腰椎前路椎体间融合固定治疗腰椎滑脱症的治疗分析

朱海波，马南，蔡海康，汤杰

(上海市徐汇区中心医院骨科，上海 200031)

临床论著

腰椎前路椎体间融合固定治疗腰椎滑脱症的治疗分析

朱海波，马南*，蔡海康，汤杰

(上海市徐汇区中心医院骨科，上海 200031)

目的 介绍一种前路腰椎融合方法，探讨其手术适应证、手术注意事项及力学特性。方法 2011年1月至2014年1月共采用前路椎体间植骨融合术(anterior lumbar interbody fusion，ALIF)腰椎融合固定(KLA-PACH固定)治疗腰椎滑脱症12 例，男7 例，女5 例；年龄45～64 岁，平均50.4 岁；Ⅰ度7 例，Ⅱ度5 例；滑脱位于L4～5节段9 例，L5S1节段3 例，采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、下腰痛日本骨科协会评分(Japanese orthopaedic association，JOA)评价患者术前及术后症状改善情况，定期复查腰椎X线片观察脊柱融合情况。结果 本组均顺利完成手术，手术时间平均95 min，失血量平均300 mL，1 例术中髂血管破裂经修补后完成手术。所有病例均获得6～32个月，平均16个月随访。VAS评分由术前平均6.8分降至末次随访时平均0.8分，差异有统计学意义(P<0.05)；JOA评分由术前平均9.8分升至末次随访时平均21.8分，差异有统计学意义(P<0.05)；参照Suk和McAfee的融合标准，12 例植骨全部融合，融合率100%，平均植骨融合时间9个月。结论 利用前路ALIF术式治疗腰椎滑脱症，融合效果确定，脊柱后柱结构保留完整，神经无干扰，有效的恢复椎体间高度，维持腰椎生理曲度，术后疗效满意。但其手术路径并非为大多数骨科医师所熟悉，且髂血管的遮挡和潜在的损伤风险使得这一术式未被广泛接受。

腰椎滑脱症；前路融合；内固定

腰椎滑脱症主要包括由于退变引起的假性滑脱和腰椎峡部断裂引起的真性滑脱[1-2]，治疗的目的主要在于椎体的复位和融合固定，改善患者症状，以往的手术治疗主要以后路椎体间植骨融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)为主[3-5]，近年来随着腰椎前路手术技术的发展，前路椎体间植骨融合术(anterior lumbar interbody fusion，ALIF)由于其植骨面积大和不破坏脊柱后柱结构的优点，已被广大脊柱外科医生所接受。本院2011年1月至2014年1月共采用前路ALIF手术治疗腰椎滑脱症12 例，效果良好，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共12 例，男7 例，女5 例；年龄45～64 岁，平均50.4 岁；发病时间3～8年，平均5.2年。12 例临床上均表现为下腰部钝痛、坠胀感，行走及活动后有明显疲劳感，3 例主诉有时有间歇性跛行，7 例腰椎活动僵硬，腰部后伸受限。所有患者均接受过非手术治疗，包括卧床休息、理疗、中医针灸和推拿、封闭治疗及药物治疗等，经治疗症状有所缓解，但仍对工作及日常生活有影响。所有患者均未主诉有明确的持续性下肢放射性疼痛及麻木，否认二便障碍。体格检查提示腰背部肌肉僵硬，有钝性叩击痛；10 例表现有明显的腰椎伸屈及旋转活动受限。尤以腰椎后伸受限为甚；4 例在腰椎过度伸屈时可诱发下肢痛；本组患者无下肢神经损害体征。影像学X线片显示腰椎滑脱12 例，Ⅰ度7 例，Ⅱ度5 例，滑脱位于L4～5节段9 例，L5S1节段3 例。双侧椎弓根崩裂4 例，单侧椎弓根崩裂4 例，腰椎不稳4 例，动力位X线片显示腰椎有水平位移及角度位移，6 例显示椎间隙狭窄，受累椎间隙上下终板骨密度增高。

1.2 手术方法 手术前3 d行常规肠道准备。所有患者均行全麻及气管内插管。手术采用仰斜卧位，左侧垫高。手术选用左下腹倒“八”字切口，经腹膜外入路到达椎体侧前缘。L5S1椎间盘平面位于髂血管分叉下方，L4～5平面髂血管会有所遮挡，应小心钝性剥离并推开保护。暴露目标椎间隙，切开椎间盘，清理髓核组织及终板软骨，将椎体上下面修成骨糙面，在同一切口内取髂骨并修成颗粒状，嵌入融合器内并植入(KLA融合器)，选择两组合适的椎体钢板(PACH腰骶椎前路钢板)紧密贴合椎体表面，拧入椎体螺钉，透视确定位置良好，腹膜后间隙留置负压引流，逐层缝合肌肉和皮肤。

