人工颈椎间盘置换的近期临床疗效和影像学分析

王伟，李安军，李锦华，卜志勇，赵宙，施永彦

(湖北医药学院附属人民医院脊柱外科，湖北 十堰 442000)

临床经验

人工颈椎间盘置换的近期临床疗效和影像学分析

王伟，李安军，李锦华，卜志勇，赵宙，施永彦

(湖北医药学院附属人民医院脊柱外科，湖北 十堰 442000)

目的 分析人工颈椎间盘置换治疗神经根型颈椎病的临床疗效和影像学改变。方法 回顾2012年9月至2014年3月收治的行单节段人工颈椎间盘置换术的神经根型颈椎病患者30 例，其中获得完整随访资料的21 例，于术前及术后7 d、1个月、3个月、6个月行临床评估和影像学数据采集。使用Odom评级、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分及颈椎功能障碍指数(neck disability index，NDI)评分评估临床疗效及神经功能的改善情况，通过颈椎正侧位、动力位X线片观察颈椎整体、置换节段脊柱功能单位的曲度及活动度，以及置换节段相邻节段的活动度。结果 21 例患者获得完整随访，随访时间6～9个月，平均6.8个月。NDI评分自术前(40±8.4)分下降到末次随访的(12±7.3)分(P<0.05)，JOA评分由术前(9±3.2)分提高到末次随访的(13.6±3.0)分(P<0.05)，上肢疼痛VAS评分由术前(7.6±1.6)分下降至末次随访(1.8±0.4)分(P<0.05)。术后3个月颈椎曲度、置换功能节段曲度、颈椎活动度及置换功能节段的活动度较术前明显改善。术后3、6个月邻近节段活动度无明显改变。结论 人工颈椎间盘假体行椎间盘置换术临床效果可靠，影像学资料显示术后可改善颈椎整体及置换节段曲度和活动度，保留临近节段活动度。

人工颈椎间盘置换；颈椎病；临床疗效；影像学评估

人工椎间盘置换是近年来新兴的治疗颈椎疾患的术式[1]，它在有效减压的同时，能够通过植入人工椎间盘保留减压节段的活动度，从而较好地解决了减压与保留颈椎运动节段的矛盾，避免了邻近节段的加速退变[2]。自2012年9月至2014年3月采用人工颈椎间盘置换治疗神经根型颈椎病患者30 例，随访21 例，取得了良好的早期治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共21 例，其中男9 例，女12 例；年龄32～65 岁，平均年龄56 岁。病程2个月～5年。纳入标准：临床表现主要以颈部疼痛、上肢疼痛、受累神经根支配区域的感觉障碍、肌肉萎缩或运动障碍以及肌腱反射减弱等。所有患者术前均摄颈椎正侧位、过伸过屈位X线片、CT和MRI检查，动力位摄片均未提示有节段性不稳，CT显示均无后纵韧带骨化，MRI均显示椎间盘不同程度退变及突出，其中C3～42 例，C4～57 例，C5～67 例，C6～75 例。排除标准：明显的广泛颈椎管狭窄及颈椎不稳定；病变节段存在感染或创伤以及严重的骨质疏松症。脊髓型颈椎病行人工颈椎间盘置换病例较少，未纳入。

1.2 手术方法 患者全麻后中立位仰卧在可透X线的手术床上，使用治疗巾卷确保患者的颈椎得到好的支撑与稳定。C型臂透视确认手术切口水平，颈前横切口暴露手术间隙；C型臂透视确认拟置换间隙，切开纤维环，切除髓核组织，用中心打孔器分别在上位椎体的上1/3和下位椎体的下1/3椎体前骨皮质上打孔，平行于相邻椎体终板植入固定螺钉，撑开椎间隙，充分减压，切除后纵韧带，适当撑开恢复椎间隙高度，按常规操作处理上下终板，试模后植入椎间盘假体；C型臂透视确认假体位置，放置引流管，关闭切口。术后24～48 h后拔除引流管，颈托围领保护。2周后正常活动颈部并进行项背肌锻炼，术后1个月、3个月、6个月门诊随访，摄颈椎正侧位和动力位X线片。

1.3 疗效判定 所有患者术前及术后随访时均摄颈椎正侧位及过伸过屈位X线片，观察颈椎矢状面对线情况及颈椎活动度。颈椎矢状面对线情况通过测量中立位侧位X线以下指标评估：颈椎曲度，为C2及C7椎体下缘构成的Cobb角；功能节段的Cobb角为上位椎体上终板与下位椎体下终板之间的夹角，邻近节段角度为相邻节段上位椎体下终板与下位椎体上终板之间的夹角。颈椎活动度、置换功能节段的活动度及相邻节段活动度通过过伸、过屈位侧位X线片上观察上述各角度的改变范围。典型病例及影像学评估方法见图1～4。术后影像学评估方法：颈椎曲度(∠a)、功能节段的Cobb角(∠b)、上位节段角度(∠c)、下位节段角度(∠d)(见图3)。

1.4 临床功能评定 临床疗效评价主要是随访以下几方面，并与术前评分进行比较。a)颈椎功能障碍指数(neck disability index，NDI)[3]：通过颈部疼痛及相关症状以及其对日常生活的影响观察病情及评估治疗效果。b)疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)：根据患者主观感受评估疼痛的强度，分为0～10分，分值越高，疼痛越重。c)日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分[4]：总分17分，评估患者手术前后的神经功能。d)Odom评级标准[5]：术前症状和体征大于等于 80%的改善评判为优；术前症状和体征有大于等于70%且小于80%的改善评判为良；术前症状和体征大于等于50%且小于70%的改善评判为一般；术前症状和体征小于50%的改善评判为差。

