头不仅在内侧副韧带损伤时是肘关节抵抗外翻应力的重要结构，而且在骨间膜破裂时可防止桡骨向远端移位[6]。切除桡骨小头后可能致肘关节屈伸和前臂旋转受限(以旋后受限为主)，肘、腕部疼痛，肘力和握力下降，桡骨短缩向近端移位并下尺桡关节脱位，肘外翻不稳，提携角增加，尺神经症状，近侧尺桡骨融合，桡骨切除断端骨质增生，肘关节骨性关节炎，骨化性肌炎等[7]。

正因为桡骨小头的重要性，曾柄芳等[8]认为桡骨小头骨折为关节内骨折，如果有移位，理应切开复位内固定，恢复解剖位置，早期功能锻炼，以恢复肘关节屈伸及前臂旋转功能。

笔者手术过程中在暴露骨折端时若选用微型钢板则需要将环状韧带切断并向远端剥离3～4 cm，术中对周围组织损伤较大，而选用Herbert螺钉则损伤明显减少也避免神经损伤风险。术中骨折块复位后通常需要用直径0.8 mm克氏针固定，因为钢板固定时需要考虑“安全区”的范围，则钢板对骨块的有效固定不一定会是最佳位置。并且攻丝过程中可能致骨块移位甚至碎裂，Herbert螺钉能缩短手术时间，减小手术风险。Herbert螺钉为空心设计，可利用导针直接拧入，无需攻丝。螺钉无尾帽设计，在旋进过程中将对骨折块产生强大的加压作用，而且把持力好。双重加压固定更增加了骨的接触，增强稳定性，更有利于骨折的愈合，从而也促进软骨的修复，减少骨质疏松患者因钢板固定的退钉风险。Herbert螺钉的头尾双螺纹及旋入螺纹起加压作用，尾部可埋入软骨面下，避免了因钢板固定而影响关节活动范围。Herbert螺钉由钛合金制成，材质与人体相容性好，可长期存留体内，避免因二次手术取钢板带来的风险。最后因术中使用Herbert螺钉减少组织剥离，另外其自攻双重加压固定的特点，所示使MasonⅡ型桡骨小头骨折可达到解剖复位的同时又更利于早期功能锻炼。

综上所述，利用Herbert螺钉治疗MasonⅡ型桡骨小头骨折比微型钢板能获得更可靠疗效，具有暴露切口小、复位满意、固定可靠、避免跨越“安全区”的优点，同时有效的减少了异位骨化及关节僵硬等并发症，利于早期功能锻炼。

[1]顾龙殿，顾利华，许大峰，等.微型钢板螺钉内固定治疗桡骨头骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(3)：253-254.

[2]吕仁发，汤善华，赵敏，等.Herbert螺钉治疗Ⅱ型桡骨小头骨折疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，11(27)：1044-1045.

[3]Caputo AE，Mazzocca AD，Santoro VM.The nonarticulating portion ofthe radial head：anatomic and clinical correlations for internal fixation[J].J hand Surg，1998，26(3)：1082-1090.

[4]Broberg MA，Money BF.Results of delayed excision of the radialhead after fracture[J].J Bone Joint Surg(Am)，1986，68(5)：669-674.

[5]易存国，王子平，吴祖明.Blod螺钉治疗MasonⅡ型桡骨小头骨折[J].实用骨科杂志，2011，17(1)：17-19.

[6]Shepard MF，Markolf KI，Dunbar AM.Effects of radial head excisionand distal radial shortening on load-sharing in cadaver forearms[J].J Bone Joint Surg(Am)，2001，83(1)：92-100.

[7]刘强，党晓谦，杨哲.桡骨小头切除晚期并发症的原因及机制探讨[J].中国矫形外科杂志，1999，6(2)：90-91.

[8]曾柄芳.桡骨小头骨折的手术治疗[J].中华创伤外科杂志，2006，2(8)：134-135.

1008-5572(2015)02-0160-03

R683.41

B

2014-10-10

陈鹏(1978- )，男，主治医师，华中科技大学同济医学院附属协和医院西区创伤外科，430056。