1.3 术后处置 常规给予预防感染、对症治疗；术后24 h内拔除引流管，术后卧床3周，支具保护下地活动。

1.4 疗效评估 术前、术后疼痛评估采用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分(10分法)[6]；术前、术后采用下腰痛日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分(29分法)[7]评价。术前1 d、术后4周和末次随访的VAS评分、下腰痛JOA评分采用SPSS 软件进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义，同时参照Suk等[8]和McAfee等[9]的融合标准：a)椎间融合器与椎体之间无明显透亮线；b)椎间融合器与椎体之间可见骨小梁通过；c)过伸过屈动力位X线片示节段间相对活动<3 mm，符合上述标准视为临床融合。

2 结 果

均顺利完成手术，手术时间80～180 min，手术时间平均95 min；失血量200～800 mL，平均300 mL。1 例髂血管破裂病例修补术后出现一侧下肢肿胀，经对症治疗后缓解。所有病例均获得6～32个月随访，平均16个月。VAS评分由术前平均6.8分(6～10分)，降至末次随访时平均0.8分(0.2～1.3分)，差异有统计学意义(P<0.05)；JOA评分由术前平均9.8分(6.8～11.6分)，升至末次随访时平均21.8分(20.1～23.8分)，差异有统计学意义(P<0.05)。参照Suk和McAfee的融合标准，12 例植骨全部融合，融合率100%，平均植骨融合时间9个月(8～12个月)。典型病例影像学资料见图1～3。

图1 ALIF术前X线片显示L4椎弓根崩裂，L4～5椎间隙出现角度反屈

图2 ALIF术后正侧位X线片显示椎间隙高度恢复，角度反屈已纠正

图3 术后6个月正侧位X线片显示椎间隙位置良好，已有骨化影像形成

3 讨 论

3.1 腰椎滑脱症的手术治疗 腰椎滑脱与腰椎滑脱症并不完全是同一概念，前者是解剖学上的腰椎椎间滑移，后者则是在前者病理基础上合并有临床症状和/或体征者的临床诊断概念。腰椎滑脱症的手术治疗主要包括腰椎后路PLIF手术、单侧经椎间孔腰椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)和前路ALIF手术。后路PLIF手术经椎板-关节突-神经根入路，可使神经根得以充分减压，减压、复位、固定及融合一次完成；TLIF手术可以保留椎板和棘突，仅需要切除关节突关节就可进入病变椎间隙，相对PLIF手术创伤较小。对伴有神经损害症状的腰椎滑脱症病例，PLIF是首选的术式，但PLIF、TLIF相对ALIF也存在一定的局限性：a)其手术时间相对长一些；b)对无神经症状的病例，其神经根也必须经历不必要的减压过程，增加了损伤及黏连的机会；c)椎间融合的接触面相比前路手术要小，理论上讲其融合率及融合强度要低于ALIF手术。相比于PLIF、TLIF，前路ALIF手术具有以下优势[10-11]：a)以软组织暴露为主，骨性破坏几乎没有；b)与现有的腰椎后路融合器相比，前路椎间融合器接触面较大，融合率及融合后椎间稳定性均有较大提高；c)由于骨性破坏小，在辅助椎体钢板固定后，即刻稳定性又得到加强，患者可早期活动；d)前路手术不牵涉到椎管内，故对神经无干扰，无术后神经根黏连之虞；e)对Ⅱ度及Ⅱ度以内的椎体间滑脱可以获得较满意的复位，同时可以有效恢复椎体间高度，维持腰椎生理曲度。前路ALIF手术的局限性在于缺乏器械的提拉复位作用，术中腰椎滑脱只能通过椎间撑开产生一定的复位效果，不适用于Ⅱ度以上的滑脱，同时不适用于存在明显骨性椎管狭窄需行后路椎板减压和神经根松解的病例。作者掌握前路ALIF手术指证：a)有明显的临床腰背疼痛、沉重、下坠感及腰背活动受限，但不伴有下肢神经损害的临床症状及体征，正规非手术治疗无效者；b)影像学显示有Ⅰ度～Ⅱ度腰椎滑脱且无明显椎管狭窄或椎间盘脱垂者；c)腰椎不稳，影像学提示有椎体间存在水平位移(≥3 mm)和/或角度位移(≥15°)，或水平、角度位移未达到上述指标，但合并存在椎间隙明显狭窄、唇样骨赘增生、椎体终板密度明显增高等表现；d)正规非手术治疗效果不佳，患者不能接受目前的生活质量而要求手术；e)以往无腰椎及下腹部手术史，无其他手术禁忌证。对腹部过于肥胖者不建议施行ALIF手术。