图1 颈椎MRI示C6～7椎间盘突出

图2 术前颈椎侧位动力位X线片

图3 术后颈椎侧位动力位X线片

图4 人工颈椎间盘置换术后正位X线片

2 结 果

2.1 术后一般情况及并发症 所有患者均于术后3 d内逐渐下地活动，佩戴围领1周。21 例患者中，有12 例术后发生不同程度的咽部不适、声音嘶哑，考虑为术中过度牵拉刺激食道、气管、喉上或喉返神经所致，未行特殊治疗，均于术后1周内恢复正常。所有患者均未出现假体移位及置换节段自发性融合。

2.2 临床效果 术后临床疗效分析结果见表1。各随访时间点的NDI指数均高于术前(P<0.05)，术后3个月及6个月NDI指数差异无统计学意义(P>0.05)。VAS评分除术后3个月与术后6个月无统计学差异(P>0.05)，其他各时间点之间VAS评分均具有统计学差异(P<0.05)。各随访时间点的JOA评分差异均具有统计学意义(P<0.05)。根据Odom评级，术后6个月10 例评判为优，7 例评判为良，4 例评判为一般，0 例评判为差。

表1 术后临床疗效结果

2.3 影像学分析 影像学分析见表2。术后3个月及6个月，颈椎曲度、颈椎活动度、置换功能节段的Cobb角、置换功能节段的活动度与术前比较差异具有统计学意义(P<0.05)，即术后颈椎生理曲度得到恢复，颈椎活动度明显改善；术后3个月与6个月比较，颈椎曲度、颈椎活动度差异具有统计学意义(P<0.05)，置换功能节段的Cobb角、置换功能节段的活动度无统计学差异(P>0.05)；术前及术后各时间点上位节段活动度、下位节段活动度差异无统计学意义(P>0.05)，即术后6个月，相邻节段活动度明显改变。

表2 影像学分析结果

3 讨 论

人工颈椎间盘的临床应用始于20世纪60年代[6]，但是长期随访显示大多数椎间隙高度丢失，假体下沉，因此逐渐被淘汰。现代人工颈椎间盘始于1991年，Cummins报道了一组20 例病例的临床应用，部分人工颈椎间盘在12年之后仍然活动良好。随着人工颈椎间盘的发展，近些年来越来越多的学者接受保留运动节段的概念，以减少颈椎前路减压融合术对颈椎运动功能的影响，并减少对邻近颈椎间盘的退化[7]。Ⅰ级和Ⅱ级证据表明，人工颈椎间盘置换和颈椎前路减压融合术具有相似的临床疗效，Ⅰ级证据表明人工颈椎间盘置换具有较低的再手术率并且能够更早的恢复工作[8]。Mummaneni等[9]报道了一组包括541 例患者的多中心前瞻性临床对照研究，其中276 例患者接受人工颈椎间盘手术，265 例行颈椎前路减压融合术，结果显示两组临床疗效相似，但人工颈椎间盘手术组具有较低的邻近节段再手术率，并且较早恢复工作。

最近Malham等[10]报道了一组24 例的人工颈椎间盘置换临床研究，平均随访7.7年，均无假体移位及下沉，假体平均活动度为6.4°，仅4 例患者出现影像学可见的邻近节段退变，但均无需手术治疗，表明人工颈椎间盘可以较好的保留运动节段并防止邻近节段退变。

在本研究中，行单节段颈椎间盘置换的患者均显示了良好的临床效果。术后1周VAS评分明显下降，表明患者疼痛症状明显缓解，术后1～3个月VAS评分继续下降，术后3个月患者疼痛基本消失。术后7 d、1个月、3个月、6个月患者JOA，NDI评分持续改善，自术前9分及40分改善至术后6个月13.6分及12分，依据Odour评级获得了90.9%的满意率。本组患者术后1周VAS评分明显下降，上肢疼痛明显缓解，术后3月疼痛基本消失，术后至3个月NDI指数持续改善，术后至6个月JOA评分持续升高，疗效和前述报道相似。实际上，患者早期临床症状的改善主要取决于彻底的外科减压及脊髓、神经根的功能恢复，而非人工颈椎间盘的直接作用。椎间盘假体置换重建或保留了椎间隙高度，并且保留了置换节段一定的活动度，减少了对颈椎局部及整体活动度的影响，理论上避免了邻近节段的加速退变。本研究影像学资料显示，术后颈椎曲度、置换功能节段的Cobb角、颈椎活动度及置换功能节段的活动度均较术前明显改善，置换功能节段的Cobb角以及置换节段活动度于术后3个月即得到最大恢复。颈椎曲度及颈椎活动度于术后3个月到6个月仍然持续改善，6个月观察期内邻近节段椎间隙高度及活动度无明显改变。

总之，本组患者术后生活质量均有明显改善，显示了人工颈椎间盘置换较好的临床疗效，影像学资料显示其保留了运动节段。但本组随访时间比较短，临床疗效及置换节段及邻近节段的活动范围的维持还需要长期的临床随访资料观察。

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1008-5572(2015)02-0148-04

R681.5+5

B

2014-07-31

王伟(1981- )，男，主治医师，湖北医药学院附属人民医院脊柱外科，442000。