3.2 手术注意事项 ALIF手术相对PLIF手术来讲临床应用要少一些，其原因主要是：有相当部分病例伴有神经症状而需要减压，故只能选择后路手术；腰椎前路融合及固定材料是近几年才引进的内植入物系统，应用尚不广泛，早期仅有后路融合系统，临床医生尤其是基层医院的医生对前路固定融合及固定系统尚不太熟悉；部分骨科医生对腰椎前入路的暴露及椎体前缘的髂血管处理还缺乏经验，在一些医院开展前路手术还需普外科医生的协助，某种程度上也限制了这一术式的推广；患者的经济承受能力也是影响因素之一。作者总结本组手术病例，在手术过程中应注意：a)对髂血管(尤其是静脉)应小心钝性推移，对限制主干移动的细小分支只能在远离主干处用双极电凝处理，结扎很困难。即使如此，髂血管的移动范围也很有限，因此作者主张在L4～5平面及以上尽量将血管推向一侧，在L5S1平面则在髂血管分叉下向上推移以暴露目标椎间隙。一旦髂静脉破裂，应以纱布垫包裹的钝性器械或手指压住血管远心端，吸净术野内的血液后仔细寻找到破裂口，以无创血管吻合线纵向缝合裂口。切忌盲目用电凝灼烧，也避免横向缝合裂口导致血管狭窄性改变；b)在击入试模或Cage时要特别注意髂血管的显露和保护，切忌将血管壁带入椎间隙内造成血管破裂大出血，术中任何一个操作都必须确保血管的安全；c)置入椎间融合器时先将试模击入椎间隙内，这一操作可达到以下目的：测试所需植入的融合器的大小；撑开及恢复椎间隙高度；纠正椎体间的滑脱；d)椎体钢板位置尽量处于椎体前中央，但有时遇到血管阻挡时，可酌情偏向椎体一侧，切勿苛求钢板位置居中而伤及血管。

利用前路椎体间融合固定治疗腰椎滑脱症，对比常规的后路手术有其自身的优势。目前对于腰椎滑脱症我们的手术方式主要以后路为主，前路手术只占同期总手术患者的1/4左右，目前我们仍然继续开展前后路手术，通过手术例数的增加和随访时间的延长，我们希望得到更多关于前后路术式疗效的具体统计学数据比较，为临床治疗腰椎滑脱症提供帮助。

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Treatment of Lumbar Spondylolisthesis with Anterior Lumbar Vertebral Fusion

Zhu Haibo，Ma Nan，Cai Haikang，etal

(Department of Orthopaedics，the Xuhui Central Hospital of Shanghai，Shanghai 200031，China)

Objective To introduce an anterior lumbar interbody fusion surgery，including indication、cautions and mechanical characteristics of this operation.Methods From January 2011 to January 2014，12 cases of lumbar spondylolisthesis underwent anterior lumbar fusion fixation (KLA-PACH fixed).There were 7 male cases，5 female cases with an average age of 50.4 years old (range 45 to 64).There were Ⅰ°in 7 cases，Ⅱ°in 5 cases，9 cases of spondylolisthesis in L4～5segment，3 cases in L5S1segment.VAS score and JOA score of low back pain were used to evaluate preoperative and postoperative symptom.The lumbar spinal fusion was observed by X-ray.Results All operations were successful，the average operation time was 95 min，blood loss was 300 mL.1 case of iliac vein rupture was repaired.All cases were followed for 6～32 months，average 16 months.VAS score decreased from 6.8 preoperatively to 0.8 at the final follow-up.JOA score increased from 9.8 preoperatively to 21.8 at final follow-up.The difference was statistically significant (P<0.05).According to Suk and McAfee fusion criterion，fusion rate was 100%，the average fusion time was 9 months.Conclusion Effect of ALIF for lumbar spondylolisthesis are satisfying.This operation integrates spinal posterior column without nerve interference，effective restore of vertebral body height，maintain physiological curvature of the spine.However the most orthopedics physicians are not familiar with this procedure.Occlusion and the potential risk of injury of iliac blood vessel make this technique no widely be accepted.

lumbar spondylolisthesis；anterior fusion；internal fixation

1008-5572(2015)02-0097-04

R681.5+7

B

2014-11-07

朱海波(1962- )，男，主任医师，上海市徐汇区中心医院骨科，200031。

*本文通讯作者：马南